熊墨龍　王小花　歐陽兵

[摘要] 目的 探討重型肝炎患者個(gè)體化營養(yǎng)支持治療后的營養(yǎng)狀況變化。 方法 60例被臨床確診為重型肝炎患者入院后對其營養(yǎng)狀況采用綜合性評價(jià)，數(shù)字抽簽隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，治療前兩組之間營養(yǎng)狀況無顯著差異，治療組在常規(guī)肝病綜合治療的基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)支持治療方法依據(jù)患者個(gè)體化差異采用腸內(nèi)、腸外二者相結(jié)合方式。對照組給予常規(guī)肝病綜合治療，不給予針對性營養(yǎng)支持治療。治療前后所有患者均用SGA營養(yǎng)評價(jià)表評價(jià)營養(yǎng)狀況并測量患者的靜息能量代謝、體重、體質(zhì)指數(shù)。 結(jié)果 治療前60例均存在不同程度營養(yǎng)不良，在營養(yǎng)支持治療4周后，治療組共23例轉(zhuǎn)為營養(yǎng)良好（A 級），營養(yǎng)狀況顯著改善；對照組共4例轉(zhuǎn)為營養(yǎng)良好（A 級），營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)不明顯；治療組靜息能量代謝、體重、體重指數(shù)明顯改善（P<0.05），與對照組比較，營養(yǎng)狀況的改善更明顯。 結(jié)論 營養(yǎng)支持治療重癥肝炎有效，營養(yǎng)支持過程中應(yīng)遵循個(gè)體化差異，依據(jù)患者自身病情及疾病發(fā)展過程制訂合理恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持計(jì)劃，配合肝病綜合治療方法可取得滿意療效，且無相關(guān)不良反應(yīng)，安全性良好。

[關(guān)鍵詞] 重癥肝炎；個(gè)體化；營養(yǎng)治療；營養(yǎng)狀況指標(biāo)

[中圖分類號] R575.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0076-03

[Abstract] Objective To study the change of nutritional status in individualized nutritional support treatment of severe hepatitis patients. Methods A total of 60 patients with severe hepatitis underwent comprehensive evaluation of nutritional status after admission. These patients were randomly divided into treatment group and control group by digital draws （30 cases in each group）. There was no significant difference in nutritional status between two groups. The treatment group received individualized nutritional support treatment on the basis of comprehensive treatment of liver diseases. Enteral or parenteral nutrition were adopted according to individual differences of patients. The control group received the conventional comprehensive treatment of liver diseases without individualized nutritional support treatment. All patients underwent nutritional evaluation according to the SGA（Subjective Global Assessment of Nutrition） form before and after the nutritional support treatment， and resting energy expenditure， weight， BMI were recorded. Result All of the 60 patients were malnourished on admission. After 4 weeks of treatment， 23 cases turned into good nutrition （A grade） in the treatment group， which showed a significant improvement in nutritional status. 4 cases turned into good nutrition（A grade） in the control group， which didn't show significant improvement in nutritional status. The resting energy expenditure， weight and BMI of patients were significant improvedin the treatment group （P<0.05）. Compared with the control group， the nutritional status improved more prominent. Conclusion Nutritional support treatment in severe hepatitis is effective. During the nutritional support treatment， physicians should follow individual differences， which means making appropriate plans according to patients' condition and the development process of diseases， and coordinate the nutritional support treatment with the comprehensive treatment of liver diseases so as to attain satisfactory effect. Besides the nutritional support treatment has no related adverse effect， the safety is confirmed.

[Key words] Severe hepatitis； Individualized； Nutritional support treatment； Nutritional status

重型肝炎/肝衰竭患者存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)供給不足的現(xiàn)象較普遍，特別是蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良[1-2]。營養(yǎng)治療是治療重型肝炎/肝衰竭非常重要的環(huán)節(jié)，營養(yǎng)治療的目的是通過合理安排飲食，使患者科學(xué)、合理控制能量，合理攝入碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等，補(bǔ)充疾病時(shí)相對缺少的營養(yǎng)素[3-4]。合理的營養(yǎng)治療可以改善肝臟的營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫功能，保護(hù)肝細(xì)胞，并增強(qiáng)肝細(xì)胞的修復(fù)再生能力[5]，糾正各種營養(yǎng)素的代謝失衡[6]。患者的合理營養(yǎng)與治療效果關(guān)系密切，向患者提供合理的飲食和營養(yǎng)，對促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)、改善肝功能、緩解臨床癥狀、提高藥物療效和縮短病程均具有積極意義[7]。

本研究根據(jù)患者的疾病診斷、病情輕重、活動強(qiáng)度、代謝率、體重指數(shù)、各種生化檢查結(jié)果及患者的整體營養(yǎng)狀況給予個(gè)體化營養(yǎng)支持治療，觀察患者在實(shí)施營養(yǎng)治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，通過重型肝炎患者的合理營養(yǎng)支持治療，研究一套重型肝炎患者的臨床規(guī)范的個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日～2016年12月31日期間在我院住院的重型肝炎患者60例，其中慢性重型肝炎49例，亞急性重型肝炎11例，男53例，女7例，年齡20～65歲，平均（43.5±12.1）歲。數(shù)字抽簽隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，治療組和對照組性別、年齡等均無顯著差異（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

治療組在常規(guī)肝病綜合治療的基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)支持治療方法依據(jù)患者個(gè)體化差異采用腸內(nèi)、腸外二者相結(jié)合方式。對照組給予常規(guī)肝病綜合治療，不給予針對性營養(yǎng)支持治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組修訂的《肝衰竭診治指南》2012年版[8]。

1.4 設(shè)備與材料

日本日立全自動生化分析儀（7600型）；森迪斯?fàn)I養(yǎng)代謝測試系統(tǒng)；我院引進(jìn)的北京301醫(yī)院膳食營養(yǎng)專家軟件系統(tǒng)可以計(jì)算出各種食物的熱量和營養(yǎng)素。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

治療組患者均用SGA營養(yǎng)評價(jià)表[9]評價(jià)治療前的營養(yǎng)等級，使用森迪斯?fàn)I養(yǎng)代謝測試系統(tǒng)（頭罩法）測量患者靜息能量代謝；測量患者體重、體質(zhì)指數(shù)，根據(jù)結(jié)果評價(jià)患者營養(yǎng)狀況，連續(xù)記錄患者3 d的食物攝入量以及胃腸外途徑的營養(yǎng)攝入量，計(jì)算出患者實(shí)際攝入的能量及各種營養(yǎng)素，結(jié)合患者的疾病狀況在常規(guī)肝病綜合治療的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化營養(yǎng)支持治療，依據(jù)患者個(gè)體化差異采用腸內(nèi)、腸外二者相結(jié)合方式?；颊呒毙云跓崃康奶峁┌凑仗妓衔?、脂肪、蛋白質(zhì)分別為75%、15%、10%，恢復(fù)期熱量的提供為碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)分別為60%、25%、15%；對照組患者評估SGA營養(yǎng)評價(jià)分級及測量靜息能量代謝、體重、體質(zhì)指數(shù)（方法同治療組），給予患者常規(guī)肝病綜合治療，不進(jìn)行特定的營養(yǎng)干預(yù)治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效及安全性 觀察患者營養(yǎng)支持治療前、治療后4周營養(yǎng)狀況指標(biāo)（SGA評價(jià)、靜息能量代謝、體重、體重指數(shù)）變化及并發(fā)癥情況，從而判斷患者營養(yǎng)支持治療的療效以及營養(yǎng)治療的安全性。

1.6.2 不良反應(yīng) 觀察相關(guān)不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后SGA營養(yǎng)狀況評價(jià)、靜息能量代謝、體重、體重指數(shù)研究結(jié)果

治療前60例均存在不同程度營養(yǎng)不良，重型肝炎營養(yǎng)支持治療組30例患者在綜合護(hù)肝的基礎(chǔ)上，給予個(gè)體化腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療，患者在營養(yǎng)支持治療4周后，營養(yǎng)狀況明顯改善。

2.1.1 重型肝炎治療前、后SGA營養(yǎng)評價(jià)結(jié)果 表1結(jié)果顯示：治療組重型肝炎患者的SGA評價(jià)由輕中度營養(yǎng)不良（B級）24例、重度營養(yǎng)不良（C級）6例轉(zhuǎn)為營養(yǎng)良好（A級）23例、輕度營養(yǎng)不良7例，營養(yǎng)狀況顯著改善；對照組重型肝炎患者的SGA評價(jià)由輕中度營養(yǎng)不良（B級）24例、重度營養(yǎng)不良（C級）6例 轉(zhuǎn)為營養(yǎng)良好（A級）4例、輕中度營養(yǎng)不良（B級）21例、重度營養(yǎng)不良（C級）5例，營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)不明顯。

2.1.2 重型肝炎營養(yǎng)支持治療前、后靜息能量代謝、體重、體重指數(shù)變化結(jié)果 表2結(jié)果顯示：治療組靜息能量代謝、體重、體重指數(shù)明顯改善（P<0.05），與對照組比較，營養(yǎng)狀況的改善明顯。

2.2 不良反應(yīng)

所有進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)支持治療的患者均無相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

肝臟是人體物質(zhì)代謝最主要的臟器，當(dāng)肝臟受損時(shí)，常伴隨惡心、嘔吐、食欲不振、食量下降等癥狀，也導(dǎo)致糖類、脂類、蛋白質(zhì)代謝紊亂。我們研究發(fā)現(xiàn)，隨肝臟疾病程度的加重，蛋白質(zhì)氧化分解明顯升高，進(jìn)一步加重低蛋白血癥，營養(yǎng)不良狀況加重。目前傳統(tǒng)營養(yǎng)評價(jià)法仍是臨床應(yīng)用較廣泛的一種營養(yǎng)評價(jià)方法，其中BMI因便于測量在臨床工作中應(yīng)用最為廣泛。但相關(guān)研究顯示，BMI易受多種因素影響，單獨(dú)應(yīng)用BMI進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)具有很大局限性[10]。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會的肝病腸外營養(yǎng)指南中推薦，終末期肝病患者的能量消耗最好使用間接能量測定儀測出，使不同性別、年齡、身高、體重的研究對象之間更具有可比性。主觀全面評價(jià)（SGA）是目前臨床應(yīng)用較廣泛的一種營養(yǎng)評價(jià)方法，主觀全面評價(jià)（SGA）方法是根據(jù)患者消化道癥狀、飲食攝入不足持續(xù)時(shí)間、體重減輕程度、活動或功能狀況等病史，檢查有無肌肉萎縮、脂肪丟失及水腫和腹水等體征，評分分為：營養(yǎng)良好（A級）、輕中度營養(yǎng)不良（B級）、重度營養(yǎng)不良（C級）。評定某一級別所含內(nèi)容大于4項(xiàng)即可確定。其中存在B或C級患者，判定為營養(yǎng)不良。聯(lián)合SGA、人體測量學(xué)指標(biāo)（體重、體重指數(shù)）、靜息能量代謝等多種方法可對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行更全面、更科學(xué)的評價(jià)[11-12]。

重癥肝病患者由于肝功能嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致機(jī)體能量代謝異常，營養(yǎng)物質(zhì)代謝受損，從而進(jìn)一步加重肝損害，病情惡化[13-15]。慢性重型肝炎患者多數(shù)存在蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良，國內(nèi)學(xué)者對慢性重癥肝炎的營養(yǎng)情況研究顯示90%以上患者存在中度營養(yǎng)不良[16-17]。肝衰竭患者處于應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，實(shí)測REE值偏高，氧化底物以脂肪為主[18]。國內(nèi)學(xué)者[19]研究發(fā)現(xiàn)慢性重型肝炎患者靜息能量代謝率偏低，存在糖類代謝障礙，只能通過加強(qiáng)脂肪動員供能，隨著肝功能的恢復(fù)，患者體內(nèi)對糖類利用增加。國外文獻(xiàn)報(bào)道[20]通過對12例急性肝衰竭的患者進(jìn)行代謝測定發(fā)現(xiàn)，其能量代謝較健康人顯著增高約30%。本研究60例重型肝炎患者就診時(shí)均出現(xiàn)營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為SGA營養(yǎng)評價(jià)為B級或C級，靜息能量代謝率下降，體重及體重指數(shù)均下降。其中治療組30例患者經(jīng)過4周個(gè)體化營養(yǎng)支持治療后，各項(xiàng)營養(yǎng)狀況檢測指標(biāo)均明顯改善；而對照組4周后，各項(xiàng)營養(yǎng)狀況檢測指標(biāo)均改善不明顯；與對照組比較，個(gè)體化營養(yǎng)支持治療能明顯改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)肝功能的改善，減少并發(fā)癥發(fā)生。重癥肝炎的營養(yǎng)不良問題較為突出，因此，營養(yǎng)治療已成為影響重癥肝炎臨床治療效果及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)之一。

綜上，本研究結(jié)果表明重型肝炎給予規(guī)范的個(gè)體化營養(yǎng)支持治療，能明顯改善營養(yǎng)狀況，能促進(jìn)肝功能的改善，減少并發(fā)癥發(fā)生，為重型肝炎患者營養(yǎng)支持治療提供了理論依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙昌峻. 臨床營養(yǎng)診斷與治療[M]. 杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2000： 118-121.

[2] 吳肇漢. 實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué)[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001： 374-395.

[3] 阮凌燕，張愛珍. 病毒性肝炎的營養(yǎng)治療[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2005，17（8）：1468-1470.

[4] Wang DW，Yin YM，Yao YM. Advances in the management of acute liver failure[J].World Journal of Gastroenterology：WJG，2013，19（41）：7069-7077.

[5] Plauth M，Cabre E，Riggio O，et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition： Liver disease[J]. Clinical Nutrition，2006， 25（2）：285-294.

[6] 焦廣宇，蔣卓勤. 臨床營養(yǎng)學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：282.

[7] 孟慶華. 重癥肝病患者營養(yǎng)治療中的幾點(diǎn)思考[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2010，32（6）：409-411.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組. 肝衰竭診治指南（2012年版）[J]. 中華肝臟病雜志，2013，21（3）：177-183.

[9] 李惠萌，史文麗，馬向麗. NRS2002 和 SGA 在不同體質(zhì)指數(shù)2 型糖尿病患者中的應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，21（12）：1525-1528.

[10] Wendland BE.Nutritional guidelines for persons infected with the hepatitis C virus：A review of the literature[J]. Can J Diet Pract Res，2000，62（1）：7-15.

[11] Mcmillan DC.Systemic inflammation，nutritional status and survival in patients with cancer[J]. Cur Opi Clin Nutr Met Care，2009，12（3）：223-226.

[12] 任蓓，田小蓮，莫伯善.營養(yǎng)干預(yù)對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（20）：3852-3854.

[13] 宋建新，刑銘友，吳春明，等. 慢性重癥肝炎患者營養(yǎng)支持及療效評價(jià)[J]. 營養(yǎng)學(xué)報(bào)，2004，26（2）：107-111.

[14] Montejo González JC，Mesejo A，Bonet Saris A，et al. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE：Liver failure and liver transplantation[J]. Nutr Hosp，2011，26（Suppl 2）：27-31.

[15] Cohen J，Chin W D. Nutrition and sepsis[J].World Review Of Nutrition And Dietetics，2013，105：116-125.

[16] Ramos Figueira ER，Rocha Filho JA，Souto Nacif L，et al. Nutritional support for fulminant hepatitis[J]. Nutr Hosp，2015，32（6）：2427-2432.

[17] Willars C. Update in intensive care medicine： acute liver failure. Initial management，supportive treatment and who to transplant[J]. Current Opinion In Critical Care，2014， 20（2）：202-209.

[18] Rui L. Energy metabolism in the liver[J].Comprehensive Physiology，2014，4（1）：177-197.

[19] 范春蕾，吳燕京，丁惠國，等. 慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志，2006，14（2）：110-114.

[20] Schneeweiss B，Pammer J，Ratheiser K，et al. Energy metabolismin acute hepatic failure[J]. Gastroenterology，1993，105（5）：1515-1521.

（收稿日期：2017-05-05）