陳勛宇

摘要：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的整合是我國醫(yī)療保障體制發(fā)展迫在眉睫的工作，二元化戶籍制度、衛(wèi)生部和人社部各自歸口管理、地區(qū)經濟發(fā)展的不平衡等因素給二者的整合帶來一定困難，順利推進整合工作需要區(qū)分農村務農農民、失地農民、城鎮(zhèn)低收入群體的不同情況分別采取不同的整合措施。

關鍵詞：居民醫(yī)保；新農合；整合

我國的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）、新型農村合作醫(yī)療（簡稱新農合）推行近二十年以來取得了巨大成就，截止到2015年，我國有2.71億城鎮(zhèn)居民、8.02億農村居民分別參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，基本實現了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全覆蓋，為保障城鄉(xiāng)居民的生命健康發(fā)揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現行醫(yī)療保障模式仍然是城鄉(xiāng)分開的管理體制模式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合在保險人繳費水平、財政補助標準和保障待遇水平等方面都存在著較大的差別。在我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的背景下，醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)整合勢在必行。為保障現在正在全國推進的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合得以順利推進，就需要對新農合與居民醫(yī)保的銜接模式進行一定的研究。

一、阻礙新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合管理的因素

（一）基于城鄉(xiāng)二元戶籍制度的醫(yī)保體制設計

我國現行的醫(yī)療保障制度主要從戶籍屬性出發(fā)進行設計的，把農民、城鎮(zhèn)居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個人參保繳費標準、總籌資水平、報銷比例、報銷范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮(zhèn)居民，這事實上是對農村居民的一種不公平。這種按照城鄉(xiāng)二元化戶籍制度設計的制度，難以適應城鄉(xiāng)龐大的流動人口醫(yī)療保障需求，也難以適應市場經濟和城市化快速發(fā)展的趨勢。

（二）管理體制分化增加銜接難度

為我國廣大農民群眾提供醫(yī)療保障的農村合作醫(yī)療一直以來都是由各地的衛(wèi)生部門負責管理的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則則一直是由勞動保障部門負責管理。這就形成了同為我國的社會醫(yī)療保障工作，但是農村和城鎮(zhèn)的醫(yī)保工作卻分別歸屬于兩個部門管理的局面。這種城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度缺乏緊密的內部聯系和統(tǒng)一的管理辦法，增加了管理人員崗位設置和各種管理成本。

（三）地區(qū)經濟發(fā)展不平衡阻礙銜接進度

由于自然條件、地方政策等原因，我國的經濟發(fā)展水平呈現出東高西低的不平衡性。從當前新農合與居民醫(yī)保的發(fā)展來看，財政實力較強的地區(qū)發(fā)展較好，而籌資問題仍舊是影響欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保工作開展的主要原因，其中的關鍵就是經濟發(fā)展水平較低地區(qū)當地政府承擔醫(yī)保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農村居民的醫(yī)保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經濟發(fā)展的不平衡是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的客觀障礙。

二、新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合一體化的基本方式

新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合涉及到的人員眾多，各種社會群體的情況也千差萬別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區(qū)別不同群眾的具體情況采取適當的整合方式。

（一）農村務農人員的整合

對于原地務農人員，當地政府可以在現有新農合的基礎上，依據居民實際承包的耕地（林地）面積以及每個家庭實際人均收入對其進行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農民，可直接納入當地居民醫(yī)保，個人繳費標準與居民醫(yī)保相一致；對于中檔者，可在原新農合繳費標準基礎上適當提高其個人繳費額，并視情況適當提高或保持新農合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總人均籌資水平與居民醫(yī)保保持一致；對于低檔組的農民，可以保持甚至降低其原有當地新農合個人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫(yī)保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。

（二）被征用土地農民的醫(yī)保銜接

隨著我國和城市化的逐步推進，農村土地被當地政府大批征用，許多農民成為既無地又不同于城鎮(zhèn)市民的無地、無業(yè)、無保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農村征占土地的程序和方式，給予被征地農民合理補償。在此基礎上，多渠道籌集保障經費，按不同年齡段分類辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫(yī)保該年齡段個人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫(yī)保的規(guī)定；對于勞動年齡段的農民，可以按現行居民醫(yī)保該年齡段參保居民的個人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

（三）城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保制度整合

城鎮(zhèn)居民中大多數普通居民在整合后可以保持原有個人繳費標準和政府補貼標準不變，對于為數眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動者、個體手工業(yè)者等城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，居民醫(yī)保是為他們提供基本醫(yī)療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應當視情況給與一定的扶助。特別是對于城鎮(zhèn)居民中的重殘人員、低保人員等群體，個人繳費部分應該適當予以減免。除此之外，重要的一點事也要把進城務工農民工納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？蚣苤畠?。

在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的現實背景下，醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)銜接整合是“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”中的一個重要內容，通過建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體制，可以為大量農村轉移至城市中的勞動力提供更方便，保障水平更高的醫(yī)療保障，也實現了醫(yī)療保障的公平性，同時，也可以減少政府冗余人員，減輕財政負擔，提高政府工作效率。