陳文忠 鐘粵明 陳猛 李俊 張黎 羅國林 田紀云

髂內動脈預置球囊導管并術后栓塞在兇險性前置胎盤剖宮產中的應用

陳文忠 鐘粵明 陳猛 李俊 張黎 羅國林 田紀云

目的:探討雙側髂內動脈預置球囊導管并術后栓塞在兇險性前置胎盤剖宮產中的應用價值和意義。方法:168例兇險性前置胎盤產婦分為觀察組及對照組。觀察組104例在剖宮產術前行雙側髂內動脈預置球囊導管，胎兒娩出后，胎盤分離前立即充盈球囊阻斷髂內動脈。術后返回介入科行雙側子宮動脈或髂內動脈栓塞術，并撤出球囊導管。對照組64例采用傳統(tǒng)剖宮產術。記錄兩組患者手術時間、術中失血量、24 h失血總量、術后住院時間及子宮切除率。結果:觀察組104例剖宮產術前雙側髂內動脈預置球囊導管均獲得成功，置入球囊導管過程中實際透視時間平均（74.2±14.3）s，X 射線照射劑量平均（23.6±3.8）mGy。未發(fā)生下肢動脈血栓和髂內動脈動脈瘤等并發(fā)癥。觀察組手術時間低于對照組(min：75.8±19.5 vs. 136.8±27.6, t=10.382 )、術中失血量低于對照組[ml:1148.0(1142.8）vs. 3054.7(1644.7), Z=13.346]、24 h失血總量低于對照組[ml:1468.4（1236.4）vs. 4653.2(1725.1), Z=7.532]、術后住院時間少于對照組(d：6.9±1.6 vs. 10.2±1.7，t=4.681），差異均有統(tǒng)計學意義。觀察組發(fā)生凝血功能異常、失血性休克、子宮切除的比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2組發(fā)生彌漫性血管內凝血和死亡的比例差異無統(tǒng)計學意義。觀察組切除子宮的6例，均與胎盤植入廣泛、胎盤穿透子宮肌層達漿膜層及胎盤無法剝離有關；對照組切除子宮的10例中7例與胎盤植入有關，3例與子宮收縮乏力有關。結論:剖宮產術前髂內動脈預置球囊，術中暫時阻斷髂內動脈，術后栓塞雙側子宮動脈或髂內動脈的方法，能明顯減少剖宮產術中及產后出血，降低子宮切除率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種行之有效的方法。

兇險性前置胎盤； 髂內動脈預置球囊導管； 動脈栓塞

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，伴或不伴有胎盤植入[1]。是產科臨床中引發(fā)大出血的主要急重癥之一，合并胎盤植入者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血，短時間內可導致失血性休克，危及生命。為了挽救患者生命，迅速有效地控制出血是治療的關鍵。以往常規(guī)止血手段主要是在已有較大量出血后使用宮腔紗條填塞或球囊填塞、子宮壓迫縫合術、子宮動脈或者骼內動脈結扎術及子宮切除術等。本院2012年10月—2016年11月采用剖宮產術前雙側髂內動脈預置球囊導管，術后行雙側髂內動脈或子宮動脈栓塞治療兇險性前置胎盤104例，并與同期行常規(guī)剖宮產術的64例進行對比分析，以期達到迅速控制剖宮產術中出血，減少剖宮產術后出血的目的。

資料與方法

一、一般資料

本組104例均有剖宮產史，術前均經彩色超聲檢查或磁共振成像(MRI)檢查，并在術中明確診斷。全部采用剖宮產術前雙側髂內動脈預置球囊導管，術后行雙側髂內動脈或子宮動脈栓塞治療，為觀察組；選擇同期在我院行常規(guī)剖宮產術但術前術后并不進行介入治療的患者64例為對照組，2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組一般資料比較 [()、例（%）]

表1 2組一般資料比較 [()、例（%）]

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周（周） 孕次(次) 產次(次)前置胎盤位置 胎盤粘連、植入完全性前置 部分性前置 邊緣性前置 是 否觀察組 104 31.6±4.5 36.4±2.3 3.4±1.0 2.1±0.7 54（51.9%） 7(6.7%) 43(41.3%) 72（69.2%） 32（30.8%）對照組 64 29.5±4.1 37.2 ±2.1 3.2±0.9 1.9±0.6 39(60.9%) 3(4.7%) 22(34.4%) 38（59.4%） 26（40.6%）t值 0.846 1.852 0.561 0.489 1.357 1.702 P值 0.398 0.066 0.576 0.626 0.507 0.192

二、方法

1.術前準備：術前對患者進行全面評估，多科合作，聯(lián)合產科、婦科、麻醉科、介入科、外科、血液科等制定診療計劃。準備充足血源，術前放置輸尿管支架。對患者及家屬充分告知病情及風險。

2.觀察組操作方法：采用Seldinger穿刺技術經雙側股動脈入路置入動脈鞘，透視下用超滑導絲引導將雙腔取血栓球囊導管分別插管至雙側髂內動脈主干。用稀釋對比劑充盈球囊（圖1），透視下造影(冒煙)證實球囊導管頭端位于髂內動脈主干（圖2），且球囊位置滿意后，即刻排空球囊，并記錄球囊充盈滿意時注入的液體量。將球囊導管體外段固定于體表，立即將產婦轉送至手術室行剖宮產術。胎兒娩出后，胎盤分離前充盈球囊阻斷髂內動脈。根據(jù)術中具體情況，決定是否切除子宮。術后返回介入科行雙側子宮動脈或髂內動脈栓塞術（圖3），并撤出球囊導管。

3.對照組操作方法：患者至手術室行剖宮產術，產科醫(yī)生將胎兒取出、斷臍后，常規(guī)止血，根據(jù)術中具體情況，決定是否切除子宮或術后行雙側子宮動脈或髂內動脈栓塞術。

4. 觀察指標：記錄兩組患者的手術時間、術中失血量、24 h失血總量、術后住院時間、凝血功能是否異常、出現(xiàn)失血性休克及彌漫性血管內凝血(DIC)的比例、子宮切除率等，并記錄介入操作透視時間及X射線照射劑量。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，年齡、孕周、孕次、產次、手術時間、術后住院時間等以均數(shù)±標準差()表示，2組比較采用成組t檢驗，不滿足正態(tài)分布的資料如術中失血量、24 h失血總量等采用中位數(shù)（四分位間距）表示，比較用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，2組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 導絲引導下分別將球囊導管插至雙側髂內動脈主干，用稀釋對比劑充盈球囊 圖2 透視下造影(冒煙)證實球囊導管頭端位于髂內動脈主干 圖3 充盈球囊用明膠海綿顆粒栓塞雙側髂內動脈

結 果

觀察組104例剖宮產術前雙側髂內動脈預置球囊導管均獲得成功，置入球囊導管過程實際透視時間28～156 s，平均(74.2±14.3)s，X射線照射劑量5.1～76.8 mGy，平均(23.6±3.8)mGy。未發(fā)生下肢動脈血栓、髂內動脈動脈瘤等并發(fā)癥。

觀察組的手術時間、術中失血量、24 h失血總量及術后住院時間均低于對照組，發(fā)生凝血功能異常、失血性休克、子宮切除的比例也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2組發(fā)生彌漫性血管內凝血和死亡的比例差異無統(tǒng)計學意義，見表2。觀察組有6例切除子宮，均與胎盤植入廣泛、胎盤穿透子宮肌層達漿膜層及胎盤無法剝離有關，1例胎盤植入廣泛并浸潤膀胱，行子宮全切+膀胱部分切除修補術，術中失血9 000 ml，術后并發(fā)DIC、多器官功能衰竭而死亡。對照組切除子宮的10例中7例與胎盤植入有關，3例與子宮收縮乏力有關。

討 論

兇險性前置胎盤是產科臨床中引發(fā)剖宮產術中及產后大出血的主要急重癥之一，近年來發(fā)生率明顯增加。當合并胎盤粘連、胎盤植入時，常發(fā)生致命性大出血。文獻報道平均出血量3 000～5 000 ml，約90%的患者術中出血量超過3 000 ml，10%的患者超過10 000 ml，孕產婦死亡率高達7%以上[2-3]。容易繼發(fā)休克、DIC、多器官功能衰竭等，嚴重危及孕產婦生命安全。

由于出血多且迅猛，導致手術視野暴露不清，傳統(tǒng)的產科止血方法如子宮動脈或者髂內動脈結扎術的難度明顯增大，還有可能損傷輸尿管、膀胱等周圍組織器官。為了挽救患者生命，常采取子宮切除術[4]。而子宮切除意味著子宮的永久喪失，年輕婦女在心理上難以接受。且手術時間長、創(chuàng)傷大，若出現(xiàn)凝血功能障礙、失血性休克并DIC，手術風險將進一步加大。

髂內動脈、子宮動脈栓塞術可有效控制產后出血[4-6]，但往往是已經出現(xiàn)大出血后的一種補救辦法。因此，如何有效的控制兇險性前置胎盤剖宮產術中及產后出血量，減少產科急診子宮切除術是產科醫(yī)師亟待解決的難題。雙側髂內動脈預置球囊導管是兇險性前置胎盤剖宮產術前的一種主動干預措施[7-8]，因為子宮的血供90%來源于髂內動脈前支，胎兒娩出即刻行充盈球囊可以暫時性阻斷子宮的主要血供，使出血明顯減少，有利于快速縫合止血，而且血流減少使子宮肌層處于缺血狀態(tài)，刺激子宮收縮，壓迫血竇止血。術中失血量得到明顯控制，子宮切除率降低。本研究中，繼發(fā)失血性休克、DIC等并發(fā)癥的患者也明顯少于單純剖宮產組。

表2 2組手術時間、術中失血量、24 h失血總量及術后住院時間比較 [、M（Q）]

表2 2組手術時間、術中失血量、24 h失血總量及術后住院時間比較 [、M（Q）]

Δ為確切概率法P值

組別 例數(shù) 手術時間(min)術中失血量(ml) 24 h失血總量(ml)術后住院時間（d）凝血功能異常失血性休克彌漫性血管內凝血 子宮切除 死亡觀察組 104 75.8±19.5 1148.0(1142.8) 1468.4(1236.4) 6.9±1.6 11（10.6%） 15（14.4%） 5（4.8%） 6（9.4%） 1（1.0%）對照組 64 136.8±27.6 3054.7(1644.7) 4653.2(1725.1) 10.2±1.7 24（37.5%） 31（48.4%） 6（9.4%） 10（18.0%） 1（1.6%）t或Z值 t=10.382 Z=13.346 Z=7.532 t=4.681 17.412 23.053 0.707 4.466 -P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.4 0.035 1Δ

由于髂內動脈的分支存在豐富的吻合血管，雙側髂內動脈主干的球囊阻斷，分支血管并沒有閉鎖，血流可以通過交通支進入子宮動脈，發(fā)生再次出血。我們在剖宮產術后立即將患者送回介入科用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈或髂內動脈，明膠海綿顆粒閉鎖整個動脈管腔，減少了產后出血量及大出血的發(fā)生。

在輻射防護方面，雖然國際輻射防護委員會認為吸收放射劑量小于200 mGy不會造成胎兒組織發(fā)育障礙[9-10]，本組預置球囊導管的操作所接受的X射線照射劑量為5.1～76.8 mGy，平均23.6 mGy，遠低于200 mGy，但我們在操作過程中還是應該盡量減少X射線照射量。具體操作過程中應注意：（1）采用透視獲取影像資料；（2）縮小透視光圈；（3）短暫間斷透視，盡量縮短透視時間；（4）超滑導絲塑形，使其更容易進入對側髂內動脈（圖4）；（5）用射線防護用品遮擋非手術部位；（6）提高血管介入操作熟練程度。

綜上所述，對于兇險型前置胎盤患者，剖宮產術前髂內動脈預置球囊，術中暫時阻斷髂內動脈，術后栓塞雙側子宮動脈或髂內動脈的方法，能明顯減少剖宮產術中及產后出血，降低子宮切除率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種行之有效的方法。但對于卵巢動脈和(或)髂外動脈異位供血較豐富的病例（圖5），髂內動脈球囊封堵也有其局限性，此時行髂總動脈或腹主動脈球囊封堵是否更具優(yōu)勢，有待進一步研究和總結。

圖4 超滑導絲塑形，使其更容易進入對側髂內動脈

圖5 卵巢動脈和(或)髂外動脈異位供血較豐富

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The application of the preset internal iliac artery balloon catheter and postoperative embolization in treating patients with pernicious placenta previa undergoing caesarean section

Chen Wenzhong，Zhong Yueming，Chen Meng，Li Jun，Zhang Li，Luo Guolin，Tian Jiyun. Department of Interventional Radiology, The First People's Hospital of Kunming，Kunming 650011，China

Chen Meng，Email: cwzdsa@sina.com

Objective:To evaluate the clinical value of the preset internal iliac artery balloon catheter and postoperative embolization in treating patients with pernicious placenta previa undergoing caesaren section.Methods:168 patients with pernicious placenta previa were selected, among which, 104, as the observation group, were preset with bilateral internal iliac artery balloon catheter, followed by cesarean section. After cesarean section, these women underwent bilateral internal iliac artery embolization. In another group, the remaining 64 patients

regular cesarean section as the control group. The clinical data of two groups , including the time for caesarean section, the amount of blood loss during operation, the amount of blood loss within 24 hours after operation, postoperative hospital stay and the hysterectomy rate were analyzed and compared.Results:In the observation group, all patients obtained satisfactory results. No serious complications, such as lower limb arterial thrombosis and the iliac artery aneurysm, occurred. The time for operation ranged at (75.8±19.5) min，the amount of blood loss during operation and within 24 hours reached to （1148.0±1142.8） ml，and （1468.4±1236.4）ml, respectively，the hospital stay after operation averaged at (6.9±1.6) days and the hysterectomy occurred in 6 patients （9.4%）. In the control group, the time for operation ranged at (136.8±27.6) min, the amount of bloodloss during operation and within 24 hours reached to （3054.7±1644.7） ml, and （4653.2±1725.1） ml, respectively, the hospital stay after operation averaged at (10.2±1.7) days and the hysterectomy occurred in 10 patients （18%） with a significant statistical difference（P＜0.05）. Among the 16 hysterectomy patients, 6 from the observation group were associated with placenta increta, and the placenta penetrating through myometrium to percreta, making it untearable, while in the .control group of 10 hysterectomies, 7 cases were associated with placenta increta, 3 associated with uterine contractions fatigue.Conclusion:For patients with pernicious placenta previa, the temporary balloon occlusion of the internal iliac artery in cesarean section is a safe and effective technique, which can reduce the relative complications, such as the volume of bleeding and the risk of hysterectomy, thus, it can be used as a feasible method.

Pernicious placenta previa; Internal iliac artery occlusion ; Arterial embolism

2017-04-08）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.003

650011 昆明市第一人民醫(yī)院介入科

陳猛，Email: cwzdsa@sina.com

陳文忠，鐘粵明，陳猛，等. 髂內動脈預置球囊導管并術后栓塞在兇險性前置胎盤剖宮產中的應用[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（3）：135-138.