蔡 婉，杭 宇，戎靖楓，周 華

血壓變異性的臨床意義及中西醫(yī)結(jié)合治療概況

蔡 婉，杭 宇，戎靖楓，周 華

高血壓是冠心病、腦卒中等心腦血管疾病最常見的危險(xiǎn)因素，這已經(jīng)得到共識。近年來，長期的診間發(fā)現(xiàn)血壓的波動(dòng)性與心腦血管發(fā)生事件以及死亡率有關(guān)，并且其預(yù)測作用高于平均血壓，由于我國是高血壓、卒中大國，并且其致殘致死率較高，因此對血壓變異性(BPV)的研究具有重大意義。而在治療方面，結(jié)合我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，近年來顯示出中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。

高血壓；腦卒中；血壓變異性；機(jī)制；治療

1 血壓變異性(BPV)是心腦血管等事件的強(qiáng)預(yù)測因子

1.1 BPV是心血管事件的強(qiáng)預(yù)測因子 相比較與平均單純收縮壓，BPV是心血管事件發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測因子[1]。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代到來[2]，一項(xiàng)基于VA(the U.S Veterans Affairs)數(shù)據(jù)顯示，隨著收縮壓變異性的增大，隨診病人的總死亡率，心腦血管疾病、腎臟疾病的發(fā)生率都隨之增高。同時(shí)，多項(xiàng)研究顯示，不同階段的血壓變異性對不同疾病有不同的預(yù)測強(qiáng)度。在一項(xiàng)十年的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果中顯示[3]：高血壓病人的BPV較正常血壓者高，同時(shí)，血壓變異性增高的病人會有更高的心血管事件發(fā)生率。在ASCOT-BpLA研究的回顧性分析中[4]，無論收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)或獨(dú)立于血壓水平的變異系數(shù)等長時(shí)血壓變異指標(biāo)，均與冠心病事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間顯著關(guān)聯(lián)。多項(xiàng)研究表明，BPV與冠狀動(dòng)脈病變的程度范圍呈正相關(guān)，其中24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差的相關(guān)性最強(qiáng)，相比夜間的BPV，白晝的血壓變異與冠狀動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性最強(qiáng)。

1.2 對于腦血管事件的發(fā)生 BPV同樣具有預(yù)測作用 ASCOT-BpVA[5]研究顯示：平均血壓控制良好，但SBPV很高的病人發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)是SBPV較低的5倍，說明收縮壓的變異性是獨(dú)立于血壓之外，為中風(fēng)的強(qiáng)預(yù)測因子。Pringled等[6]研究顯示，增高的夜間SBPV是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對1 526例老年男性的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)分析顯示[7]，BPV與腔隙性腦梗死關(guān)系密切，收縮壓變異每增高1 mmHg，腔隙性腦梗死增高20%。而BPV對于缺血性腦血管事件和出血性腦血管事件具有不同的影響。一項(xiàng)來自中國社區(qū)的57 927例病人的3年列隊(duì)研究顯示[8]，較高的舒張壓血壓變異性與中風(fēng)發(fā)生率有關(guān)，尤其是出血性的腦血管事件。

2 BPV升高的可能影響因素

血壓變異性表現(xiàn)的是血壓波動(dòng)情況，在正常生理情況下，人體24 h血壓呈現(xiàn)“雙峰一谷”形式，而血壓變異性增高即血壓的波動(dòng)范圍增大，但現(xiàn)臨床上對于血壓變異性的測量方法不一，一般常用的有24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，長期診間隨訪血壓以及家庭自測血壓。目前來說，血壓波動(dòng)的機(jī)制尚未明確，可能的機(jī)制有交感神經(jīng)活性的增加，壓力反射敏感性的減低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的異常，一氧化氮(NO)水平的下降，炎癥因子的異常激活，血脂代謝的異常，近年來，有研究認(rèn)為血清25-羥基維生素D的缺乏可引起原發(fā)性高血壓病人血壓變異性的增加[9]。血同型半胱氨酸的增高亦可導(dǎo)致原發(fā)性高血壓病人的BPV增加[10]。而不合理的生活習(xí)慣，重大創(chuàng)傷，情緒因素，以及用藥不合理等因素都會導(dǎo)致BPV增加，一項(xiàng)對肥胖人群的研究顯示：腹型肥胖對高血壓病人BPV有顯著影響，且在男性病人中表現(xiàn)更加明顯[11]。

3 血壓變異性升高的損傷機(jī)制

BPV促使靶器官損害的機(jī)制是多因素的相互作用，認(rèn)為最大病因是BPV的增加可造成血管內(nèi)壁剪切力的波動(dòng)，但近年來炎癥反應(yīng)得到逐漸認(rèn)識。徐燕等[12]根據(jù)高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)四分位數(shù)分為4組，比較24 h、日間和夜間時(shí)段的血壓均值及標(biāo)準(zhǔn)差，采用多元線性逐步回歸分析顯示，夜間SBP-SD與hs-CRP獨(dú)立相關(guān)。Tatasciore等[13]和Kim等[14]研究顯示：獨(dú)立于平均血壓之外，24 hBPV與hs-CRP等炎性因子水平升高明顯相關(guān)。其次RAAS的激活，心肌細(xì)胞凋亡的增多等都是作用機(jī)制。并且上述機(jī)制并非相互平行而是串聯(lián)與并聯(lián)的混合[15]。而血壓變異性增大對靶器官的損害大多是通過上述機(jī)制作用于血管內(nèi)皮，促使動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化發(fā)生。

4 治 療

血壓變異性的增高會增加不良事件的發(fā)生。這與近年各種高血壓指南及防治策略中都提及“平穩(wěn)降壓”相符合。

4.1 西醫(yī)藥物治療 為降低BPV，因此要求降壓藥物在時(shí)間藥理學(xué)具有24 h持續(xù)穩(wěn)定降壓效力。有研究表明長效的藥物氨氯地平片能降低血壓的變異性[16]，特別是夜間的血壓變異性。坎地沙坦酯片[17]具有較好的谷峰比值，在降低老年人清晨高血壓及清晨血壓升高方面優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，在改善血壓變異性方面具有優(yōu)越性。除此之外，在高血壓在治療中應(yīng)引入時(shí)間治療學(xué)的概念，即根據(jù)血壓的晝夜節(jié)律以及疾病發(fā)作的特點(diǎn)，選擇合理的藥物及用藥時(shí)間，進(jìn)行個(gè)體化的降壓治療，有研究表明，夜間服用硝苯地平控釋片更能有效降低血壓水平及清晨血壓上升速度[18]。再者，從血壓變異性增大的可能因素入手，可以選擇聯(lián)合用藥，氨氯地平片聯(lián)合阿托伐他汀在縮短老年高血壓病人變異性方面優(yōu)于氨氯地平片[19]。由此可以看出，調(diào)節(jié)血脂水平，補(bǔ)充血清25-羥基維生素，降低血同型半胱氨酸，合理的用藥等都有益于血壓的平穩(wěn)性。并且有研究發(fā)現(xiàn)合理的體育鍛煉在降低血壓變異性上是有益的[20]。

4.2 中藥治療 在觀察天麻鉤藤飲對肝陽上亢型高血壓病病人血壓變異性的影響研究，天麻鉤藤飲能有效降低血壓變異性[21]。在觀察四逆湯加減治療陽虛型高血壓病的臨床療效中[22]，結(jié)果顯示治療組(鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑基礎(chǔ)上加用四逆湯)治療后，24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、24 h夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差水平明顯低于對照組(鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)。證明四逆湯加減治療陽虛型高血壓病療效顯著，可有效改善血壓變異性。在觀察半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合西藥治療痰濁中阻型高血壓血壓變異性療效的研究中[23]，半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合西藥治療較單用西藥治療效果更佳顯著。而江其影[24]用鄧鐵濤浴足方聯(lián)合西藥基礎(chǔ)降壓治療原發(fā)性高血壓，結(jié)果顯示治療組 24 h以及夜間的收縮壓、24 h舒張壓、24 h收縮壓變異性和舒張壓變異性、日夜間舒張壓、夜間收縮壓和舒張壓變異性與對照組治療后相比，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孟瓊等[25]、方曉江等[26]研究證明，中藥聯(lián)合西藥的治療效果相比較于單用西藥治療具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.3 針推耳穴治療 周亮等[27]在觀察針刺雙側(cè)曲池穴對高血壓病病人血壓變異性的影響中發(fā)現(xiàn)，電針雙側(cè)曲池穴能改善高血壓病病人收縮壓變異性。劉希良等[28]采用“益腎活血通脈”手法對 30 例高血壓病治療，發(fā)現(xiàn)治療后平均收縮壓、舒張壓、收縮壓和舒張壓變異性以及血壓的晝夜節(jié)律均有顯著性改善。在耳穴治療方面，張慧等[29]、馬麗等[30]研究結(jié)果顯示，耳穴聯(lián)合西藥治療相對于單用西藥治療，效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而黃永蘭等[31]研究在運(yùn)用耳穴的多靶點(diǎn)治療特點(diǎn)上，發(fā)現(xiàn)單穴和群穴均可改善高血壓病病人24 h收縮壓和舒張壓、白天收縮壓和舒張壓的變異性，且群穴效果略優(yōu)于單穴。

5 結(jié) 語

血壓變異性與高血壓病人的靶器官損害密切相關(guān)，并通過多種途徑加劇心腦血管疾病進(jìn)展，因此降低血壓變異性比單純降低血壓水平使病人獲益更多。而目前中國對高血壓病的診治，多側(cè)重于治療后血壓絕對值變化的評估，對 BPV 的危害認(rèn)識不夠。西藥在降低血壓水平方面療效肯定，但對血壓變異改善有限，中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、低毒和緩治特點(diǎn)，在減少血壓變異，達(dá)到平穩(wěn)降壓已經(jīng)顯現(xiàn)出優(yōu)勢，中西醫(yī)治療在臨床運(yùn)用中顯示出顯著療效，中西醫(yī)結(jié)合降低血壓變異性，對防止心腦血管病及其并發(fā)癥具有重要意義。

[1] Stevens SL，Wood S，Koshiaris C，et al.Blood pressure variability and cardiovascular disease：systematic review and meta-analysis[J].BMJ，2016， 9：354.

[2] Krakoff LR，Phillips RA.Blood pressure varibility insights from “Big Data”[J].Am Coll Cradiol，2016，68(13)：1387-1388.

[3] Ching SM，Chia YC，Lim HM.OS 04-05 long term visit-to-visit variability of systolic blood pressure and cardiovascular disease events in a primary care setting：a 10-year retrospective cohort study[J].Hypertens，2016，34(Suppl 1)：56.

[4] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure and episodic hypertension[J].Lancet，2010，375(9718)：895-905.

[5] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within individual variability in blood pressure and risk of stroke[J].Lancet Neurol，2010，9(5)：469-480.

[6] Pringle E，Phillips C.Systolic blood pressure variability as a risk factor for stroke and cardiovascular mortality in the elderly hypertensive population[J].Hepertens，2003，21(12)：2251-2257.

[7] Duan JL，Hao CN，Lu W，et al.A new method for assessing variability of 24h blood pressure and its first application in 1526 elderly men[J].Clin Exp Pharmacol Physiol，2009，36(11)：1093-1098.

[8] Dai H，Lu Y，Wu S，et al.OS 37-06 visit-to-visit variability of blood pressure and risk of stroke：results of the kailuan cohort study[J].Hypertens，2016，34： Suppl1：e406.

[9] 王歡，劉海明，胡廣梅，等 .原發(fā)性高血壓病患者血清 25 - 羥基維生素 D 水平與血壓變異性的相關(guān)性研究 [J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(4)： 399 -403.

[10] 赫連曼，王浩，趙海鷹，等.原發(fā)性高血壓患者血同型半胱氨酸與24小時(shí)血壓變異性的關(guān)系[J].臨床薈萃，2015，30(2)：185-187.

[11] 曾琳琳，劉振良，李萃萃，等.肥胖對高血壓患者血壓變異性的影響[J].中國動(dòng)脈硬化雜志，2015，23(6)：617-620.

[12] 徐燕，王夢琳，高旭光 .原發(fā)性高血壓患者血壓水平及血壓變異性與超敏 C 反應(yīng)蛋白的關(guān)系研究 [J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4)：1210 -1212；1215．

[13] Tatasciore A，Zimarino M，Renda G，et al． Awake blood pressure variability，inflammatory markers and target organ damage in newly diagnosed hypertension [J]． Hypertens Res，2008，31 (12)： 2137-2146．

[14] Kim KI，Lee JH，Chang HJ，et al． Association between blood pressure variability and inflammatory marker in hypertensive patients [J]．Circ J，2008，72 (2)： 293 -298．

[15] Su DF．Treatment of hypertension based on measurement of blood pressure variability：lessons from animal studies [J].Curr Opin Cardiol，2006，21 (5)： 486 -491．

[16] 閔敏，裴曉陽，張新霞，等.纈沙坦及苯磺酸氨氯地平對高血壓患者血壓變異性的影響[J].海南醫(yī)學(xué)， 2012，23(13)：9-11.

[17] 羅梅，李霞，羅荔，等.坎地沙坦西酯片對老年原發(fā)性高血壓患者谷峰比值及血壓變異性的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(1)：65-67.

[18] 許耀，郝云霞，崔愛東，等.硝苯地平控釋片不同時(shí)間給藥對高血壓患者血壓變異性的影響[J].中華高血壓雜志，2015，23(6)：543-548.

[19] 楊正武，龔天壽，周黎，等.氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀對老年高血壓患者血壓變異性影響的研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43(6)：28-31.

[20] 姚濤，趙性泉，王張鋒，等.頸動(dòng)脈竇部斑塊與長時(shí)血壓變異性的相關(guān)性[J].中華高血壓雜志，2013，21(1)：53-60.

[21] 陳重捷.天麻鉤藤飲對肝陽上亢型高血壓患者血壓變異性的影響[J]．新中醫(yī)，2014，46(3)：52-54．

[22] 吳瓊，劉永明，高俊杰，等.四逆湯加減聯(lián)合西藥對陽虛型高血壓病患者血壓變異性的影響[J].中醫(yī)雜志，2015，56(17)：1483-1486.

[23] 李國林，姜雪，牛新萍．半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合西藥治療痰濁中阻型高血壓血壓變異性隨機(jī)平行對照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27(5)：131-133．

[24] 江其影．鄧鐵濤浴足方對眩暈病( 原發(fā)性高血壓) 的治療作用及機(jī)制研究[D]．廣州： 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012．

[25] 孟瓊，黃昊，林錦培，等.珍菊降壓片聯(lián)合纈沙坦治療原發(fā)性高血壓( 肝陽上亢證) 患者的療效觀察[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2014，24(3) ： 346-348．

[26] 方曉江，錢寶慶． 羚羊角膠囊對老年單純收縮期高血壓患者血壓變異性、脈壓及左心室質(zhì)量的影響[J]． 中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(6)： 936-938.

[27] 周亮，韓科.電針雙側(cè)曲池穴對高血壓患者血壓變異性的影響[J].上海針灸雜志，2015，34(11)：1059-1061.

[28] 劉希良，姚洪杰，李春玲，等．“益腎活血通脈”手法對高血壓病血壓變異性的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，9(11) ： 1058-1059．

[29] 張慧，楊思奇．耳穴貼壓降壓溝、三焦、肝區(qū)對血壓變異的影響[J].陜西中醫(yī)，2011，10(32)：1388-1389．

[30] 馬麗，尚玉紅，何佳． 耳穴貼壓輔助療法對老年高血壓病患者血壓變異性的影響[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，11(43)：56-57．

[31] 黃永蘭．耳穴貼壓單穴與相關(guān)群穴對原發(fā)性高血壓病患者血壓變異性的干預(yù)研究[D]．濟(jì)南： 山東中醫(yī)藥大學(xué)，2010．

2016-12-14)

(本文編輯 王雅潔)

R541 R2-031

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.094

1672-1349(2017)21-2710-03

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No．81373625)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海 200120)

周華，E-mail：574872418@qq．com

信息：蔡婉，杭宇，戎靖楓，等.血壓變異性的臨床意義及中西醫(yī)結(jié)合治療概況[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(21)：2710-2712.