1.河南省安陽市腫瘤醫(yī)院介入科(河南 安陽 455000)

2.河南省腫瘤醫(yī)院放射介入科(河南 鄭州 450008)

蔣 明1胡鴻濤2

超聲造影、增強CT掃描及MRI在評估肝癌介入治療療效中的應(yīng)用比較

1.河南省安陽市腫瘤醫(yī)院介入科(河南 安陽 455000)

2.河南省腫瘤醫(yī)院放射介入科(河南 鄭州 450008)

蔣 明1胡鴻濤2

目的 探討超聲造影(Contrastenhanced ultrasound,CEUS)、增強CT掃描及MRI在評估肝癌介入治療療效中的應(yīng)用價值。方法 收集2013年3月-2015年7月我院收治的90例行介入治療肝癌患者為研究對象，介入治療前均行CEUS檢查，介入治療后分別行CEUS、增強CT掃描及MRI檢查，并以數(shù)字減影血管造影(DSA)為金標準，對各類檢查結(jié)果進行對比分析。結(jié)果 ①治療前90例患者行CEUS檢查，共檢出120個病灶(動脈期均勻增強95個，動脈期不均勻強化25個)；介入治療后1個月，DSA檢出陽性、陰性、尚未確定病灶各76、37、7個；CEUS檢出陽性、陰性、尚未確定病灶各75、40、5個；增強CT掃描檢出陽性、陰性、尚未確定病灶各58、40、12個；經(jīng)MRI檢出陽性、陰性、尚未確定病灶各65、45、10個，CEUS與DSA評價肝癌介入治療療效的一致性較好(Kappa≥0.75)，而增強CT掃描及MRI與DSA檢查結(jié)果的一致性較差(Kappa＜0.40)。③以DSA檢查結(jié)果為金標準，CEUS診斷介入治療陽性病灶的靈敏度98.68%(75/76)、總符合率95.00%(114/120)較增強CT掃描及MRI診斷效率顯著高，假陰性率2.70%(1/37)顯著低(P＜0.05)。結(jié)論 CEUS在診斷肝癌介入治療后陽性病灶靈敏度、與DSA總符合率較增強CT掃描及MRI更高，而假陰性率更低，值得推廣應(yīng)用。

肝癌；介入治療；超聲造影；增強CT；MRI

肝癌是全球范圍內(nèi)常見多發(fā)惡性腫瘤之一，具有病情隱匿、進展快、易惡化及致死率高等特點，目前早期肝癌患者多以手術(shù)切除為主要治療手段[1]，然而國內(nèi)肝癌患者大多由乙肝、肝硬化等發(fā)展而來，多數(shù)患者身體狀況較差，且病灶多位于不同葉段并靠近大血管，加之較多高齡患者常合并有心腦血管疾病及糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，多已失去外科手術(shù)切除機會[2]。隨近年來經(jīng)肝動脈灌注導(dǎo)管化療栓塞術(shù)已成為失去手術(shù)切除機會的中晚期肝癌患者的常用治療手段，然而因介入治療屬于臨床姑息性治療手段，患者經(jīng)長期反復(fù)的介入治療仍較難將全部腫瘤病灶徹底清除，常需經(jīng)多次、重復(fù)治療，同時需在治療過程中對治療療效進行多次評估，方可取得理想的介入治療療效[3]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)訊們發(fā)展，借助影像學(xué)技術(shù)對肝癌患者介入治療療效進行評估的研究早已涉及[4]，如應(yīng)用較多的技術(shù)有CEUS、CT及MRI，但有關(guān)何種診斷技術(shù)在評估肝癌介入治療療效中更具優(yōu)勢尚無定論，為此筆者于本文展開對照性研究，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年3月～2015年7月我院收治的90例擇日行介入治療的肝癌患者為研究對象，(1)納入標準：①經(jīng)臨床及手術(shù)病理證實為原發(fā)性肝癌，并符合第8屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議通過的原發(fā)性肝癌診斷標準[5]；②單個結(jié)節(jié)直徑≤5cm；③肝功能分級分為A級或B級，凝血酶原時間＜25s，凝血酶原活動度大于40%；④對本次研究所用介入治療無相關(guān)禁忌癥；⑤對本研究知情并簽署知情同意書，征得本院倫理委員會批準。(2)排除標準：①納入研究前合并膽管癌、靜脈血栓及肝外轉(zhuǎn)移；②合并頑固性腹水、靜脈曲張出血史及肝性腦??；③合并心腦血管疾病者；④敏感體質(zhì)，對本研究所用藥物敏感。90例患者，男、女各56、34例，年齡38～76歲，平均年齡(55.78±10.13)歲，肝癌分級：A級、B級各50、40例。納入患者均行CEUS、增強CT掃描及MRI檢查，且治療后均行DSA檢查

1.2 檢查方法①CEUS檢查：選用American GE公司提供的型號為LogiqE9的彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號C1-5，頻率3～5 M H z，機械指數(shù)為0.10～0.12，造影過程中深度、焦點及增益等條件應(yīng)保持一致，采用肘靜脈團注1.5mL的造影劑諾維，以5mL生理鹽水沖洗管，分別于動脈期(0～30s)，門脈期(31～120s)，延遲期(120～360s)對病灶進行掃描觀察，在延遲期對全肝進行掃查，并對有無異常低增強區(qū)域進行密切關(guān)注，凡可疑病灶影再次進行CEUS檢查，對該區(qū)域動脈期增強情況進行重點觀察。②增強CT掃描檢查，選用256層飛利浦Brilliance iCT，造影劑選用碘海醇，掃描層厚1～2mm，重建5mm，增強CT掃描速度為0.27s/r，CT平掃完成后由肘靜脈經(jīng)高壓注射器注射90～120mL的碘海醇，注射速率為3.0mL/s，在動脈期(40s)、門脈期(70s)、平衡期(120s)進行掃描。③MRI檢查，選用American GE公司提供的型號為Signa 1.5T EXCITEIII HD磁共振成像系統(tǒng)，其中造影劑選用莫迪司，選用超導(dǎo)型磁共振成像儀以及八通道體部線圈，分別行常規(guī)、DWI、LAVA增強掃描檢查，增強掃描時經(jīng)患者肘靜脈注射莫迪司0.2mL/kg，注射速率為2mL/s，分別于動脈期(30s)、門脈期(70s)、延遲(6min)以及1h時行掃描檢查。

1.3 分析指標①肝癌患者介入治療前CEUS檢查情況；②CEUS、增強CT掃描及MRI與DSA檢查一致性比較；③CEUS、增強CT掃描及MRI診斷介入治療陽性病灶的效率比較。④影像學(xué)圖像處理及分析。

1.4 CEUS、增強CT掃描及MRI檢查評價介入治療效果方法陽性：腫瘤完全無滅活及部分滅活，陰性：腫瘤完全滅活。①CEUS評價標準：1)治療前后彩色多普勒超聲、CEUS聲像圖未見明顯變化為腫瘤完全無滅活；2)介入治療后常規(guī)超聲表現(xiàn)為腫瘤部分回聲增強或全部增強，經(jīng)彩色多普勒血流顯像可見星點狀血流信號，但無完整樹枝狀血流變化，CEUS表現(xiàn)為治療區(qū)域瘤體周圍的灌注記為部分滅活；3)介入治療后常規(guī)超聲表現(xiàn)為腫瘤完全回聲增強，彩色多普勒血流顯像無任何血流信號顯示，且CEUS表現(xiàn)為治療區(qū)域完全無灌注記為完全滅活。②增強CT掃描評價方法：1)治療前后增強CT影像學(xué)表現(xiàn)未見明顯變化記為腫瘤完全無滅活；2)介入治療后經(jīng)增強CT掃描檢查顯示病灶存在部分異常強化區(qū)域，并呈快進快出的模式記為部分滅活；3)介入治療后經(jīng)增強CT掃描檢查顯示病灶無任何強化區(qū)記為完全滅活。③MRI評價方法：1)治療前后MRI影像學(xué)表現(xiàn)未見明顯變化記為完全無滅活；2)介入治療后經(jīng)MRI檢查顯示病灶存在異常強化區(qū)域等記為部分滅活；3)介入治療后經(jīng)MRI檢查顯示病灶無任何強化區(qū)記為完全滅活。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，組間對比進行χ2檢驗，比較2種檢查方法是否存在一致性采用Kappa檢驗，以DSA檢查結(jié)果作為金標準，比較CEUS、增強CT掃描及MRI檢查診斷肝癌病灶的靈敏度、假陰性率及總符合率，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝癌患者介入治療前CEUS檢查情況CEUS檢查情況：治療前90例患者進行CEUS檢查，共檢出120個病灶，造影劑呈明顯快進快出狀態(tài)，門脈期造影劑快速廓清，且動脈出現(xiàn)球狀包裹，以輕度、彌漫性增強為主要表現(xiàn)；90例患者中有95個病灶為動脈期均勻增強，25個病灶為動脈期不均勻強化。

2.2 CEUS、增強CT掃描及MRI與DSA檢查一致性比較90例患者均經(jīng)介入栓塞術(shù)治療后1個月，①經(jīng)CEUS檢查顯示有75個病灶殘留(陽性)，40個病灶完全滅活(陰性)，另有5個病灶尚未確定，陽性病灶以高增強或等增強強化常見，包含周圍環(huán)形增強、結(jié)節(jié)型增強等常見，46個病灶表現(xiàn)為動脈相高增強信號，門脈相及延遲相回聲低增強信號，20個病灶呈現(xiàn)為動脈相等增強及門脈相和延遲相回聲低增強信號，9個病灶顯示動脈相呈高增強、門脈相及延遲相等增強信號；而陰性病灶主要表現(xiàn)為黑洞征，未見造影劑填充，并與周圍組織區(qū)別明顯，另有5例病灶因影像學(xué)表現(xiàn)較模糊，較難準確判斷是否存在腫瘤病灶殘留。②介入治療后1個月，經(jīng)增強CT掃描檢查顯示有58個仍殘留病灶(陽性)，動脈期呈明顯強化，40個病灶動脈期未見明顯強化，記為陰性，12個病灶影像模糊，較難準確判斷是否存在病灶殘留。③介入治療后1個月，經(jīng)MRI檢查顯示，65個病灶可見動脈期明顯強化，腫瘤細胞仍存在殘留，記為陽性，45個病灶因未見動脈期強化，為陰性，另有10個病灶因影像學(xué)圖像模糊無法判斷。④介入治療后行DSA檢查，顯示76個病灶仍存在殘留(陽性)，37個病判斷為完全滅活(陰性)，另有7個病灶無法準確判斷是否存在腫瘤細胞殘留。其中CEUS與DSA評價肝癌介入治療療效的一致性較好(Kappa≥0.75)，而增強CT掃描及MRI與DSA檢查結(jié)果的一致性較差(Kappa＜0.40)。

2.3 CEUS、增強CT掃描及MRI診斷介入治療陽性病灶的效率比較介入治療后1個月參照DSA檢查結(jié)果，CEUS、增強CT掃描及MRI診斷介入治療陽性病灶的靈敏度各為98.68%(75/76)、7 6.3 2%(5 8/7 6)、85.53%(65/76)，而假陰性率各為2.70%(1/37)、48.65%(18/37）、29.73%(11/37)，總符合率分別為95.00%(114/120)、6 6.6 7%(8 0/1 2 0)、82.50%(99/120)，其中CEUS診斷介入治療陽性病灶的靈敏度、假陰性及總符合率均較增強CT掃描及MRI診斷效率顯著高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 所有病例患者影像學(xué)圖片處理見圖1-5。

3 討 論

目前臨床對肝癌患者多以綜合治療為主，由于肝癌病情較為隱匿，臨床確診時多已處于中晚期，因此施行微創(chuàng)治療的患者日益增多，而經(jīng)動脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)介入治療已成為中晚期肝癌患者首選治療手段，雖然早期研究報告證實了介入治療可明顯提高患者生存率[6]，但介入治療后較難一次性將所有腫瘤細胞滅活，易存在殘留腫瘤細胞，因而常需多次重復(fù)介入治療或結(jié)合消融等局部治療，因此，需在治療過程中對介入治療療效進行多次評估。

現(xiàn)階段應(yīng)用較多的檢查手段主要有增強CT、MRI及CEUS等影像學(xué)技術(shù)，但有關(guān)何種影像學(xué)技術(shù)在評估肝癌患者介入治療療效方面更具優(yōu)勢仍存在一定爭論，而早期就有研究證實了DSA是肝臟病變組織診斷及療效評估的金標準[7]，因此本次研究以DSA檢查結(jié)果為標準展開臨床對照性研究，本次研究結(jié)果最終顯示CEUS與DSA評價肝癌介入治療療效的一致性較好(Kappa≥0.75)，而增強CT掃描及MRI與DSA檢查結(jié)果的一致性較差(Kappa＜0.40)，此外結(jié)果還顯示CEUS在診斷肝癌介入治療后陽性病灶靈敏度與DSA總符合率較增強CT掃描及MRI更高。本次研究結(jié)果初步證實了CEUS在評價肝癌患者介入治療療效較增強CT及MRI更具優(yōu)勢，增強CT掃描檢查中存在自身局限性，易受病灶內(nèi)沉積碘油干擾，加之其短期內(nèi)需多次反復(fù)檢查可致患者遭受較大輻射，并且價格昂貴，而MRI檢查過程中，因易受掃描層厚及呼吸移動的影響，圖像偽影較多，對病灶的準確判斷影響較大[8]；而CEUS是一種經(jīng)造影劑輔助顯像技術(shù)，該技術(shù)可對人體器官病變以及腫瘤血流動力學(xué)變化直接反映，并且相關(guān)文獻報道提示對肝癌治療效果的評估優(yōu)劣主要取決準確判斷腫瘤組織供血的阻斷程度[9]，而CEUS技術(shù)通過將對比劑引入靶器官輔助現(xiàn)象，對靶器官內(nèi)血流動力學(xué)變化可進行實時反映，甚至可在一定程度上直接反映器官功能變化，同時其應(yīng)用的對比劑是一種惰性氣體，無毒、無輻射，不經(jīng)肝腎排出，短期內(nèi)可進行多次反復(fù)檢查，

圖1為肝癌患者介入治療前后CT影像學(xué)圖。圖1為介入治療前CT平掃描圖像，提示肝右后葉病灶呈陽性，可見明顯稍低密度腫物影，內(nèi)碘油沉積不均勻；圖2為同一患者介入治療后MRI影像學(xué)圖，提示病灶呈陰性，碘油沉積分布均勻，未見動脈期明顯強化。圖3-4為肝癌患者介入治療后的CEUS圖像。圖3為動脈相中晚期造影劑已充滿病灶殘留區(qū)域，病灶內(nèi)部無造影劑填充暗區(qū)為壞死或無活性區(qū)域，可精準判斷殘留病灶大小、形狀、位置；圖4為門脈期早期，造影劑已開始消退并呈等增強，壞死區(qū)域一直未見造影劑填充，延遲相病灶逐漸呈低增強。圖5為肝癌患者介入治療后MRI影像學(xué)圖像，可見門脈期輕度強化。

因此其在肝癌患者介入治療療效評估中的應(yīng)用價值較增強CT及MRI更具優(yōu)勢，與黃崑[10]等人研究的結(jié)論相符。

綜上，CEUS評估肝癌介入治療療效的準確性較增強CT掃描、MRI顯著高，其可作為肝癌患者行介入治療后的評估效果的首選方法。

[1]Yan L,Xie F,Yang C,et al. The comparison of surgical patients with primary hepatic squamous cell carcinoma or adenosquamouscarcinoma and surgical patients with hepatocellular carcinoma[J]. World journal of surgical oncology,2015,13(1):464.

[2]首志雄.原發(fā)性肝癌的多學(xué)科治療進展[J].臨床誤診誤治,2013,26(5):103-106.

[3]楊海南,何廣明,吳輝,等.功能CT評估肝癌患者肝儲備功能與介入治療風(fēng)險關(guān)系的價值[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(11):66-69.

[4]趙秋盛.CT掃描與磁共振診斷原發(fā)性肝癌及評估其介入治療術(shù)后的臨床效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2016,24(3):37-38.

[5]葉本功,張榕培,劉毅,等.CT在肝癌微波消融術(shù)臨床療效評價中的應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(6):67-68,75.

[6]Jemal A,Bray F,Center M M,et al. Global cancer statistics[J]. CA:a cancerjournal for clinicians, 2011,61(2):69-90.

[7]Trillaud H, Bruel JM, Valette PJ, et al. Characterization of focal liver lesions with SonoVue enhanced sonography: International multicenter study in comparison to CT and MRI[J].WorldJ Gastroenterol, 2009,15(30):3748-3756.

[8]肖彬,王春瑜,曹陽,等.超聲造影與增強CT評價經(jīng)皮射頻消融治療肝癌術(shù)后近期療效的對比研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,37(7):931-934.

[9]貴傳玲.超聲造影技術(shù)對原發(fā)性肝癌介入治療效果的評估價值[J].山東醫(yī)藥,2016,56(33):86-88.

[10]黃崑,劉艷君,王學(xué)梅,等.超聲造影與增強CT在評價肝癌行TACE后療效的對照研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23(18):2670-2672,2673.

(本文編輯: 張嘉瑜)

Comparison of the Application of Contrastenhanced Ultrasound, Enhanced CT Scan and MRI in Evaluating the Efficacy of Interventional Therapy for Hepatocellular Carcinoma

JIANG Ming, HU Hong-tao． Department of Intervention, Anyang Tumor Hospital, Anyang 455000, Henan Province, China

ObjectiveTo investigate the application value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS), enhanced CT scan and MRI in evaluating the efficacy of interventional therapy for hepatocellular carcinoma (HCC)． Methods From March 2013 to July 2015, 90 cases with HCC who

interventional therapy in our hospital were enrolled in the study． All patients were examined by CEUS before interventional therapy and they were examined by CEUS, enhanced CT and MRI scan after interventional therapy． With the results of digital subtraction angiography (DSA) as the golden standard, the detection results were compared． Results Before treatment, 90 patients were examined by CEUS, and a total of 120 lesions (homogeneous enhancement in 95 lesions and inhomogeneous enhancement in 25 lesions) were detected． One month after interventional therapy, the numbers of positive, negative and uncertain lesions detected by DSA were 76, 37 and 7,by CEUS were 75, 40 and 5, by enhanced CT scan were 58, 40 and 12, and by MRI were 65, 45 and 10． The consistency of CEUS and DSA in evaluating the efficacy was better (Kappa≥0．75), while the consistency of enhanced CT scan and MRI with the results of DSA was poor (Kappa＜0．40)． With the results of DSA as the golden standard, the sensitivity and total coincidence rate of CEUS in the diagnosis of positive lesions were 98．68%(75/76) and 95．00% (114/120) which were higher than those of enhanced CT scan and MRI while the false negative rate [2．70% (1/37)] was significantly lower (P＜0．05)．Conclusion The sensitivity and coincidence rate with DSA of CEUS in the diagnosis of positive lesions after interventional therapy are higher than those of enhanced CT scan and MRI, while the false negative rate is lower．

Hepatocellular Carcinoma; Interventional Therapy; Contrast-enhanced Ultrasound; Enhanced CT; MRI

R445.2; R4453; R735.7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.026

2017-07-11

胡鴻濤