侯延君 張正旭 姜長(zhǎng)濱 宋傳建

關(guān)鍵詞：甲狀腺囊性病變；乙醇；硬化治療；超聲引導(dǎo)

甲狀腺囊性病變是較常見疾病之一，多由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤膠質(zhì)變性和（或）出血、壞死所致，少數(shù)為單純性囊腫。傳統(tǒng)采用手術(shù)切除治療的方法，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、痛苦大、術(shù)后并發(fā)癥多，并且影響頸部美觀。本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腔內(nèi)注射無水酒精硬化治療甲狀腺良性囊性病變，旨在探討其療效安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2014年3月至2016年7月收治的甲狀腺良性囊性病變106例，男 32例，女 74例，年齡19-71歲，中位年齡49歲。病變范圍最大13.3cm×7.1cm×4.2cm，最小1.9cm×1.5cm×1.0cm。其中單純性囊性病變36例，超聲顯示：病變張力較高呈球形，囊壁厚度均勻且完整光滑，囊腔內(nèi)無分隔及實(shí)性成分。復(fù)雜性囊性病變70例，超聲顯示：病變形態(tài)規(guī)則，囊壁較厚且厚薄不均，囊腔內(nèi)存在分隔及實(shí)性成分。所有病例均據(jù)影像學(xué)、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)后隨訪綜合判斷為良性病變。

1.2 方法 使用彩色超聲診斷儀。穿刺針為16G套管針。術(shù)前行凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、甲狀腺功能等檢查，常規(guī)測(cè)量囊性病變的體積，了解囊內(nèi)分隔情況，確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向。術(shù)前半小時(shí)靜滴止血藥物及預(yù)防性消炎藥物。術(shù)中患者取仰臥位，于其頸后墊軟枕，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下用套管針穿刺囊性病變，當(dāng)針尖達(dá)到囊腔中部時(shí)，退出金屬內(nèi)針，連接延續(xù)管抽吸囊液，記錄抽吸囊液總量及性狀，并對(duì)囊液行常規(guī)脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)囊內(nèi)實(shí)性部分行針吸細(xì)胞學(xué)檢查。如囊內(nèi)存在少許分隔，可在超聲監(jiān)測(cè)下將分隔刺破，再進(jìn)行抽吸，如囊內(nèi)分隔不適合刺破時(shí)，可由深及淺逐個(gè)囊腔進(jìn)行治療。待囊液大部分抽吸完畢時(shí)，用糜蛋白酶生理鹽水溶液（每250ml生理鹽水加入15-20mg糜蛋白酶）反復(fù)沖洗囊腔，直至沖洗液基本清亮為止。然后再注入與沖洗液等量的無水酒精，留置5min后抽出，如此反復(fù)2-3次后抽盡乙醇。對(duì)于囊腔內(nèi)實(shí)性部分可在囊腔內(nèi)留置1-2ml無水乙醇。硬化治療完畢后，局部壓迫20min，留觀2h，無其他不適即可出院。

1.3 療效判定及隨訪 術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲，計(jì)算囊腔體積，囊腔體積V=π×長(zhǎng)×寬×高/6。療效標(biāo)準(zhǔn)：⑴治愈，囊腔完全消失；⑵好轉(zhuǎn)，囊腔體積縮小1/2及以上；⑶無效，囊腔體積縮小1/2以下。治愈與好轉(zhuǎn)之和為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺治療情況 106例均抽出囊液0.5-53ml，中位數(shù)9.6ml。106例中有4例病變因囊液過于黏稠，經(jīng)反復(fù)稀釋沖洗，大部分囊液仍無法抽出，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療；5例術(shù)中囊腔內(nèi)出血，其中3例僅表現(xiàn)為沖洗液呈淡紅色，囊腔內(nèi)未形成明顯凝血塊，未影響乙醇硬化治療，2例囊腔內(nèi)形成較大范圍血凝塊（約占囊腔體積的2/3以上），未完成乙醇硬化治療；3例因吞咽動(dòng)作導(dǎo)致穿刺針脫出囊腔，在超聲引導(dǎo)下再次穿刺囊腔完成硬化治療。

2.2 術(shù)后療效 106例術(shù)后第3、6、12個(gè)月的治愈率、有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單純性囊性病變術(shù)后第3、6、12個(gè)月的治愈率均高于復(fù)雜性囊性病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 并發(fā)癥 治療后67例局部出現(xiàn)不同程度的一過性燒灼感和脹痛，個(gè)別放射至耳后和頜下區(qū)，多在1d內(nèi)自行緩解；15例出現(xiàn)頭暈、心悸、面部潮紅等醉酒癥狀，多在90min內(nèi)自行緩解；3例發(fā)熱（<38.0oC），2d內(nèi)自行消退；5例術(shù)中囊腔內(nèi)少量出血，經(jīng)壓迫后止血。無聲音嘶啞、飲水嗆咳、感染、窒息及大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者術(shù)后3個(gè)月甲功各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

甲狀腺良性囊性病變多由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤膠質(zhì)變性和（或）出血壞死所致。囊內(nèi)容物多數(shù)為棕色或棕紅色黏稠不一的液體，囊壁由厚薄不一的纖維組織構(gòu)成，部分囊壁可有新生的小結(jié)節(jié)。無水乙醇注入后可使囊壁細(xì)胞脫水變性，致無菌性炎性反應(yīng)，囊腔塌陷、粘連、纖維化，囊壁上的小結(jié)節(jié)也可同時(shí)被硬化。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺囊性病變硬化治療術(shù)后3個(gè)月治愈率38.84%，有效率89.42%。治療期間生命體征平穩(wěn)，術(shù)后無聲音嘶啞、飲水嗆咳、局部感染、窒息及大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯示該方法安全。對(duì)于術(shù)后一過性局部燒灼感，囊腔內(nèi)出血和醉酒癥狀，經(jīng)適當(dāng)處理均無不良后果。由于穿治療過程在超聲引導(dǎo)監(jiān)視下完成，基本可以避免誤損傷。與手術(shù)比較穿刺操作簡(jiǎn)單，局麻，術(shù)前無須特殊準(zhǔn)備，術(shù)中創(chuàng)傷輕微，術(shù)后無需特殊護(hù)理，頸部無瘢痕，達(dá)到了微創(chuàng)目的。尤其實(shí)用于年齡較大、狀態(tài)差不能耐受手術(shù)的患者，及美容需要的患者。

硬化治療注意事項(xiàng)：⑴治療前應(yīng)排除惡性病變。常規(guī)超聲檢查和聲學(xué)造影在囊性病變良惡性鑒別診斷中的作用有限，目前主要通過穿刺活檢進(jìn)行鑒別診斷。但對(duì)于囊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性腫瘤細(xì)胞，同時(shí)細(xì)胞學(xué)活檢因取材不足導(dǎo)致無明確病理診斷者，硬化治療術(shù)后需定期檢測(cè)病灶及頸部淋巴結(jié)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性病灶，手術(shù)治療。⑵治療過程中盡量減少空氣進(jìn)入囊腔，空氣進(jìn)入囊腔后以氣泡形式附著于囊壁上，致無水乙醇與囊壁接觸不良，并影響超聲視野清晰度。通常采用加快推注速度，使無水乙醇在囊腔內(nèi)翻滾，帶動(dòng)氣泡改變位置，提高硬化效果。⑶在沖洗囊腔過程中，可不必將囊腔內(nèi)液體每次均抽盡，保留少量液體，這樣雖然增加了沖洗和硬化治療次數(shù)，但便于超聲清晰地顯示穿刺針尖的具體位置，有效地預(yù)防穿刺針脫出或穿透囊壁，提高安全度。⑷在穿刺針的選擇上認(rèn)為套管針。治療中病灶因患者的吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，套管針的導(dǎo)管柔軟，端口平滑圓鈍。⑸通過隨訪發(fā)現(xiàn)，如對(duì)治療效果不滿意，可在3個(gè)月后進(jìn)行二次穿刺硬化治療或改用手術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)雜性囊性病變的治愈率顯著低于單純性病變（P<0.05），證明經(jīng)皮穿刺硬化治療的效果與囊腫類型有關(guān)。復(fù)雜性囊性病變的囊液黏稠者居多，并且囊腔內(nèi)存在分隔及實(shí)性成分，這是導(dǎo)致囊壁硬化不完全和病灶縮小緩慢的主要原因。對(duì)于囊液較粘稠者采用糜蛋白酶生理鹽水溶液沖洗囊腔，并改用較粗針進(jìn)行抽吸，可提高沖洗效果。囊腔內(nèi)的主要分隔可以用穿刺針打通，使之成為單腔，此操作需要在超聲引導(dǎo)下以針尖為圓心適當(dāng)旋轉(zhuǎn)攪動(dòng)，切忌粗暴操作劃傷囊壁引起出血，復(fù)雜性囊性病變囊腔內(nèi)大多數(shù)存在實(shí)性部分，盡管在實(shí)性部分內(nèi)注射無水乙醇或在囊腔內(nèi)留置無水乙醇進(jìn)行局部硬化治療，使其發(fā)生凝固壞死，但術(shù)后近期隨訪發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分體積縮小不明顯，這可能與壞死及纖維化成分的吸收緩慢有關(guān)，對(duì)其體積縮小程度的評(píng)價(jià)尚需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。