王敘芬，黃兵

(宜賓市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科1、檢驗(yàn)科2，四川宜賓644000)

不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥鈣磷代謝紊亂患者血磷、鈣磷乘積和甲狀旁腺激素水平的影響

王敘芬1，黃兵2

(宜賓市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科1、檢驗(yàn)科2，四川宜賓644000)

目的觀察不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥鈣磷代謝紊亂患者血磷、鈣磷乘積和甲狀旁腺激素水平的影響。方法選擇宜賓市第二中醫(yī)醫(yī)院2012年3月至2016年3月118例尿毒癥鈣磷代謝紊亂患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為高通量透析組(HFHD)59例和血液灌流串聯(lián)血液透析濾過組(HP+HDF)59例，比較兩組患者入組時(shí)、6個(gè)月后的血磷、血鈣、鈣磷乘積和甲狀旁腺激素(PTH)水平。結(jié)果透析6個(gè)月，兩組患者血磷、鈣磷乘積和PTH水平較入組時(shí)明顯降低，血鈣較入組時(shí)均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；HP+HDF組患者透析6個(gè)月后血磷、鈣磷乘積和PTH降低幅度明顯大于HFHD組，血鈣升高幅度明顯大于HFHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論HFHD和HP+HDF均能有效糾正鈣磷代謝紊亂，但HP+HDF方式效果更好。

血液凈化方式；尿毒癥；鈣磷代謝紊亂；影響

鈣磷代謝紊亂、高甲狀旁腺素血癥是尿毒癥的主要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者發(fā)生骨、礦物質(zhì)代謝異常、心血管事件等，是造成患者死亡的重要危險(xiǎn)因素[1]，改善患者鈣磷代謝紊亂，降低甲狀旁腺激素(PTH)水平可明顯提高預(yù)后。目前對(duì)于尿毒癥維持性血液透析患者來說，血液凈化方式對(duì)毒素的清除是影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量的主要因素之一。糾正鈣磷代謝紊亂和高甲狀旁腺素血癥仍是全球性的醫(yī)學(xué)難題，目前的主要措施有充分透析、限制攝入、使用磷結(jié)合劑及甲狀旁腺切除術(shù)等[2-4]，但上述方法有利有弊。目前有研究顯示高通量血液透析在糾正尿毒癥患者鈣磷代謝異常中效果顯著，但在降低甲狀旁腺激素水平方面的效果仍無定論[5]。本研究比較高通量透析組(HFHD)和血液灌流串聯(lián)血液透析濾過組(HP+HDF)對(duì)尿毒癥鈣磷代謝紊亂患者血磷、鈣磷乘積和甲狀旁腺激素水平的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取宜賓市第二中醫(yī)醫(yī)院2012年3月至2016年3月收治的118例尿毒癥患者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，HFHD 59例，其中男性35例，女性24例；年齡38～72歲，平均(54.7±12.8)歲，其中糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎26例，高血壓腎損害6例，間質(zhì)性腎炎4例，多囊腎4例，原發(fā)病不明4例。HP+HDF組59例，其中男性37例，女性22例；年齡36～73歲，平均(56.1±13.3)歲，其中糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎26例，高血壓腎損害6例，間質(zhì)性腎炎5例，多囊腎4例，原發(fā)病不明4例。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意并簽署知情同意書；②血鈣＜2.25 mmol/L，血磷＞1.3 mmol/L；③有穩(wěn)定的血管通路，每周透析3次，血流速度≥200 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染史、急性心腦血管事件病史及惡性腫瘤者；②預(yù)期生存期＜12個(gè)月者。

1.3 方法

1.3.1 HFHD組4008S透析機(jī)(德國Fresenius公司)；FX60聚砜膜高通量透析器(德國Fresenius公司)，聚砜-聚乙烯吡咯烷酮混合膜，透析液為碳酸氫鹽，流量500 mL/min，超濾量3.0～5.0 L，血流量250～300 mL/min。透析相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：超濾系數(shù)46 mL/(h·mmHg)，透析器膜有效表面積1.4 m2，厚度35 μm，血室容積74 mL，尿素傳質(zhì)面積系數(shù)967 mL/min；使用低分子肝素抗凝，透析時(shí)間4 h，3次/周。

1.3.2 HP+HDF組本組患者每周2次高通時(shí)透析，透析時(shí)間和方法同HFHD組。行一次HP+HDF，采用HA130灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)，與FX60聚砜膜高通量透析器串連，置換液采用Port配方，相關(guān)參數(shù)：樹脂60 g，吸附比表面積1 000～1 500 m2/g，容積130 mL，血流量200 mL/min。透析2 h后除去灌流器，行單純HDF，采用后室置換，置換量2 000 mL/h，透析液流量500 mL/min，血流量250 mL/min。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法入組時(shí)、6個(gè)月后抽取靜脈血檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，PTH采用化學(xué)發(fā)光免疫法；血鈣采用偶氮胂Ⅲ法，血磷采用磷鉬酸法；鈣磷乘積(mg2/dL2)=(血鈣濃度×4)×[血磷濃度(mmol/L)×3.1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組時(shí)和透析6個(gè)月后的血磷、血鈣比較兩組患者入組時(shí)血磷、血鈣水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。透析6個(gè)月后，兩組患者的血磷較入組時(shí)明顯降低，血鈣明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者入組時(shí)和透析6個(gè)月后的血磷、血鈣比較

表1 兩組患者入組時(shí)和透析6個(gè)月后的血磷、血鈣比較

注：與本組入組時(shí)比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)血磷(mmol/L)血鈣(mmol/L)入組時(shí)6個(gè)月后入組時(shí)6個(gè)月后59 59 HFHD組HP+HDF組t值P值2.73±0.62 2.76±0.71 0.482 0.524 2.09±0.40a1.71±0.39a3.208 0.037 1.91±0.33 1.89±0.27 0.393 0.706 2.29±0.61a2.54±0.58a4.317 0.028

2.2 兩組患者入組時(shí)和透析6個(gè)月后的鈣磷乘積、PTH比較兩組患者入組時(shí)鈣磷乘積和PTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。透析6個(gè)月后，兩組患者的鈣磷乘積和PTH水平較入組時(shí)明顯降低，且HP+HDF組患者的降低幅度明顯大于HFHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者入組時(shí)和透析6個(gè)月后的鈣磷乘積、PTH比較

表2 兩組患者入組時(shí)和透析6個(gè)月后的鈣磷乘積、PTH比較

注：與本組入組時(shí)比較，aP ＜0.05。

組別例數(shù)鈣磷乘積(mg2/dL2)PTH(pg/mL) 6個(gè)月后416.72±83.58a317.64±63.49a8.249 0.007 HFHD組HP+HDF組t值P值59 59入組時(shí)64.66±10.27 64.68±9.82 0.263 0.818 6個(gè)月后59.34±8.93a58.00±9.03a2.987 0.040入組時(shí)741.63±162.8 751.36±159.28 0.757 0.473

3 討論

尿毒癥是慢性腎臟病的終末階段，病因包括原發(fā)性腎小球腎炎、繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病及慢性腎盂腎炎等。我國尿毒癥患者的主要病因多為原發(fā)性腎小球腎炎。本研究的118例患者中慢性腎小球腎炎52例，占44.07%，其次是糖尿病腎病29例和高血壓腎損害12例。在慢性腎腎臟病的不同階段，患者臨床表現(xiàn)是各不相同，代償期和失代償期患者表現(xiàn)為夜尿增多、腰酸、乏力等不適，至尿毒癥期，可出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥、高磷血癥、急性心臟衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙及胃腸道出血等，甚至危及生命。尿毒癥患者的臨床癥狀及體內(nèi)各系統(tǒng)損害的主要原因是尿毒癥毒素的毒性作用。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，尿毒期患者體內(nèi)有超過200種物質(zhì)高于正常人[6]。根據(jù)毒素分子量的大小分為大、中、小分子物質(zhì)毒素，這些毒素可導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂或異常臨床癥狀。甲狀旁腺激素是一種內(nèi)分泌激素，由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌，由115個(gè)氨基酸裂解的84個(gè)氨基酸多肽組成。研究表明，甲狀旁腺激素可調(diào)節(jié)人體代謝，PTH水平升高可抑制腎小管磷重吸收障礙，導(dǎo)致血磷升高，另外高PTH還可促進(jìn)機(jī)體破骨細(xì)胞活動(dòng)，鈣磷乘積升高會(huì)促使磷酸鈣在軟組織中沉積，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、鈣化等[7-8]。而鈣、磷水平對(duì)甲狀旁腺激素有調(diào)節(jié)作用。血磷水平升高可造成低鈣血癥，而血鈣水平下降，可刺激甲狀旁腺，使甲狀旁腺體積增大，PTH分泌增加，繼而抑制心肌細(xì)胞能量代謝，易導(dǎo)致心肌肥厚、擴(kuò)大，出現(xiàn)心力衰竭[9-10]。因此，維持尿毒癥血液透析患者鈣磷平衡，糾正鈣磷代謝紊亂，有益于抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高患者生存質(zhì)量和延長生存期。

本研究中入選的尿毒癥鈣磷代謝紊亂患者大多數(shù)為高磷血癥和高PTH血癥并存。血液凈化治療是根據(jù)彌散原理，替代腎臟對(duì)體內(nèi)有毒物質(zhì)進(jìn)行清除的一種維持生命的方法。隨著對(duì)血液凈化方式研究的深入，目前認(rèn)為血液凈化并不是一個(gè)簡單的血液和透析液分離過程，而是與危及生命的心腦血管反應(yīng)密切相關(guān)的過程，對(duì)患者的影響包括生物相容性(醋酸/碳酸氫鹽、鈉離子濃度等)、血液透析成分及透析過程等。在不同的跨膜壓、超濾率等作用下血液凈化時(shí)的彌散和對(duì)流也不同，給患者帶來的副作用程度各異。常規(guī)血液透析僅能清除小分子毒素，而對(duì)PTH等中大分子物質(zhì)清除效果欠佳或基本不清除。尿毒癥患者使用常規(guī)血液透析，壽命明顯低于預(yù)期，而影響因素主要是血液中分子毒素未充分清除，引起鈣磷代謝紊亂，甲狀旁腺激素水平升高從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。高通量血液透析透析膜較普通透析膜薄，生物相容性更高，較之常規(guī)血液透析具有阻力小、吸附能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，通過彌散、對(duì)流、吸附原理清除溶質(zhì)，可清除1 000～15 000 Da范圍的分子，因此可清除血液中的甲狀旁腺激素、磷離子及β2-微球蛋白等。血液灌流串聯(lián)血液透析濾過利用血液灌流器中活性炭或樹脂的強(qiáng)大的吸附作用，結(jié)合血液透析濾過的對(duì)流和彌散原理，通過透析液、置換液及血液三者間的交換發(fā)揮作用。從兩種血液凈化方式的效果顯示，兩組患者透析6個(gè)月，血磷、鈣磷乘積和PTH水平均較入組時(shí)顯著降低，血鈣明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HP+HDF組透析6個(gè)月后血磷、鈣磷乘積和PTH降低幅度明顯大于HFHD組，血鈣升高幅度明顯大于HFHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩種血液凈化方式均可糾正尿毒癥鈣磷代謝紊亂患者鈣磷水平，降低PTH水平，是防治鈣磷代謝紊亂和高PTH血癥的有效方法。但HP+HDF效果更好。

綜上所述，血液灌流的強(qiáng)大吸附作用可更徹底的清除有毒物質(zhì)，而且血液灌流很好地模擬了人體腎。HDF的對(duì)流與彌散可調(diào)整酸堿平衡，起到水、電解質(zhì)的重吸收作用。HP串聯(lián)HDF充分利用了吸附、彌散、對(duì)流原理，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相得益彰，且操作簡單，對(duì)鈣磷代謝紊亂及高PTH血癥的防治作用更好。本研究的局限性在于樣本量較小，觀察時(shí)間較短，下一步擬擴(kuò)大樣本進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察。

[1]冉玉力,徐蓓蓓,吳艷春,等.不同血液凈化方式對(duì)老年尿毒癥患者生活質(zhì)量的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(3)：301-302.

[2]郭皓,楊向東,鮮萬華.不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者微炎癥指標(biāo)及Fetuin-A的相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014,35 (10)：29-31,34.

[3]馮彬,孫揚(yáng)昕,孫濱.不同血液凈化模式對(duì)尿毒癥患者皮膚瘙癢的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(24)：2696-2698.

[4]黃靜,曹翠明,張杰,等.不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者并發(fā)癥、生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀況的影響[J].護(hù)理研究,2016,30(9)：3324-3326.

[5]谷海英.不同血液凈化護(hù)理模式對(duì)尿毒癥患者凈化效果及生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(18)：84-85.

[6]曹新麗,甘華.不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者動(dòng)脈鈣化的影響[J].臨床內(nèi)科雜志,2015,32(1)：45-47.

[7]徐吉先,何清蓮,王元,等.不同血液凈化對(duì)維持性血透析患者腦鈉肽的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(6)：828-830.

[8]鐘廣芝,邢天柱.不同血液凈化模式對(duì)尿毒癥患者皮膚瘙癢及生活質(zhì)量的影響[J].臨床腎臟病雜志,2016,16(4)：236-239.

[9]孫小偉,李倩,張慶娟.不同血液凈化治療方式對(duì)尿毒癥患者腦電圖的影響[J].臨床腎臟病雜志,2016,16(7)：442-444.

[10]江偉忠,陳理境,施向東,等.不同血液凈化方式對(duì)維持性血透患者血清心肌肌鈣蛋白T/I、β2微球蛋白及白介素-6水平的影響[J].中國生化藥物雜志,2015,35(10)：73-75.

R692.5

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1003—6350（2017）14—2354—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.037

2017-01-05)

王敘芬。E-mail：542054785@qq.com