山東省菏澤市第二人民醫(yī)院放射科(山東 菏澤 274005)

李紹新

頭顱雙能量CTA成像在活動(dòng)性腦出血診治中應(yīng)用研究*

山東省菏澤市第二人民醫(yī)院放射科(山東 菏澤 274005)

李紹新

目的 探討頭顱雙能量CTA成像在活動(dòng)性腦出血診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法 收集我院2012年2月至2016年6月收治的腦出血患者展開(kāi)回顧性分析，記錄患者的血腫形態(tài)、部位與體積，比較融合碘圖診斷法與非線性融合圖診斷法診斷活動(dòng)性腦出血的診斷敏感度及特異度。結(jié)果 76例患者中，50例為規(guī)則血腫、26例不規(guī)則。其中丘腦及基底節(jié)區(qū)44例、腦葉區(qū)21例、幕下11例。18例活動(dòng)性出血、58例非活動(dòng)性出血。融合碘圖診斷法診斷活動(dòng)性腦出血的敏感度為94.4%，高于非線性融合圖診斷法的66.7%(P＜0.05)；融合碘圖診斷法的特異度為96.6%，非線性融合圖診斷法為93.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 雙能量CTA融合碘圖的應(yīng)用可提高對(duì)活動(dòng)性腦出血的診斷敏感度，及時(shí)行頭顱雙能量CTA成像可為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。

活動(dòng)性腦出血；雙能量CTA成像；斑點(diǎn)征；敏感度

腦出血為原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入腦室等結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的出血，為神經(jīng)內(nèi)科危重疾病，是卒中最嚴(yán)重的類型之一，發(fā)病率、致殘率、死亡率均較高[1]，及早診斷活動(dòng)性腦出血對(duì)于患者預(yù)后的改善有重要作用。常規(guī)頭顱CT平掃往往無(wú)直接影像證明活動(dòng)性出血的存在，因而臨床通常在患者病情突然惡化后才行CT復(fù)查，此時(shí)血腫已擴(kuò)張，且多次行頭顱CT檢查雖利于病情推斷，但加大了輻射劑量。近年來(lái)，多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，常規(guī)CTA技術(shù)通過(guò)檢測(cè)斑點(diǎn)征對(duì)活動(dòng)性腦出血進(jìn)行診斷的特異度雖高，但敏感度偏低，因此使用其進(jìn)行早期篩查可能導(dǎo)致漏診。除技術(shù)原因外，同為高密度的血腫對(duì)斑點(diǎn)征所造成的掩蓋也是導(dǎo)致誤診的重要原因，因此需要一種更準(zhǔn)確、可靠的影像學(xué)檢查方法對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行解決。雙源CT機(jī)架內(nèi)有兩套球管及探測(cè)器，同時(shí)啟用兩套球管進(jìn)行掃描可得到不同能量的兩組圖像。由于不同電壓條件下碘的CT值衰減趨勢(shì)與其他組織存在較大差異，可使碘能與其他物質(zhì)區(qū)分開(kāi)來(lái)，對(duì)于活動(dòng)性出血的診斷更具優(yōu)勢(shì)[4]。本研究以我院收治的腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，探討頭顱雙能量CTA成像在活動(dòng)性腦出血診治中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2012年2月至2016年6月收治的腦出血患者展開(kāi)回顧性分析，排除外傷性腦出血、原發(fā)性腦室出血、梗塞性腦出血、腫瘤性腦出血患者，單純蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下或硬膜外血腫患者，發(fā)病48h內(nèi)未行頭顱CT復(fù)查的患者、因病情危重于早期行外科手術(shù)引流者。最后共76例進(jìn)行了雙能量頭頸部CTA檢查的患者納入研究。其中男42例、女34例，年齡34～78歲，平均(58.6±8.6)歲；發(fā)病到入院時(shí)間在3～16h，平均(6.3±2.0)h。

1.2 檢查方法受檢者均于檢查前置入肘靜脈留置針，掃描過(guò)程中嚴(yán)格制動(dòng)。用造影劑團(tuán)注跟蹤軟件進(jìn)行自動(dòng)延遲觸發(fā)。先行常規(guī)平掃，為單能量掃描，管電壓、管電流分別為120kV、160mAs，探測(cè)器層厚0.6mm，螺距比值0.9。重建層厚為0.75mm、層距0.5mm。增強(qiáng)雙能CTA掃描參數(shù)：A管與B管的電壓分別為100kV、140kV；2管電流均160mAs；FOV為210～240；重建層厚0.75mm；重建層距0.5mm。雙能頭頸部CTA掃描結(jié)束后將自動(dòng)生成140kvp、100kvp及非線性融合圖(140kvp與100kvp原始圖像按6:4比例融合)三組薄層圖像。將140kVp與100kVp的薄層圖像同時(shí)裝載入工作站后處理卡中，選擇Brianhemorrhage程序，打開(kāi)“Dual Energy 融合定義 MPR”對(duì)話框，CT圖像及碘覆蓋混合比設(shè)置為50%，階與熱體均為8位，CT窗值(C=30、W=75)、鏈接窗值(C=50、W=80)，得融合碘圖。之后將CT覆蓋調(diào)至100%，碘覆蓋調(diào)至0%(即移除CT圖像內(nèi)分布的碘劑)獲取虛擬平掃圖。最后利用雙能量去骨獲取雙能剪影CTA三維圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄患者的血腫形態(tài)、部位與體積：血腫體積采用多田公式計(jì)算：于冠、矢、軸狀位分別進(jìn)行觀察，測(cè)量最大長(zhǎng)徑：A、最大橫徑；B及最大上下徑；C，血腫體積=(A×B×C)/2，所有患者均取3次測(cè)量的平均值。

1.3.2 活動(dòng)性出血的診斷：活動(dòng)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：行雙能CTA復(fù)查的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)：腦血腫體積擴(kuò)大超過(guò)30%或者擴(kuò)大超過(guò)6ml，判斷存在活動(dòng)性腦出血，復(fù)查時(shí)間在發(fā)病后48h內(nèi)。活動(dòng)性腦出血的CTA成像診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所獲得的CTA期非線性融合圖及融合碘圖中發(fā)現(xiàn)血腫內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)征，即可診斷。非線性融合圖對(duì)斑點(diǎn)征的診斷：①可見(jiàn)造影劑聚集強(qiáng)化斑點(diǎn)；②密度超過(guò)120HU；③與鄰近正常或畸形血管無(wú)連接；④可排除小動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、正常脈絡(luò)膜強(qiáng)化及鈣化所形成的類似斑點(diǎn)征。融合碘圖對(duì)斑點(diǎn)征的診斷與非線性融合圖相同，僅不限定CT值。比較常規(guī)CTA成像與新技術(shù)CTA對(duì)活動(dòng)性腦出血的診斷結(jié)果。

1.3.3 影像學(xué)分析：觀察常規(guī)CTA成像與新技術(shù)CTA的初始血腫體積、血腫形態(tài)、部位、密度及斑點(diǎn)征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血腫部位及形態(tài)血腫形態(tài)：76例患者中，50例為規(guī)則血腫，以腎形、橢圓形為主；26例為不規(guī)則血腫，主要為不定形的團(tuán)片狀。血腫部位：丘腦及基底節(jié)區(qū)44例(57.9%)、腦葉區(qū)21例(27.6%)、幕下11例(14.5%)。32例(42.1%)的初始血腫體積≥30ml、44例(57.9%)的血腫體積＜30ml。18例活動(dòng)性出血、58例非活動(dòng)性出血。

2.2 融合碘圖診斷法與非線性融合圖診斷法診斷活動(dòng)性腦出血的敏感度與特異度融合碘圖診斷法診斷活動(dòng)性腦出血的敏感度=17/18×100%=94.4%，非線性融合圖診斷法的敏感度=12/18×100%=66.7%，融合碘圖診斷法的敏感度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.434，P=0.035＜0.05)；融合碘圖診斷法的特異度=(1-2/58)×100%=96.6%，非線性融合圖診斷法的的特異度=(1-4/58)×100%=93.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.703，P=0.402＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 影像分析病例1：男性，41歲，雙能CTA復(fù)查結(jié)果確診為活動(dòng)性腦出血患者。見(jiàn)圖1-3。病例2：女性，48歲，雙能CTA復(fù)查結(jié)果確診為非活動(dòng)性腦出血患者。見(jiàn)圖4-6。

3 討 論

活動(dòng)性腦出血指腦出血后一定時(shí)間內(nèi)，血液繼續(xù)由病變血管滲漏出來(lái)終致血腫增大的過(guò)程，患者往往早期出現(xiàn)病情惡化，預(yù)后不良?；顒?dòng)性出血的病理機(jī)制目前仍無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，多認(rèn)為是腦血管存在病變而導(dǎo)致血腫的最初形成，血管病變的存在引起持續(xù)性血液滲出，最終導(dǎo)致血腫進(jìn)一步擴(kuò)大[5]。也有研究[6]認(rèn)為血腫形成使得周邊組織毛細(xì)血管及小血管受到繼發(fā)性損傷為引起活動(dòng)性出血的主要原因。

本研究為探析頭顱雙能量CTA成像在活動(dòng)性腦出血診治中應(yīng)用價(jià)值，將常規(guī)CTA成像與新技術(shù)CTA診斷活動(dòng)性腦出血的敏感度與特異度進(jìn)行比較。再出血的發(fā)生往往是在初期血腫穩(wěn)定一段時(shí)間后出現(xiàn)，當(dāng)患者癥狀穩(wěn)定后突然加重或出現(xiàn)新體征，則應(yīng)高度懷疑為再出血[7]。本研究為盡量避免再出血的影響，將頭顱CT復(fù)查時(shí)間規(guī)定在發(fā)病48h內(nèi)，并以頭顱CT復(fù)查結(jié)果作為診斷。結(jié)果顯示融合碘圖診斷法診斷活動(dòng)性腦出血的敏感度為94.4%，明顯高于非線性融合圖診斷法的66.7%，特異度的比較則無(wú)明顯差異，提示融合碘圖在活動(dòng)性腦出血中的應(yīng)用具有較大價(jià)值，利于提高診斷準(zhǔn)確性，利于病變的早期發(fā)現(xiàn)，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)后的改善。常規(guī)頭顱CT平掃基本可準(zhǔn)確診斷出顱內(nèi)是否出血，但由于靜態(tài)瞬時(shí)影像對(duì)活動(dòng)性腦出血的診斷存在一定局限性[8]，因而診斷準(zhǔn)確性不高。早年有研究提出[9]，通過(guò)血腫特征對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行預(yù)測(cè)，證實(shí)血腫破入腦室后易引起活動(dòng)性腦出血。但單根據(jù)形態(tài)學(xué)對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行診斷，缺乏較高準(zhǔn)確性。

斑點(diǎn)征為造影劑快速滲漏所致，其提高了早期血腫擴(kuò)張的診斷準(zhǔn)確率，但不同時(shí)期CT增強(qiáng)圖像對(duì)斑點(diǎn)征的顯示有一定影響。大量臨床研究顯示[10-11]，腦CTA期對(duì)斑點(diǎn)征的檢出率高于增強(qiáng)后期。本研究為回顧性分析，所納入患者均行雙能CTA檢查，故用CTA期圖像進(jìn)行后處理對(duì)比分析。已有研究表明[12]，常規(guī)CTA成像的斑點(diǎn)征檢出率低，可能為高密度血腫掩蓋了斑點(diǎn)征所致。雙能量CTA期融合碘圖中彩色碘劑易被肉眼辨別，更利于斑點(diǎn)征的顯示。而非線性融合圖由于信噪比及圖像質(zhì)量與120kVp常規(guī)CT圖像相當(dāng)，因?yàn)槲覀儗⒂闷涮娲Ｒ?guī)CTA圖像作為對(duì)照。融合碘圖對(duì)斑點(diǎn)征的顯示更清晰，大部分呈細(xì)點(diǎn)簇狀聚集或分散狀，無(wú)一定形態(tài)；而在非線性融合圖上，受到高密度血腫干擾，斑點(diǎn)征多難以分辨。且經(jīng)手工勾畫(huà)感興趣區(qū)所得的融合碘圖所示斑點(diǎn)征區(qū)的CT值多在81～94HU[13]，未達(dá)非線性融合圖對(duì)斑點(diǎn)征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此為融合碘圖對(duì)活動(dòng)性腦出血診斷敏感性更高的根本原因。本研究在非線性融合圖中發(fā)現(xiàn)4例患者的基底節(jié)區(qū)鈣化被誤診為斑點(diǎn)征，后經(jīng)頭顱平掃被排除。而融合碘圖的鈣化不會(huì)顯示為彩色，因而可有效避免將鈣化誤診為斑點(diǎn)征，易于識(shí)別，有利于降低誤診，此為其另一優(yōu)勢(shì)之一。而本研究中兩組的特異度并未明顯差異，推測(cè)主要原因在于納入樣本量較少。

綜上所述，雙能量CTA融合碘圖的應(yīng)用可提高對(duì)活動(dòng)性腦出血的診斷敏感度，利于評(píng)估病情并為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。

表1 常規(guī)CTA成像與新技術(shù)CTA診斷活動(dòng)性腦出血的敏感度與特異度比較n(%)

圖1 為碘融合圖，圖2為非線性融合圖，圖3為復(fù)查頭顱CT平掃圖。圖1可見(jiàn)斑點(diǎn)征(白色箭頭)；圖2示可疑斑點(diǎn)征；圖3示腦血腫明顯增大。圖4為碘融合圖，圖5為非線性融合圖，圖6為復(fù)查頭顱CT平掃圖。圖4-5均未見(jiàn)斑點(diǎn)征顯示，圖6示血腫無(wú)擴(kuò)大。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Application of Head Dual-energy CTA in the Diagnosis and Treatment of Active Cerebral Hemorrhage*

LI Shao-xin． Department of Radiology, Heze Second People's Hospital, Heze 274005, Shandong Province, China

ObjectiveTo investigate the application value of head dual-energy CTA in the diagnosis and treatment of active cerebral hemorrhage． Methods Patients with cerebral hemorrhage admitted in our hospital between February 2012 and June 2016 were analyzed retrospectively． The shape, location and volume of hematoma were recorded．The sensitivity and specificity were compared between fusion iodine graph and nonlinear fusion graph in the diagnosis of active cerebral hemorrhage． Results Among 76 cases, 50 cases had regular hematoma, and 26 cases had irregular hematoma． There were 44 cases with hematoma in thalamus and basal ganglia, 21 cases in lobar area and 11 cases in subtentorial area． There were 18 cases with active hemorrhage and 58 cases with non active hemorrhage． The sensitivity of fusion iodine graph in the diagnosis of active cerebral hemorrhage (94．4%) was higher than that of nonlinear fusion graph (66．7%) (P＜0．05)． The diagnostic specificity of fusion iodine graph was 96．6% while of nonlinear fusion graph was 93．1%(P＞0．05)． Conclusion The application of dual-energy CTA fusion iodine graph can improve the sensitivity in the diagnosis of active cerebral hemorrhage． Timely use of dual-energy CTA can provide guidance for the follow-up treatment．

Active Cerebral Hemorrhage; Dual-energy CTA; Speckle Sign; Sensitivity; Specificity

R445.3；R743.34

A

山東省自然科學(xué)基金(ZR2009CQ023)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.016

2017-07-11

李紹新