廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科(廣東 廣州 511447)

李旭豐 楊海南 陳志遠(yuǎn)鄧嬌嬌

肺動脈、支氣管動脈雙期CTA成像在咯血介入栓塞治療中的應(yīng)用價值

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科(廣東 廣州 511447)

李旭豐 楊海南 陳志遠(yuǎn)鄧嬌嬌

目的 探討肺動脈、支氣管動脈雙期CTA成像在咯血介入栓塞治療中的應(yīng)用價值。方法 選取我院2014年至2016年期間因咯血行介入栓塞治療患者35例進(jìn)行分析，全部患者均接受術(shù)前兩期CTA掃描和介入栓塞治療，在CTA上進(jìn)行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等處理，確定供血動脈。以數(shù)字減影血管造影(DSA)為金標(biāo)準(zhǔn)，對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，評價肺動脈、支氣管動脈CTA雙期掃描對肺咯血病變的影像表現(xiàn)、咯血的不同病變血管的檢出符合率(敏感性)、咯血責(zé)任血管數(shù)量的符合率(特異性)等。結(jié)果 肺動脈、支氣管動脈CTA雙期掃描成像能較充分的觀察肺部的基本病變，以及體肺動脈分流征象、肺動脈源性出血的病變，其對病變血管的檢出具有較高的敏感性(79.7%）和特異性(91.4%)，但對較細(xì)分支水平的體肺動脈分流、對較細(xì)小的肺外體動脈側(cè)枝的檢出相對較差。結(jié)論 肺動脈、支氣管動脈CTA雙期掃描成像在咯血介入栓塞治療中能有效發(fā)現(xiàn)體動脈或肺動脈源性出血的病變，對咯血責(zé)任血管的檢出具有較高的敏感性和特異性，同時，能夠在術(shù)前較充分了解病變血管的開口形態(tài)、位置等，可以作為常規(guī)的術(shù)前檢查進(jìn)行運(yùn)用，從而縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)止血成功率。

肺動脈；支氣管動脈；CTA；DSA；栓塞治療

咯血是指氣管、支氣管及肺組織等喉部以下的呼吸器官出血，是臨床上常見的疾病，如果出血量較大，可能會威脅到生命安全[1]。介入栓塞是治療大咯血的安全有效的方法，而在治療之前對于責(zé)任血管的確認(rèn)是治療成功的關(guān)鍵[2]，數(shù)字減影血管造影(DSA)是活體氣管動脈檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種方法具有明顯的創(chuàng)傷，費(fèi)用也比較高[3]。CT血管造影(CTA)是后續(xù)發(fā)展出現(xiàn)的一種檢查方法，并逐漸在臨床上推廣應(yīng)用，有逐漸代替DSA的趨勢。本研究針對CTA掃描的方法進(jìn)行分析，并與DSA進(jìn)行比較，詳細(xì)闡述雙期CTA掃描在大咯血患者的檢查效果和對于介入手術(shù)的指導(dǎo)作用，從而為相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年至2016年期間因咯血行介入栓塞治療患者35例進(jìn)行分析。入選標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)單次咯血量在300mL以上或24小時內(nèi)咯血量在500mL以上的患者；(2)咯血量對患者的生命安全構(gòu)成威脅。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：(1)合并急性心肌梗塞患者；(2)資料不全患者。所有患者知情并自愿參與本研究。35例患者中男性19例，女性16例，年齡34～76歲，平均年齡為(57.3±11.6)歲；支氣管動脈病變患者35例，合并有支氣管動脈-肺動脈畸形1例，肺外體循環(huán)動脈12例，肺動脈假性動脈瘤1例。所有患者術(shù)前均行雙期CTA檢查，將術(shù)中造影證實(shí)的病變血管條數(shù)與CTA所發(fā)現(xiàn)的進(jìn)行對比。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查方法：對35例患者進(jìn)行CTA檢查，分別對肺動脈成像和支氣管動脈成像，使用東芝128排螺旋CT進(jìn)行檢查掃描，掃描范圍從肺上部至腰1椎體下緣，肺動脈期掃描自下而上進(jìn)行掃描，支氣管動脈期掃描自上而下進(jìn)行掃描；參數(shù)設(shè)定：電壓120KV，電流280mA，層距1mm，重建層厚0.5mm，螺距1；采用碘海醇(350mgI/mL)作為對比劑，注射劑量70mL，注射速度4.5mL/s，注射完畢后注入生理鹽水30ml；采用自動掃描方式，肺動脈觸發(fā)掃描，閾值設(shè)定為55～60HU，肺動脈掃描結(jié)束后間隔5秒行支氣管動脈期期掃描。掃描完成后，將所獲圖像上傳至工作站，利用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)，結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)確定供血動脈。

1.2.2 介入治療方法：術(shù)前準(zhǔn)備完成后，對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，開始手術(shù)治療。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，根據(jù)CTA檢查圖像資料選擇可疑責(zé)任血管行支氣管動脈造影，個別病例行股靜脈入路肺動脈造影，經(jīng)造影確認(rèn)責(zé)任血管后，將同軸微導(dǎo)管超選至責(zé)任動脈遠(yuǎn)端，使用合適的聚乙烯醇顆粒(PVA)、明膠海綿顆粒、彈簧圈等進(jìn)行栓塞，完成后進(jìn)行復(fù)查確認(rèn)栓塞良好。

1.2.3 隨訪：對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪半年。安排專人對所有患者在治療后進(jìn)行隨訪，通過電話隨訪和門診隨訪的方式，觀察研究對象的康復(fù)情況，隨訪患者半年復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS23.0進(jìn)行處理，計數(shù)數(shù)據(jù)采用例數(shù)+百分比(n%)表示，并進(jìn)行χ檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，如果P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 咯血的CTA表現(xiàn)咯血的肺部影像表現(xiàn)，除了原發(fā)病的影像表現(xiàn)，包括支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、肺結(jié)核、肺毀損、胸膜病變等以外，主要的直接征象是肺泡積血征象，表現(xiàn)為以病變側(cè)為主的肺部磨玻璃片狀影。咯血相關(guān)責(zé)任血管在CTA上主要表現(xiàn)為支氣管動脈或肺外體循環(huán)動脈走行增粗、迂曲、分支增多，朝向肺部、胸膜病變區(qū)域走行，遠(yuǎn)端見異常血管網(wǎng)影。雙期CTA掃描可以發(fā)現(xiàn)較大分支水平的體肺動脈分流、肺動脈假性動脈瘤等征象，同時，CTA能明確顯示支氣管動脈、肺外體循環(huán)動脈的開口位置、走行方向等(圖1-12)。

2.2 雙期CTA檢查對病變血管征象檢出的符合率(敏感性)由表1可知雙期CTA檢查對病變血管征象的檢出符合率較高， 敏感性達(dá)79.7%，其中，在支氣管動脈(97.4%)、支氣管動脈-肺動脈畸形(100%)、肺動脈假性動脈瘤(100%)等征象的檢出符合率最高，對肺外體循環(huán)動脈的檢出符合率(70.8%)稍差，對體肺動脈分流的檢出率(26.1%)最低，見表1。

2.3 雙期CTA檢查對病變血管數(shù)量的檢出符合率(特異性)由表2可知CTA咯血責(zé)任血管檢出數(shù)量相對DSA比較具有較高的檢出符合率(91.4%)，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

3 討 論

咯血是一種臨床急重癥，患者出現(xiàn)大咯血時會危及生命，引起咯血的因素有多種，肺循環(huán)高壓及一些先天性血管異常引起的肺部出血、由病灶引起的支氣管動脈擴(kuò)張破裂出血等都會造成咯血[8]。支氣管動脈栓塞術(shù)是治療咯血的有效方法，目前已被臨床上廣泛應(yīng)用。而栓塞術(shù)治療的前提是明確責(zé)任血管，由于引起咯血的可能責(zé)任血管有很多，如肺外體循環(huán)、支氣管動脈等都可能引起咯血，因此需要明確責(zé)任血管后才能進(jìn)行栓塞術(shù)[10]。采用DSA方法進(jìn)行檢查是出血疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是DSA檢查會給患者造成創(chuàng)傷，其操作復(fù)雜并且費(fèi)用也比較貴。CTA是后續(xù)出現(xiàn)的無創(chuàng)檢查新方法，在20世紀(jì)90年代初開始被應(yīng)用，這種方法利用CT掃描技術(shù)進(jìn)行血管造影，然后將掃描圖像通過計算機(jī)進(jìn)行處理，是將圖像進(jìn)行立體顯示的三維血管成像技術(shù)。由于CTA對不同掃描圖像經(jīng)過信息提取結(jié)合了多個不同水平方向的處理后進(jìn)行了圖像重建[11]，能夠得到更高質(zhì)量的圖像，圖像具有較高的清晰度。CT掃描能全面的了解肺部基本病變情況，對咯血有初步定位的作用。支氣管動脈CTA能發(fā)現(xiàn)支氣管動脈擴(kuò)張、扭曲、支氣管動脈瘤等，能發(fā)現(xiàn)支氣管動脈開口變異、肺外體循環(huán)動脈等，肺動脈、支氣管動脈雙期CTA的運(yùn)用，能發(fā)現(xiàn)肺動脈源性出血的病變，肺動靜脈畸形、肺動脈假性動脈瘤、肺動脈栓塞、體-肺動脈分流的表現(xiàn)[12-13]。

表1 雙期CTA與DSA對比對病變血管征象的檢出符合率（n%）

表2 雙期CTA與DSA對比對病變血管數(shù)量的檢出符合率（n%）

研究發(fā)現(xiàn)CTA能夠適用于不同部位血管的成像，在咯血患者責(zé)任血管的檢查中具有較高的敏感度，CTA不僅能夠進(jìn)行檢查診斷確認(rèn)責(zé)任血管，還能夠在手術(shù)治療中起到重要的指導(dǎo)作用，在進(jìn)行肺動脈栓塞和支氣管動脈栓塞時能夠清晰的顯示栓塞的位置和情況。李繼軍[14]等人在支氣管動脈CTA檢查在咯血介入治療中的臨床價值中研究發(fā)現(xiàn)，CTA檢查具有較高的敏感度，在支氣管動脈責(zé)任血管的診斷方面與DSA具有較高的符合率。魯仁財[15]等人在肺部體循環(huán)動脈CTA在咯血介入治療中的應(yīng)用中研究發(fā)現(xiàn)，CTA在手術(shù)治療方面具有很好的指導(dǎo)作用，并且不僅能夠減少手術(shù)時間、減少患者受輻射的劑量，還能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果也顯示CTA在責(zé)任血管的檢查結(jié)果上與DSA有很高的符合率，能夠在臨床手術(shù)治療上起到重要的參考作用。在咯血病變血管的檢出上，雙期CTA對支氣管動脈、支氣管動脈-肺動脈畸形、肺動脈假性動脈瘤的檢出與DSA幾乎完全符合，肺外體循環(huán)動脈的檢出符合率稍低，主要是部分細(xì)小的體循環(huán)動脈在DSA上選擇性造影仍可發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)染色的表現(xiàn)，而體肺動脈分流的檢出符合率最低，主要發(fā)生在較細(xì)分支水平的體肺分流中。而從病變血管數(shù)量的檢出情況看，雙期CTA檢查具有較高的符合率。通過雙期CTA檢查，能夠在術(shù)前對病變的定位、責(zé)任血管的情況等有全面的了解和評估，從而減少了手術(shù)時間、輻射劑量，提高止血成功率。

圖1 左肺下葉支擴(kuò)實(shí)變，左肺上下葉均見肺泡積血表現(xiàn)，右肺未見病變，提示出血來源于左肺病變。圖2-3 為一年輕男性患者，圖2 CT發(fā)現(xiàn)兩下肺動脈分支增粗、迂曲，并與支氣管動脈分支相溝通，考慮支氣管動脈肺動脈畸形，圖3 DSA示左迷走支氣管動脈與左下肺動脈分支溝通，并見肺動脈分支增粗、迂曲表現(xiàn)。圖4-5 為CTA發(fā)現(xiàn)體肺動脈分流征象，圖4為體動脈期時左肺動脈顯影較左肺動脈濃密（白箭），左支氣管動脈增粗迂曲（黑箭），圖5為右肺毀損肺，右肺存在大量體肺動脈分流，圖6與圖5為同一例，DSA行右支氣管動脈造影證實(shí)，白箭示右肺動脈主干顯影。圖7 白箭示右側(cè)多支肋間動脈均較左側(cè)明顯增粗，圖8 DSA證實(shí)多支肋間動脈均存在異常供血。圖9示CTA右肺動脈分支假性動脈瘤征象，該例繼發(fā)于慢性結(jié)核空洞病灶內(nèi)。圖10-12示CTA能清晰顯示支氣管動脈及其它體循環(huán)動脈的開口形態(tài)、位置、走行方向等，圖11示主動脈弓高位開口的支氣管動脈，圖12示右膈動脈單獨(dú)開口于腹主動脈、腹腔干上方，左膈動脈開口于腹腔干中段。

綜上所述，肺動脈、支氣管動脈雙期CTA成像在咯血介入栓塞治療中，對責(zé)任血管的檢出具有較高的敏感性和特異性，具有重要的手術(shù)指導(dǎo)作用，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯:謝婷婷)

The Value of Double Phase CTA Scan of Pulmonary Artery and Bronchial Artery in the Treatment of Hemoptysis

LI Xu-feng, YANG Hai-nan, CHEN Zhi-yuan, et al．, Department of Radiology, Guangzhou Medical University Second Affiliated Hospital, Guangzhou 511447, Guangdong Province, China

ObjectiveTo study the value of double phase CTA scan of pulmonary artery and bronchial artery in the treatment of hemoptysis． Methods From 2014 to 2016, 35 patients with hemoptysis by interventional embolization were selected． All patients were underwented by CTA scan and interventional embolization before operation, Multi planar reconstruction (MPR), Maximum intensity projection(MIP), volume rendering (VR) and so on were performed on CTA, and multi angle rotation were combined to determine the feeding artery． The CTA examination of the blood vessels was confirmed by DSA and DSA as the gold standard． The data of the two groups were compared, to evaluate the imaging features of pulmonary artery and bronchial artery double phase CTA scan in the diagnosis of Pulmonary Hemoptysis, the detection coincidence rate (sensitivity) of different pathological changes of hemoptysis, the coincidence rate of the number of blood vessels (specificity) of hemoptysis and so on． Results The basic pathological changes of pulmonary artery and bronchial artery CTA double phase scanning imaging could fully observe the lungs, and pulmonary artery shunt signs, pulmonary artery source bleeding lesions． It had a high sensitivity (79．7%) and specificity (91．4%) for the detection of diseased vessels, but the result of inspect about body of pulmonary artery to the thin branch level of shunt, small pulmonary collateral arteries in the body was relatively poor．Conclusion The pulmonary artery and bronchial artery CTA double phase scanning imaging in hemoptysis interventional embolization could effectively found artery or pulmonary source bleeding lesions, it had high sensitivity and specificity for the detection of the blood vessel of hemoptysis, at the same time, it could be able to fully understand the opening and shape of the diseased vessels before operation, it could be used as a routine preoperative examination, so as to shorten the operation time and improve the surgical success rate of hemostasis, and to provide important guidance for surgical treatment．

Pulmonary Artery; Bronchial Artery; CTA; DSA; Embolization Therapy

R73；R54

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.022

2017-07-04

李旭豐