劉福忠 徐金霞 劉瑜 夏鳳芹 郝穎 高尚亞

兩種球囊臨時(shí)阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉福忠1徐金霞2劉瑜2夏鳳芹2郝穎1高尚亞1

目的：比較髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷和腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：2015年10月—2016年8月我院收治的24例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，在剖宮產(chǎn)術(shù)中待胎頭娩出后，12例行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷（髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組）、12例行腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷（腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組），然后再行胎盤剝離和出血點(diǎn)的縫合，比較2組的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組的球囊置入時(shí)間[21（2.5，30.2）min]和射線量[23.85（19.95, 25.45）mGy]均高于腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組的[4（3.0,9.5）min]和[1.21（0.90,2.51）mGy]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z值分別為4.18、4.16，P值均＜0.01），而兩種方法的出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[800（700,1500）ml vs.750（550,1000）ml，Z=0.91, P=1.00]。結(jié)論：兩種球囊臨時(shí)阻斷方法都能明顯的降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、降低子宮切除率。腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷較髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷具有球囊置入時(shí)間短、輻射量低、出血量少的優(yōu)點(diǎn)。

兇險(xiǎn)性前置胎盤； 球囊； 髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷； 腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史、本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原來的瘢痕位置，常伴有胎盤植入，產(chǎn)后出血發(fā)生率高，是產(chǎn)科的危重癥和急癥[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量高達(dá)3 000～5 000ml，甚至高達(dá)10 000ml以上，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全[2-3]，隨著介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展，利用球囊臨時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈輔助兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)在臨床得到較廣泛應(yīng)用，但關(guān)于此類阻斷方法的臨床效果及并發(fā)癥比較的研究還尚少，我院從2015年10月—2016年8月共開展了24例此類手術(shù)，其中12例行髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，12例行腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，本研究旨在比較兩種阻斷方法的臨床效果及價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年10月—2016年8月我院收治的24例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者，年齡24～40歲，平均（30.7±3.4）歲；其中曾有1次剖宮產(chǎn)史者10例，距這次剖宮產(chǎn)2～16年，平均5年；曾有2次剖宮產(chǎn)史者2例，距這次剖宮產(chǎn)分別為8年和18年；平均孕周35+3周，均為早產(chǎn)患者。

二、方法

剖宮產(chǎn)前先進(jìn)入介入手術(shù)室行經(jīng)皮兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)或腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)，術(shù)前術(shù)中監(jiān)測(cè)胎心，然后轉(zhuǎn)至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)，術(shù)中臨時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。本組24例中12例行髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷（髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組），12例行腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷（腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組）。

1.髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)：局麻下穿刺兩側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，在透視監(jiān)控下，先用5F cobra導(dǎo)管在加強(qiáng)支持導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選至兩側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈，將長(zhǎng)導(dǎo)絲留在髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，撤出cobra導(dǎo)管，沿長(zhǎng)導(dǎo)絲分別送入6F PTA球囊導(dǎo)管（長(zhǎng)4～6 cm、直徑6～8 mm，美敦力公司）至兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，撤出導(dǎo)絲，造影證實(shí)導(dǎo)管在位，未進(jìn)入子宮動(dòng)脈后，體表固定球囊導(dǎo)管。再次監(jiān)測(cè)胎心，轉(zhuǎn)送至手術(shù)室在全麻下行剖宮產(chǎn)，待胎頭娩出時(shí)立即用注射器分別注入2～2.5 ml的生理鹽水充盈兩側(cè)的球囊，阻斷兩側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈。產(chǎn)科醫(yī)生行胎盤剝離及縫合，術(shù)中診斷有胎盤植入的、剝離的胎盤面不完整的，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次到介入手術(shù)室行兩側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈造影，有出血征象的行子宮動(dòng)脈栓塞或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。有4例進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞，1例進(jìn)行甲氨喋呤灌注。

2.腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)：局麻下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入8F動(dòng)脈鞘，在透視監(jiān)視下，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將長(zhǎng)4 cm、直徑14～18 mm的PTA球囊（巴德公司）送至腹主動(dòng)脈平腰3-4椎體高度，撤出導(dǎo)絲，外固定球囊導(dǎo)管后轉(zhuǎn)送至手術(shù)室，在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，待胎頭娩出時(shí)立即用20 ml注射器手推注入10～12.5 ml的生理鹽水充盈球囊，阻斷腹主動(dòng)脈，手推過程中感到有阻力時(shí)停止注射，術(shù)中用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腳趾血氧飽和度（SpO2）脈搏波形，以觀察阻斷效果。產(chǎn)科醫(yī)生再進(jìn)行胎盤剝離和出血點(diǎn)的縫合。待產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為可以放松球囊時(shí)，用20 ml注射器抽出球囊的生理鹽水，恢復(fù)血流，需要時(shí)可再次阻斷。本組12例中有5例再行子宮動(dòng)脈上行支的縫扎。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。2組球囊置入時(shí)間、射線量、出血量等數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位間距）[M(P25,P75)]表示，比較采用兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

24例患者中無(wú)1例行子宮切除，髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組的球囊置入時(shí)間和射線量均高于腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩種方法的出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。術(shù)中輸血情況：髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組中有11例患者輸血，腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組有7例患者輸血。腹主動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)，趾氧飽和度瞬間從100降到0，脈搏波形從大波浪狀變?yōu)樾′忼X狀，見圖1。

表1 2種阻斷方法的球囊置入時(shí)間、射線量和出血量比較[n=12,M(P25,P75)]

圖1 腹主動(dòng)脈球囊阻斷前（1A）和阻斷后（1B）腳趾SpO2和脈搏波形圖

討 論

一、兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病機(jī)制

（1）剖宮產(chǎn)術(shù)損傷了子宮肌層和內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜蛻膜血管生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵植入時(shí)出現(xiàn)血供不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)供受精卵生長(zhǎng)，胎盤面積會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大伸展至子宮下段切口瘢痕處，從而導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生。（2）與胎盤絨毛組織侵蝕能力和蛻膜組織之間平衡失調(diào)有關(guān)，子宮瘢痕處肌層和內(nèi)膜損傷，使子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛易種植于子宮肌層并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植入甚至穿透至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入[4]。

二、兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因

（1）由于前置胎盤的血竇呈開放狀態(tài)，出血快速、量多，短時(shí)間內(nèi)患者即可進(jìn)入出血性休克狀態(tài)。（2）手術(shù)野被血液遮擋，難以快速發(fā)現(xiàn)出血部位，給手術(shù)和搶救帶來極大的困難。（3）加之胎盤植入肌層，術(shù)中不能迅速剝離、取出胎盤，使出血量增加，病情更加危險(xiǎn)。（4）植入胎盤的剝離會(huì)造成大面積的創(chuàng)傷，這種創(chuàng)面的出血、滲血在產(chǎn)后非常兇猛。（5）疤痕處肌層缺乏、薄弱，子宮收縮乏力，易導(dǎo)致術(shù)中出血。（6）胎盤感染導(dǎo)致與子宮接觸面脆弱,剝離時(shí)導(dǎo)致胎盤不完整，也容易導(dǎo)致術(shù)中大出血。

三、球囊阻斷術(shù)的產(chǎn)生及應(yīng)用

1995年P(guān)aull等[5]提出預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)在胎盤植入病例上的應(yīng)用。封堵髂內(nèi)動(dòng)脈后，子宮的血流減少、減緩，局部加壓后血液容易凝固；而且血流減少使子宮肌層處于缺血狀態(tài)，刺激子宮收縮，壓迫血竇止血[3，6]。國(guó)內(nèi)現(xiàn)在應(yīng)用最多是兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)和兩側(cè)髂總動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。隨著腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)優(yōu)勢(shì)的顯示，越來越多的醫(yī)院選擇腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。

四、腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)優(yōu)勢(shì)

（1）由于只要穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，置入一個(gè)球囊，置入時(shí)間較髂內(nèi)球囊置入時(shí)間短，產(chǎn)婦及胎兒接受的輻射也少。（2）胎盤和子宮除了兩側(cè)子宮動(dòng)脈供血外，還有髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈的供血，甚至卵巢動(dòng)脈的供血。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊只能阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈的血供，不能阻斷髂外及盆腔的其他參與子宮供血的血管。而腹主動(dòng)脈球囊阻斷，可以將盆腔的所有血供全部阻斷，術(shù)中出血會(huì)明顯減少[7]。（3）髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷需要兩側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入兩個(gè)球囊，在阻斷時(shí)要將兩個(gè)球囊充盈，手術(shù)操作時(shí)間較腹主動(dòng)脈球囊長(zhǎng)，而兇險(xiǎn)性前置胎盤瞬間出血可達(dá)到幾百毫升，這也導(dǎo)致髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷出血較腹主動(dòng)脈球囊多。盡管本組出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是病例少的原因，但腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組的平均出血量數(shù)據(jù)及輸血人數(shù)量明顯少于髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組。

五、技術(shù)要點(diǎn)

（1）術(shù)前觀看MR片，通過MR片測(cè)量腹主動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈直徑，了解兩側(cè)髂總動(dòng)脈分叉點(diǎn)的高度。（2）髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入需要術(shù)中造影明確球囊位置；腹主動(dòng)脈球囊置入根據(jù)術(shù)前MR測(cè)量的位置，術(shù)中透視即可定位，不需要造影。（3）不主張置入后立即充盈球囊預(yù)觀察阻斷效果，因?yàn)檫@時(shí)充盈球囊容易導(dǎo)致胎兒供血的減少。（4）球囊阻斷時(shí)間是在胎兒胎頭露出子宮時(shí)及時(shí)阻斷。有配置DSA的復(fù)合手術(shù)室，盡量不要來回搬動(dòng)患者，就在DSA機(jī)器上完成球囊置入術(shù)和剖宮產(chǎn)手術(shù)。球囊置入后應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)，本組病例從成功置入球囊到剖宮產(chǎn)開始，時(shí)間間隔在15 min以內(nèi)。在球囊置入前完成深靜脈置管。經(jīng)過超聲和MR診斷是兇險(xiǎn)性前置胎盤，特別是伴有植入者；術(shù)中娩出胎兒無(wú)法避開胎盤，必須從胎盤打洞才能取出胎兒者；穿透性植入者。這些患者通常術(shù)中出血量大，出血洶涌，球囊阻斷后能立即減少出血速度及出血量。

六、安全性

（1）阻斷時(shí)間：文獻(xiàn)報(bào)道腹主動(dòng)脈球囊單次阻斷時(shí)間在45 min以內(nèi)是安全的，沒有造成缺血、遠(yuǎn)端組織壞死及重要臟器缺血性損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。我們的經(jīng)驗(yàn)是髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷在45 min以內(nèi)比較安全，由于阻斷兩側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈，盆腔臟器有豐富的側(cè)支循環(huán)，即使結(jié)扎兩側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈也不會(huì)引起盆腔臟器的壞死，臨時(shí)阻斷就更不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。超過45 min時(shí)，臨床仍需阻斷，可放松球囊1 min后再次阻斷；腹主動(dòng)脈阻斷超過10 min就將球囊松開1 min后再次阻斷。根據(jù)我們術(shù)中檢測(cè)到的腳趾脈搏波形圖可以看出，阻斷后脈搏波形由波浪狀變?yōu)樾′忼X狀，而不是一條直線（圖1）。由此推斷腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)不能將腹主動(dòng)脈血流完全阻斷，因?yàn)榉琼槕?yīng)性球囊的直徑不會(huì)隨著腹主動(dòng)脈的舒張和收縮而變化，這樣在腹主動(dòng)脈舒張的瞬間還是有部分血流通過球囊和動(dòng)脈壁的間歇進(jìn)入盆腔和下肢的。這就保證了下肢和盆腔臟器不會(huì)完全缺血，減少了嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能；由于少量血流的通過，也能讓產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的部位并及時(shí)止血。

（2）射線對(duì)胎兒的影響: 根據(jù)美國(guó)國(guó)家輻射及防護(hù)委員會(huì)的規(guī)定，當(dāng)射線量超過150 mGy時(shí)，導(dǎo)致嬰兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[9]；導(dǎo)致胎兒疾病發(fā)生的最低射線劑量是200 mGy[10]。本組病例提示髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷射線量均低于25 mGy,腹主動(dòng)脈球囊阻斷射線量平均低于3 mGy，可認(rèn)為安全可靠。

綜上所述，兩種球囊臨時(shí)阻斷方法都能明顯降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷較髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷具有球囊置入時(shí)間短、輻射量低、出血量少的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)優(yōu)先在臨床推廣使用。

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The application value of two temporary balloon occlusion techniques during caesarean section of patients with pernicious placenta previa

Liu Fuzhong1, Xu Jinxia2, Liu Yu2, Xia Fengqin2, Hao Ying1, Gao Shangya1.
1Department of Intervention Therapy,2Department of Obstetrics, Huai'an Maternal and Child Health-Care Center of Jiangsu Province，Huai'an 223002, China

Objective:To compare the application value of temporary internal iliac artery occlusion and temporary abdominal aorta occlusion in caesarean delivery for patients with pernicious placenta previa.Methods:A total of 24 patients with pernicious placenta previa admitted to and treated at our hospital (2015.10—2016.8) were recruited in this study. After fetal head delivered, temporary internal iliac artery balloon occlusion was placed in 12 patients (TIIABO group), and temporary abdominal aorta balloon occlusion was placed in another 12 patients (TAABBO group). Following that, the placental separation and suture at bleeding site were performed. Clinical efficacy and complication occurrence between two groups were compared.Results:Balloon placement time [21（2.5，30.2）min] and radiation amount [23.85（19.95, 25.45）mGy] in TIIABO group were all higher than those in TAABBO group [4（3.0, 9.5）min; 1.21（0.90, 2.51）mGy], and the difference was statistically significant (Z:4.18，4.16，P ＜0.01). No statistical significance was observed in bleeding amount between two groups [800（700, 1500）ml vs. 750（550,1000）ml，Z=0.91, P=1.00].Conclusion:Both of the two temporary balloon occlusion methods significantly reduce the bleeding amount during caesarean delivery and as well as the uterectomy rate. Temporary abdominal aorta occlusion is superior to temporary internal iliac artery occlusion in terms of balloon placement time, which is shorter, low radiation and less bleeding amount.

Pernicious placenta previa; Balloon; Temporary internal iliac artery occlusion; Temporary abdominal aorta occlusion

2017-05-13）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.004

223002 江蘇省淮安市婦幼保健院介入科1；223002 江蘇省淮安市婦幼保健院產(chǎn)科2

劉福忠，徐金霞，劉瑜，等. 兩種球囊臨時(shí)阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（3）：139-142.