馬鳳珠　祝志梅　王晶

[摘要] 目的 探討醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式對剖宮產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果。 方法 收集血栓形成高危險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)孕婦資料，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，分別給予醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理和常規(guī)護(hù)理。觀察兩組患者滿意度及深靜脈血栓形成率。在整個(gè)過程中定期檢測血漿DD二聚體（D-dimer， DD）和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）及炎癥相關(guān)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）、白介素2（interleukin 2）和白介素6（interleukin 6）的變化。 結(jié)果 觀察組與對照組相比患者滿意度明顯升高，觀察組深靜脈血栓發(fā)生率（3.3%）明顯低于對照組（12.2%），兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DD二聚體和FDP產(chǎn)前兩組無明顯差異，產(chǎn)后觀察組與明顯低于對照組；觀察組與對照組相比兩者IL-2水平的變化無差異，IL-6、CRP相比對照組（96.7±17.6、55.6±11）明顯高于觀察組（10.6±5、50.3±20.2），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式能有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT形成發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；凝血檢測；醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理；深靜脈血栓

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0156-03

[Abstract] Objective To explore the effect of integrated medical and nursing care model on the prevention of deep venous thrombosis of lower extremities after Cesarean section. Methods The data of pregnant women with high risk of thrombosis receiving Cesarean section were collected and randomly divided into the observation group and the control group. They were treated with integrated medical and nursing care and routine nursing care. The satisfaction degree and incidence rate of deep vein thrombosis were observed in both groups. Changes of D-dimer （DD），fibrinogen degradation product （FDP） and inflammation-related index C-reactive protein （CRP）， interleukin-2 （IL-2） and interleukin 6 （IL-6） were detected regularly in the whole course. Results Compared with the control group， the patients' satisfaction in the observation group was significantly increased. The incidence rate of deep venous thrombosis in the observation group （3.3%） was significantly lower than that in the control group （12.2%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. DD dimer and FDP in both groups before delivery were not significantly different， but the observation group after the delivery was significantly lower than the control group； there was no significant difference in the changes of IL-2 levels between the observation group and the control group， and IL-6 and CRP in the control group （96.7±17.6， 55.6 ±11） were significantly higher than those in the observation group （10.6±5， 50.3±20.2）. The differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The integrated medical and nursing care model can effectively reduce the incidence rate of DVT after Cesarean section.

[Key words] Cesarean section； Blood coagulation test； Integrated medical and nursing care； Deep venous thrombosis

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，下肢深靜脈血栓引起嚴(yán)重的后果就是肺栓塞[1]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是在孕產(chǎn)婦早期即有醫(yī)生進(jìn)行正常的產(chǎn)前檢查又有專門的護(hù)理門診進(jìn)行護(hù)理方面的教育，通過醫(yī)生護(hù)士一體化新的護(hù)理模式來提高對孕產(chǎn)婦的護(hù)理效果，減少孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥。本文擬探討醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式對降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2015年12月期間在具有血栓形成高危因素的剖宮產(chǎn)孕婦180例，平均年齡（32.3±5.6）歲，孕齡27～30周，平均孕周28.5周，隨機(jī)分為觀察組90例，平均年齡（31.2±4.3）歲，對照組90例，平均年齡（332.9±3.8）歲，兩組治療無顯著差異，結(jié)果具有可比性。圍生期下肢DVT形成的高危因素：妊娠期生理性的高凝狀態(tài)；妊娠子宮對靜脈的壓迫；分娩期失血、分娩過程中造成盆腔血管內(nèi)皮損傷等[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)的孕婦；產(chǎn)婦無其他嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病；無凝血障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性心臟病、妊娠高血壓、動(dòng)脈硬化等疾病產(chǎn)婦；拒絕簽知情同意書或依從性差的孕婦。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)方式的護(hù)理模式即定期的產(chǎn)前檢查及咨詢和術(shù)后的常規(guī)護(hù)理主要有飲食和健康教育等。觀察組在采用常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式。觀察組患者在此常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受產(chǎn)科護(hù)士門診，共五次。在第32、34、36、38孕周時(shí)及產(chǎn)后來院門診1次，門診時(shí)間30 min/次，包含以下內(nèi)容：詢問主訴、評估孕婦近況，各階段營養(yǎng)膳食計(jì)劃及調(diào)整、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及調(diào)整、個(gè)體化答疑；同時(shí)，根據(jù)孕婦個(gè)體情況評估上一次指導(dǎo)效果，為進(jìn)一步改進(jìn)做準(zhǔn)備。主要干預(yù)措施如下：（1）健康教育及心理咨詢：對孕產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行DVT方面的宣傳，使其能夠正確認(rèn)識DVT及其預(yù)防相關(guān)知識。對患者存在的心理問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確評估，是患者保持良好的心理狀態(tài)。（2）產(chǎn)前檢查：要增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，定期檢測血常規(guī)/CRP及凝血指標(biāo)。產(chǎn)后當(dāng)患者進(jìn)入病房以后對患者早期進(jìn)行肢體活動(dòng)鍛煉，在身體情況許可的條件下盡早下床活動(dòng)；（3）飲食護(hù)理：告訴患者當(dāng)肛門排氣后，可從流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

患者根據(jù)實(shí)際情況對其產(chǎn)前檢查過程的滿意及分娩過程中的相關(guān)滿意程度進(jìn)行評估，包括非常滿意、較滿意、一般、不滿意、非常不滿意等5個(gè)等級。比較兩組手術(shù)前后凝血和血小板指標(biāo)的變化，比較觀察組和對照組兩組術(shù)后發(fā)生下肢腫脹、疼痛、及DVT的情況；對于疑似DVT患者采用彩色多普勒超聲檢查以確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的以均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示。若分析數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，則采用χ2檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；若分析數(shù)據(jù)為計(jì)量資料，則采用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P<0.05為臨界點(diǎn)確定差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意度比較

調(diào)查發(fā)現(xiàn)采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式的患者滿意度明顯高于只采用常規(guī)護(hù)理方式的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組凝血及纖溶指標(biāo)的變化

采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式患者與對照組相比兩組產(chǎn)前凝血指標(biāo)無顯著差異；產(chǎn)后DD、FDP較產(chǎn)前高，觀察組剖宮產(chǎn)前凝血指標(biāo)顯著小于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥因子和CRP指標(biāo)的變化

觀察組炎癥因子的變化主要表現(xiàn)為：血清CRP、IL-6的水平與對照組相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；IL-2水平的變化兩組無差異，見表3。

2.4 兩組產(chǎn)后下肢腫脹、疼痛及DVT發(fā)生情況

觀察組經(jīng)過下肢靜脈超聲檢測發(fā)現(xiàn)3例DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹和疼痛。早期給予溶栓治療，效果顯著復(fù)查血栓完全溶解，痊愈出院。對照組發(fā)生11例早期急性下肢DVT形成，予溶栓治療復(fù)查血栓完全溶解，痊愈出院。所有患者隨診6個(gè)月，無其他DVT病例及并發(fā)癥。觀察組DVT發(fā)病率為3.33%，而對照組DVT發(fā)病率為12.2%，兩組發(fā)病率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓是指下肢血管腔內(nèi)血液發(fā)生異常凝結(jié)，造成靜脈血管發(fā)生完全或不完全阻塞的一種血管性疾病[3]。DVT 形成的主要原因?yàn)殪o脈血流緩慢，血管內(nèi)膜損傷及血液的高凝狀態(tài)。臨床早期主要表現(xiàn)為下肢腫脹和疼痛，當(dāng)下肢靜脈血栓脫落時(shí)，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥肺栓塞從而危及患者生命[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生DVT的概率是自然分娩產(chǎn)婦的5～10倍，其原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)患者產(chǎn)褥期出汗較多和術(shù)后患者早期禁食造成體內(nèi)水分過多流失，血液黏稠度增高；（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)患者輸入大量外源性血液也會造成血液黏稠度上升；（3）剖宮產(chǎn)手術(shù)患者在手術(shù)過程中，由于穿刺或藥物造成對血管壁的損傷，促進(jìn)血液中凝血因子的釋放，造成凝血系統(tǒng)過度激活；（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中麻醉劑的使用也會造成血液發(fā)生凝結(jié)，誘發(fā)深靜脈血栓的發(fā)生；（5）長時(shí)間臥床及術(shù)后發(fā)生感染等因素，上述諸因素均促成了剖宮產(chǎn)術(shù)成為DVT的高危因素[5-6]。妊娠期由于病理生理性改變，使DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需要加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防工作，同時(shí)提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，避免患者DVT的發(fā)生。

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式對產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，術(shù)前指導(dǎo)健康飲食可降低血液黏稠度，增加血液流動(dòng)速度；監(jiān)測血壓變化和胎盤功能評估，做好術(shù)前預(yù)防工作；通過醫(yī)護(hù)一體化門診的談話的方式來提高產(chǎn)婦對手術(shù)的認(rèn)知，教育產(chǎn)婦加強(qiáng)產(chǎn)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)，減少DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理的觀察組滿意度較傳統(tǒng)護(hù)理的對照組明顯提高，兩者具有顯著差異。許多研究[7-11]發(fā)現(xiàn)優(yōu)化護(hù)理模式可以降低DVT的發(fā)生采用有針對性的護(hù)理干預(yù)：比如定時(shí)更換臥位姿勢，避免單一姿勢久臥，同時(shí)可進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，防止血液淤積[12-15]。本文研究發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組相比DVT的發(fā)生率明顯下降，提示醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式能有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)后形成。

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式一方面通過對孕產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)措施，與采取常規(guī)護(hù)理的對照組比較，能夠明顯提高患者的滿意度。通過對患者凝血指標(biāo)檢測發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組凝血指標(biāo)DD二聚體和FDP較產(chǎn)前升高，但是觀察組的變化和對照組相比變化較小。從凝血指標(biāo)的變化可見剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓，這是術(shù)后產(chǎn)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素，而通過積極的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式干預(yù)能有效的改善高凝狀態(tài)，從而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。這與以往的研究相一致[16-18]。另一方面，通過醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)措施，與采取常規(guī)護(hù)理的對照組比較，炎癥指標(biāo)CRP、IL6明顯降低，可能是通過減輕炎癥反應(yīng)降低，從而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。這與李秋英等[19]研究發(fā)現(xiàn)針對性的護(hù)理能夠降低下肢靜脈血栓發(fā)生率的研究相吻合。研究可以早期干預(yù)凝血指標(biāo)和減輕炎癥反應(yīng)來降低DVT的發(fā)生[20-21]。

總之，DVT是剖宮產(chǎn)術(shù)后較常見并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是一種有效的新的護(hù)理方式，有助于剖腹產(chǎn)患者降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。

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