李雪翔 程景林 戚金威

●臨床研究

cTnT、NT-proBNP、Lac及APACHEⅡ評(píng)分與AECOPD伴呼吸衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性分析

李雪翔 程景林 戚金威

目的 探討血漿肌鈣蛋白T（cTnT)、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、乳酸（Lac）水平及APACHEⅡ評(píng)分與慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭患者預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧102例AECOPD伴呼吸衰竭患者臨床資料，根據(jù)預(yù)后分為好轉(zhuǎn)組73例和死亡組29例，比較兩組cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評(píng)分的差異，分析cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評(píng)分與AECOPD伴呼吸衰竭患者預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 死亡組的cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評(píng)分均高于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；多因素logistic回歸分析顯示cTnT、NT-proBNP、Lac水平和APACHE II評(píng)分是死亡的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）；Pearson相關(guān)分析提示，NT-proBNP與cTnT呈正相關(guān)（P＜0.01）。結(jié)論 cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評(píng)分可以作為常規(guī)臨床檢測(cè)指標(biāo)來(lái)判斷AECOPD伴呼吸衰竭患者的預(yù)后。

肌鈣蛋白-T N末端腦鈉肽前體 乳酸 急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ 慢性阻塞性肺疾病急性加重期

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在急性加重期時(shí)常存在低氧血癥和（或）高碳酸血癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，需要及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。這類(lèi)患者合并有心肌損傷往往提示預(yù)后不良，是COPD患者病死率增高的重要原因之一。急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ)評(píng)分系統(tǒng)是目前普遍應(yīng)用的危重癥患者評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)COPD急性加重期（AECOPD）患者預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值[1]。筆者選擇肌鈣蛋白T（cTnT）及氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）作為AECOPD患者心肌損傷的標(biāo)記物，通過(guò)研究血漿cTnT、NT-proBNP、乳酸（Lac）水平及APACHEⅡ評(píng)分與AECOPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的關(guān)系，探討其預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年1月至2016年12月在我院收治的102例AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，男70例，女32例，年齡66～84（72.94±3.55）歲。AECOPD診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌病、風(fēng)濕性心臟病、急性心肌梗死、肺栓塞、左心功能不全、腫瘤及慢性肝病等疾病。所有患者以出院（好轉(zhuǎn)或死亡）為觀察終點(diǎn)。根據(jù)預(yù)后分為死亡組29例和好轉(zhuǎn)組73例。兩組患者性別、年齡及其他一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 采用回顧性研究，對(duì)入選患者取入院第1個(gè)24h靜脈血血漿cTnT、NT-proBNP及動(dòng)脈血Lac值，并記錄同時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分，如發(fā)現(xiàn)cTnT、NT-proBNP增高者注意與急性心肌梗死、左心衰竭鑒別。比較兩組間上述各指標(biāo)的差異。cTnT和NT-proBNP均采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，實(shí)驗(yàn)室參考范圍分別為0～14.0ng/ ml與0～100pg/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析采用多因素logistic回歸分析,相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 好轉(zhuǎn)組和死亡組各指標(biāo)的比較 死亡組的cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評(píng)分均高于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評(píng)分的比較

2.2 多因素回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，cTnT、NT-proBNP、Lac和APACHEⅡ評(píng)分是患者死亡的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

2.3 NT-proBNP與cTnT的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析提示，NT-proBNP與cTnT呈正相關(guān)（r=0.57，P＜0.01）。

3 討論

COPD是一種具有氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，急性加重期氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，當(dāng)超過(guò)呼吸肌的自身代償能力時(shí)，出現(xiàn)缺氧及CO2潴留，從而引起肺血管床減少、肺動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣及血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生右心功能不全，而感染、缺氧、缺血、右心負(fù)荷增加、酸中毒等這些因素同時(shí)也影響了心肌細(xì)胞代謝功能，加速了心肌細(xì)胞的凋亡和壞死，因此AECOPD患者常合并心肌損傷及右心衰竭。cTnT是心肌細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)蛋白之一，作為心肌損傷的高度特異和敏感的指標(biāo)，常用于診斷急性心肌梗死[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)cTnT增高也可作為COPD急性加重期患者心肌損傷的重要指標(biāo)之一[4]。劉的劍等[5]研究發(fā)現(xiàn)AECOPD患者cTnT水平高于正常，而合并Ⅱ型呼吸衰竭患者cTnT水平又較單純AECOPD患者明顯升高。常規(guī)檢測(cè)血漿中心肌標(biāo)記物，尤其是cTnT對(duì)于及時(shí)了解COPD患者心肌損害程度，改善療效有著重要的臨床意義[6]。腦鈉肽（BNP）是1988年日本學(xué)者首先從豬腦中分離出的一種腦利鈉肽，主要由心室肌合成分泌，各種原因?qū)е碌男氖邑?fù)荷和室壁張力改變所引起的心肌細(xì)胞牽拉是刺激其分泌的主要條件[7]。近年發(fā)現(xiàn)，BNP水平的升高也存在于COPD患者，且在急性加重期明顯高于穩(wěn)定期，其原因可能為：（1）患者隨著病情進(jìn)展，多有右下肺動(dòng)脈橫徑、右心室流出道內(nèi)徑及右心室前壁厚度的增加及肺動(dòng)脈壓升高等表現(xiàn)，使心室壓力和（或）容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致心室合成和分泌BNP增多；（2）AECOPD患者多數(shù)具有缺氧表現(xiàn)，在大鼠試驗(yàn)中證實(shí)缺氧刺激BNP合成和分泌；（3）AECOPD患者肺毛細(xì)血管網(wǎng)嚴(yán)重受損，而肺循環(huán)是BNP的主要代謝場(chǎng)所，AECOPD患者肺臟對(duì)BNP清除能力降低[8]。故BNP水平也可作為判斷COPD患者病情嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)。與BNP相比，NT-proBNP有更長(zhǎng)的半衰期[9]，更高的血漿濃度，更低的個(gè)體變異，更好的體外穩(wěn)定性，且不受生理性節(jié)律影響，不受標(biāo)本采集條件限制，不受標(biāo)本類(lèi)型影響，更適合臨床檢驗(yàn)部門(mén)的常規(guī)檢測(cè)分析，是較理想的標(biāo)記物[10]。本研究對(duì)102例AECOPD患者血漿NT-proBNP及cTnT水平進(jìn)行分析,嚴(yán)格剔除急性冠脈綜合征、心力衰竭、合并有其它非冠心病性心臟疾病患者(如心肌炎、心肌病、心包炎等)、肺栓塞等病變，排除因上述相關(guān)因素引起cTnT及NT-proBNP釋放的誤差。結(jié)果顯示AECOPD死亡組NT-proBNP及cTnT水平明顯升高，與好轉(zhuǎn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)本研究Pearson相關(guān)分析提示，NT-proBNP與cTnT之間呈正相關(guān)，表明了這兩者之間必然有一定的相關(guān)性。NT-proBNP陽(yáng)性提示患者存在一定的心功能損害，cTnT陽(yáng)性提示患者存在著早期的心肌損害，兩種標(biāo)記物從不同方面反映AECOPD時(shí)心肌細(xì)胞水平的病理生理變化。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)由急性生理評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分和年齡評(píng)分組成，分值范圍為0～71分，分值越高病情越重，死亡的危險(xiǎn)性也越大，是目前最權(quán)威和最流行的危重患者評(píng)分系統(tǒng)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)AECOPD伴呼吸衰竭患者的預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，APACHEⅡ評(píng)分與病死率呈正相關(guān)，且在20分以上時(shí)病情的嚴(yán)重程度和病死率明顯增加[14－15]。Lac是糖代謝的中間產(chǎn)物，當(dāng)缺氧時(shí)丙酮酸不能及時(shí)氧化為L(zhǎng)ac，同時(shí)肝、腎清除Lac能力下降，造成機(jī)體內(nèi)Lac堆積。AECOPD時(shí)肺血管床減少及缺氧嚴(yán)重，隨著病情的加重，可能出現(xiàn)Lac酸中毒[11]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Lac水平可較準(zhǔn)確地反映體內(nèi)缺氧代謝狀態(tài)、組織低灌注及酸堿代謝狀態(tài)，可作為一個(gè)重要的評(píng)估預(yù)后指標(biāo)[12]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Lac水平及乳酸清除率逐漸變成了醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，肯定了Lac水平對(duì)評(píng)價(jià)病情判斷預(yù)后的重要意義[13]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)Lac對(duì)重癥AECOPD患者的近期病情輕重有指導(dǎo)意義。本研究在對(duì)102例AECOPD伴呼吸衰竭患者的研究中發(fā)現(xiàn)，死亡組的APACHEⅡ評(píng)分明顯高于好轉(zhuǎn)組，死亡組的Lac水平較好轉(zhuǎn)組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分說(shuō)明AECOPD伴呼吸衰竭患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分及Lac檢測(cè)，可以反映患者的病情嚴(yán)重程度及對(duì)預(yù)后評(píng)估。

綜上所述，常規(guī)檢測(cè)血漿cTnT、NT-proBNP、Lac水平及進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分可以判斷AECOPD伴呼吸衰竭患者的病情嚴(yán)重程度，及時(shí)采取有效的抗感染、糾正低氧血癥、保護(hù)心肌細(xì)胞等救治措施,對(duì)避免病情進(jìn)一步惡化及改善療效和預(yù)后有重要意義。

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APACHEⅡ scores and plasma CTnT,NT-proBNP,lactate levels in prognosis of AECOPD patients with respiratory failure

LI Xuexiang,CHENG Jinglin,QI Jinwei.Department of Emergency,the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601,China

Cardiac troponin-T N-terminal pronatriuretic peptide Lactate APACHEⅡscore Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

2017-01-18）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2017-144

230601 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科

李雪翔，E-mail：52356260@qq.com

【 Abstract】 Objective To assess the prognostic value of plasma cardiac troponint(cTnT),N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP),lactate(Lac)levels and ApacheⅡ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)scores for patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)with respiratory failure. Methods The clinical data of 102 AECOPD patients complicated with respiratory failure admitted in our hospital were retrospectively reviewed.The plasma levels of cTnT,NT-proBNP,Lac and APACHEⅡscores of survival patients(n=73)and fatal ones(n=29)were compared,and the correlations of above variables with clinical outcomes were analyzed. Results The plasma CTnT，NT-proBNP,Lac levels and APACHEⅡscores in fatal group were all higher than those in survival group(all P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that cTnT,NT-proBNP,Lac levels and APACHEII scores were significantly correlated with poor prognosis of patients(all P＜0.05).Pearson correlation analysis showed that NT-proBNP was positively correlated with cTnT(P＜0.01). Conclusion Plasma levels of cTnT,NT-proBNP,Lac and APACHEⅡscores are correlated with the clinical outcomes in AECOPD patients with respiratory failure,suggesting that these variables may be used for prognostic indicators.