1.河南省安陽地區(qū)醫(yī)院放射科(河南 安陽 455000)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院磁共振室 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

余留森1馬小靜1張俊麗1方 圓1郝巧梅1趙慶江2裴綺麗2張海三2

PWI聯(lián)合MRS在鞍旁海綿狀血管瘤與腦膜瘤鑒別診斷中的價值*

1.河南省安陽地區(qū)醫(yī)院放射科(河南 安陽 455000)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院磁共振室 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

余留森1馬小靜1張俊麗1方 圓1郝巧梅1趙慶江2裴綺麗2張海三2

目的 探討灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging,PWI)、磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy, MRS)對鞍旁海綿狀血管瘤和鞍旁腦膜瘤的鑒別診斷價值。方法 回顧性分析經(jīng)證實(shí)的6例鞍旁海綿狀血管瘤和10例鞍旁腦膜瘤患者磁共振常規(guī)掃描、MRS、PWI及增強(qiáng)掃描影像資料，測量腫瘤內(nèi)最大局部血容量(region cerebral blood volume, rCBV)值與正常白質(zhì)區(qū)局部血容量值并求兩者的比值(nCBV)，對兩組間nCBV值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 常規(guī)和增強(qiáng)掃描在二者鑒別上困難，但鞍旁腦膜瘤組nCBV(6.119±2.564)值明顯高于鞍旁海綿狀血管瘤組nCBV(1.367±1.132)，差異有顯著性；鞍旁海綿狀血管瘤波譜特點(diǎn)為無N-乙酰天門冬氨酸、膽堿和肌酸等峰，只見明顯脂質(zhì)峰；鞍旁腦膜瘤無N-乙酰天門冬氨酸、肌酸等峰，均見明顯膽堿峰，3例可見丙氨酸峰，兩者M(jìn)RS表現(xiàn)具有明顯差異性。結(jié)論 PWI聯(lián)合MRS在鞍旁海綿狀血管瘤與鞍旁腦膜瘤的鑒別診斷中具有較高的價值。

海綿狀血管瘤；腦膜瘤；灌注加權(quán)成像；磁共振波譜成像

鞍旁海綿狀血管瘤是一種少見的多軸向血管畸形，占海綿竇腫瘤的2～3%左右[1-2]。臨床癥狀、體征和鞍旁腦膜瘤表現(xiàn)均相似，但二者的治療方法卻明顯不同，不正確的術(shù)前診斷往往影響治療方法選擇。手術(shù)前準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致術(shù)中大出血甚至死亡。所以術(shù)前對兩者進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷非常重要。磁共振常規(guī)和增強(qiáng)掃描兩者表現(xiàn)相似，鑒別診斷比較困難。磁共振灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging,PWI)技術(shù)能反映腫瘤的微循環(huán)情況，磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy, MRS)能反映組織代謝、生化變化和化合物定量的分析方法，所以PWI[3]和MRS能帶來更多的診斷信息。本文收集確診的鞍旁腦膜瘤10例和海綿狀血管瘤6例進(jìn)行回顧性分析，探討PWI聯(lián)合和磁共振波譜成像MRS對兩種腫瘤的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集2009年1月～2015年12月年在我院診治，最后確診的鞍旁腦膜瘤10例，男3例，女7例；鞍旁海綿狀血管瘤6例，男1例，女5例，患者年齡38～69歲。兩者臨床表現(xiàn)類似，頭暈、頭痛為最主要表現(xiàn)共12例，面部不適、麻木3例，1例為近鞍旁腦膜瘤術(shù)后8年后頭部不適檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，2例無明顯癥狀，為體檢時無意中發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法采用GEHDxt 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，8通道相控陣頭部線圈，首先行MRI常規(guī)掃描，其次做PWI序列，做PWI時經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑Gd-DTPA，劑量按0.2mmol/kg計算總量，流速4ml/s；造影劑注射后按照相同速度注入相同劑量的0.9%生理鹽水。PWI完成后依次先后作橫軸面、矢狀面和冠狀面T1WI增強(qiáng)成像。MRS應(yīng)用點(diǎn)分辨波譜(point resolved spectroscopy，PRESS)序列進(jìn)行單體素采集(SVMRS)或/和2D多體素采(2D-MRS)，兩者TE均為144ms，SV-MRS掃描時間3.48min，2D-MRS掃描時間為5.28min。

1.3 圖像處理和分析把原始圖像導(dǎo)入GE ADW4.5工作站Functool中的Brainstat GVF自動生成信號強(qiáng)度-時間曲線，從而獲得部分血液動力學(xué)參數(shù)的相對值，即區(qū)域腦血容量(region cerebral blood volume,rCBV)。2D-MRS原始數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)橫軸位圖像一起導(dǎo)入GE ADW4.5工作站Functool中的Spectroscopy自動生成MRS圖像。

由2名以上MRI室副主任醫(yī)師對16例患者的磁共振常規(guī)掃描、PWI及增強(qiáng)掃描影像資料進(jìn)行閱讀, 測量腫瘤內(nèi)最大血容量值與對側(cè)正常腦白質(zhì)區(qū)血容量值并求比值(nCBV)，對鞍旁腦膜瘤和海綿狀血管瘤兩組間nCBV值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

16例經(jīng)手術(shù)、放療、病理、病史追蹤、隨訪等綜合分析最終確診10例為鞍旁腦膜瘤；6例為鞍旁海綿狀血管瘤。其中一例鞍旁腦膜瘤術(shù)后8年頭部不適，檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)(圖1-8)。16例均為單側(cè)發(fā)?。黄渲心X膜瘤左側(cè)4例，右側(cè)6例，海綿狀血管瘤左側(cè)3例，右側(cè)3例；兩者最大徑線約3.7～7.1cm，平均約4.6cm，最大徑都位于左右方向。16例患者年齡38～69歲，平均43.5歲；兩組患者的常規(guī)掃描和增強(qiáng)圖像差異無顯著性；海綿狀血管瘤在MRS無無N-乙酰天門冬氨酸(N-acetyl aspartate, NAA)、膽堿(Choline,Cho)和肌酸(Creatine,Cr)峰出現(xiàn)，均可見高大的脂質(zhì)(Llipid,Lip)峰；鞍旁腦膜瘤無NAA峰、Cr等峰，只見明顯Cho峰，3例可見丙氨酸峰。PWI上鞍旁腦膜瘤組平均nCBV(6.119±2.564)明顯高于鞍旁海綿狀血管瘤組nCBV(1.367±1.132)，組間差異(P＜0.001)有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

MRI灌注加權(quán)成像是一種磁共振功能成像技術(shù),通過外源性注入順磁性造影劑，觀察局部血流動力學(xué)改變，反映腫瘤血供特點(diǎn)，提供腦腫瘤微循環(huán)的血流動力學(xué)信息，可以定量反映組織的微循環(huán)血流灌注情況[4]。MRS是利用磁共振現(xiàn)象測定人體能量代謝和體內(nèi)化學(xué)物的一種檢測技術(shù)，為顱內(nèi)病變鑒別診斷提供了一種新的無創(chuàng)性的方法，不僅能直觀地獲取病變局部的代謝信息，而且還可以對活體化學(xué)成分進(jìn)行定量分析[5]。

鞍旁海綿狀血管瘤是血管畸形的一種，并非真性腫瘤，幾乎均發(fā)生在海綿竇區(qū)域[6-7]，缺少增生的腫瘤細(xì)胞和血管，由擴(kuò)張的畸形血管構(gòu)成而存在微循環(huán)，由于海綿狀血管瘤缺乏真正的新生血管，所以在PWI上較對側(cè)腦白質(zhì)呈低灌注；海綿狀血管瘤因?yàn)闊o明顯腫瘤細(xì)胞增生，只有部分脂肪組織等間質(zhì)成分，所以MRS上可見明顯的高大的Lip，無NAA和Cho等峰，這種波譜特點(diǎn)具有特異性，可與其它病變鑒別。有作者報道[7]海綿狀血管瘤MRS中可出現(xiàn)NAA峰。本文作者考慮可能原因是病灶累及海綿竇內(nèi)神經(jīng)組織或感興趣區(qū)超過腫瘤邊緣包括部分腦組織。本組海綿狀血管瘤體積較大，放置感興趣區(qū)時未包括神經(jīng)組織而未顯示NAA峰。本組病例中海綿狀血管瘤患者PWI均呈低灌注，MRS結(jié)果和文獻(xiàn)一致[8-9]。海綿狀血管瘤好發(fā)于中年女性[10-11]，多發(fā)生于單側(cè)，家族遺傳者可見雙側(cè)。海綿狀血管瘤根據(jù)其病理特點(diǎn)可分為，A型為海綿狀型，由大量薄壁血竇構(gòu)成，間質(zhì)成分少，其毛細(xì)血管只有單層內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，臨床常見的是該型病變。B型為桑椹狀型，由發(fā)育良好的血管和大量的實(shí)質(zhì)及結(jié)締組織構(gòu)成，血管壁厚，間質(zhì)成分多，內(nèi)有較多的彈力纖維。C型為混合型，兼有以上兩型特點(diǎn)[12]。

表1 鞍旁腦膜瘤組和鞍旁海綿狀血管瘤組的nCBV值

腦膜瘤是發(fā)生于蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞的實(shí)質(zhì)性腫瘤，屬腦外腫瘤，病理顯示大多數(shù)血供豐富。鏡檢根據(jù)不同的病理亞型而呈現(xiàn)不同組織特點(diǎn)，盡管瘤細(xì)胞表現(xiàn)多樣化，但都含有腦膜上皮細(xì)胞成分，且瘤細(xì)胞間可見纖維組織、血管組織等其它間質(zhì)。腦膜瘤是顱腦最富于血供的腫瘤之一，依據(jù)病理分型可呈現(xiàn)不同程度的血供[13]，但是所有腦膜瘤在PWI上較腦白質(zhì)均呈高灌注[14]。本組10例腦膜瘤的結(jié)果均是高灌注。腦膜瘤屬腦外腫瘤，所以沒有NAA峰出現(xiàn)，大多可見較高大的Cho峰，Cho峰出現(xiàn)提示細(xì)胞膜的增殖反應(yīng)；本組3例出現(xiàn)Ala峰，Ala峰是糖原代謝產(chǎn)物，只有在腦膜瘤中可發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)為是腦膜瘤的特征性峰，但只有很少部分腦膜瘤內(nèi)出現(xiàn)，和文獻(xiàn)報道相同[15]。

臨床和研究顯示鞍旁腦膜瘤和鞍旁海綿狀血管瘤容易被互相誤診，文獻(xiàn)報道鞍旁海綿狀血管瘤誤診為其它腫瘤，特別是腦膜瘤[16]，而鞍旁血管瘤型腦膜瘤也容易誤診為海綿狀血管瘤[17]。原因是都好發(fā)于中年婦女，早期兩者臨床無癥狀、當(dāng)腫瘤較大壓迫周圍組織時出現(xiàn)相應(yīng)得臨床癥狀，都有占位效應(yīng),在常規(guī)掃描上均可呈稍長T2或長T2長T1信號，信號均勻或不均勻，可以單獨(dú)累及鞍旁或同時累及鞍內(nèi)和鞍旁，兩者都可能有血管流空影像，可有或無“腦膜尾征”，都可以包繞頸內(nèi)動脈虹吸段及侵入蝶鞍內(nèi)壓迫垂體；增強(qiáng)掃描都可以均勻或不均勻明顯強(qiáng)化。本組的16例鞍旁腦膜瘤和鞍旁海綿狀血管瘤患者常規(guī)和增強(qiáng)掃描時診斷和鑒別診斷困難，但兩者的MRS和PWI表現(xiàn)不一致。

綜上，鞍旁海綿狀血管瘤和腦膜瘤在常規(guī)MRI掃描聯(lián)合增強(qiáng)掃描難以區(qū)分時，PWI和MRS具有較高的臨床應(yīng)用價值，同時運(yùn)用可明顯提高兩者鑒別診斷的準(zhǔn)確率，為臨床治療方案提供可靠的依據(jù)。

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（本文圖片見封二）

(本文編輯:謝婷婷)

Differential Diagnosis of PWI Combined with MRS Beside the Saddle Cavernous Hemangioma with Meningioma*

YU Liu-sen, MA Xiao-jing, Zhang Hai-san, et al．, Departmentof Radiology, Anyang District Hospital, Anyang 455000, Henan Province, China

ObjectiveTo evaluate the perfusion weighted imaging (PWI) and magnetic resonance spectroscopy (MRS) cavernous hemangioma around the saddle and saddle beside the differential diagnosis of meningioma． Methods A retrospective analysis of six confirmed cases in the cavernous hemangioma and 10 cases in the patients with meningiomas mri routine scan, MRS, PWI and enhanced scan image data, measurement of tumour biggest region blood volume (rCBV) value and normal white matter area of region blood volume and ratio of the two (nCBV), statistical analysis was carried out on the nCBV values between the two groups． Results The results of conventional and enhanced scan in both difficult to identify, but the nCBV value of the meningioma near the saddle (6．119±2．564) was significantly higher than those in the cavernous hemangioma group (1．367±1．132)．In the cavernous hemangioma spectrum characteristics to N-acetyl aspartate , choline and creatine peak, see clear lipid peak． Next to the saddle meningioma no N-acetyl aspartate, creatine, such as peak, 3 cases of visible peak alanine, see clear choline peak, both MRS has obvious differences in performance． Conclusion MRS joint PWI beside the saddle in the cavernous hemangioma and has high value in the differential diagnosis of meningioma．

Cavernous Hemangioma; Hemangioma; PWI; MRS

R445.2；R739.45

A

河南省教育廳自然科學(xué)研究計劃(12A320018)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.009

2017-07-04

張海三