陸有文

【摘要】骨膜是一層堅(jiān)硬的結(jié)締組織，覆蓋在除關(guān)節(jié)外的骨表面，其外層富含非常緊密的膠原纖維、血管和神經(jīng)，內(nèi)層為成形層，膠原纖維較為粗糙，含有細(xì)胞。生長(zhǎng)中的骨膜具有造骨細(xì)胞的功能，可參與骨的生長(zhǎng)、增生和修復(fù)。本文將對(duì)骨膜在牽張成骨過(guò)程中骨膜的研究展開(kāi)綜述。

【關(guān)鍵詞】骨膜；牽張成骨；結(jié)締組織；生長(zhǎng)

【中圖分類號(hào)】R318 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07--02

牽張成骨是一種為了延長(zhǎng)骨骼的內(nèi)源性骨組織工程技術(shù)，通過(guò)將骨骼切開(kāi)，在骨骼斷端側(cè)安放牽張器，對(duì)骨間隙不斷緩慢牽張使其增寬以激發(fā)機(jī)體組織的再生能力，并使骨骼周圍的肌肉、神經(jīng)、血管和皮膚同時(shí)延長(zhǎng)和生長(zhǎng)，達(dá)到延長(zhǎng)骨骼、修復(fù)骨缺損的目的，主要適用于上下頜骨各種類型的發(fā)育不全、畸形、骨缺損和骨缺失畸形[1-2]。在骨骼的生長(zhǎng)過(guò)程中主要是膜內(nèi)成骨，骨膜中含有成骨細(xì)胞、骨髓間質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）、微血管及各種生長(zhǎng)因子，為牽張成骨中新骨的生長(zhǎng)提供必要細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)支持，因此在牽拉成骨過(guò)程中骨膜起著不可或缺的作用[3-4]，本文將對(duì)牽張成骨過(guò)程中骨膜的作用機(jī)制及其影響因素進(jìn)行綜述，結(jié)果如下：

1.骨膜的牽張成骨作用

1.1 骨外膜成骨方式

骨膜成骨的方式一般有軟骨內(nèi)成骨和膜內(nèi)成骨兩種方式，軟骨內(nèi)成骨主要是長(zhǎng)骨的成骨方式，在顱面骨、骨形成及改建過(guò)程主要是膜內(nèi)成骨。軟骨成骨的過(guò)程比較復(fù)雜，其形成是胚胎時(shí)期的軟骨基質(zhì)被骨組織代替的過(guò)程，首先軟骨細(xì)胞增殖、肥大并死亡，其細(xì)胞外基質(zhì)逐漸被血管、破骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、成骨細(xì)胞代替，由系統(tǒng)性因子和局部分泌因子共同調(diào)控[5-7]。膜內(nèi)成骨相較于軟骨成骨的過(guò)程比較簡(jiǎn)單，主要是由MSCs直接分化為成骨細(xì)胞[8]。

在對(duì)小鼠進(jìn)行骨牽拉成骨實(shí)驗(yàn)中，將小鼠分為實(shí)驗(yàn)室和對(duì)照組，對(duì)照組完整保存骨膜，而實(shí)驗(yàn)組的小鼠骨膜被剝離，結(jié)果對(duì)照組的新骨生成量明顯高于實(shí)驗(yàn)組，說(shuō)明骨膜在成骨過(guò)程中具有非常重要的作用[8]。在兔骨牽張成骨中將兔分兩組，分別予以剝離骨膜、不剝離骨膜單純牽張，結(jié)果牽張一段時(shí)間后不剝離骨膜組的骨間隙內(nèi)新骨含量明顯高于剝離股模組[9]。另外將剝離脛骨牽拉端周圍1cm的骨膜小兔分為兩組，實(shí)驗(yàn)組分離對(duì)側(cè)的脛骨骨膜分離骨膜細(xì)胞，并將骨膜細(xì)胞培養(yǎng)后注入牽張間隙內(nèi)，對(duì)照組則不予以注射骨膜細(xì)胞，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的脛骨間隙內(nèi)骨質(zhì)生成量多于對(duì)照組，骨愈合時(shí)間短于對(duì)照組[10]，以上研究骨膜可有效的促進(jìn)牽張成骨中的骨質(zhì)生成，并可縮短骨的愈合時(shí)間[12]。

1.2 骨外膜的營(yíng)養(yǎng)和引導(dǎo)作用

骨膜外層中含有豐富的血管和神經(jīng)，為新血管的形成提供基礎(chǔ)，豐富的血管和神經(jīng)為成骨提供營(yíng)養(yǎng)和感覺(jué)，因此新骨的生成是一個(gè)高度血管依賴的過(guò)程[13]。在大鼠的牽拉成骨實(shí)驗(yàn)中，使用掃描電鏡觀察牽拉區(qū)的脛骨骨髓內(nèi)血管和骨膜血管，發(fā)現(xiàn)其血管的生成均增加，且骨膜血管的生成多于骨髓內(nèi)血管。另外骨外膜具有膜性的結(jié)構(gòu)，可阻擋纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞在牽張間隙聚集，還可避免骨質(zhì)在愈合過(guò)程中前拉端軟組織的嵌入，促進(jìn)潛能細(xì)胞的進(jìn)入和增殖。

2.骨膜牽拉成骨過(guò)程中影響成骨的因素

2.1 截骨方式

骨膜在牽拉成骨過(guò)程中可受到多種因素的影響。牽拉成骨要求低能量截骨，截骨過(guò)程中盡量使用骨鑿和旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)進(jìn)行皮質(zhì)截骨，以最大限度的保護(hù)骨內(nèi)膜的血流供應(yīng)，促進(jìn)成骨的聲場(chǎng)，而高能量截骨產(chǎn)生的熱效應(yīng)影響截骨平面的骨細(xì)胞和周圍組織的壞死，對(duì)骨的生長(zhǎng)造成影響。

2.2 機(jī)械牽張應(yīng)力

截骨斷端的牽拉效應(yīng)會(huì)使骨膜受到相應(yīng)的張力，因此牽張力的大小、速度和頻率均會(huì)對(duì)成骨造成影響，在臨床進(jìn)行牽拉成骨過(guò)程中，截骨后需要對(duì)截骨端進(jìn)行加壓，以保證骨膜端的充分接觸，促進(jìn)骨膜的愈合，促進(jìn)成骨的生成。在兔下頜骨牽張成骨實(shí)驗(yàn)中，將自制的骨膜期分別固定在3只兔子的雙側(cè)下頜骨表面，對(duì)左側(cè)進(jìn)行骨膜牽張，右側(cè)不予以牽張，在牽張過(guò)程中處死所有動(dòng)物，對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行X線和組織學(xué)檢查，結(jié)果經(jīng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)牽張區(qū)有骨樣細(xì)胞浸潤(rùn)和骨組織形成。

2.3 生長(zhǎng)因子

在成骨的生長(zhǎng)過(guò)程中除了受到血管、成骨細(xì)胞、MSCs的作用外，還需要有生長(zhǎng)因子的參與，目前臨床已知BMP是最強(qiáng)的骨誘導(dǎo)因子，通過(guò)小兔下頜骨牽拉實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)牽拉端的骨膜生長(zhǎng)過(guò)程中BMP-2的含量明顯增多，BMP-2可誘導(dǎo)骨膜中的骨細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞，加速骨的生成和鈣化。

3.小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，牽拉成骨已被廣泛的應(yīng)用在骨缺損、骨缺失畸形和各類型的上下頜骨發(fā)育不全畸形的治療中并取得了不錯(cuò)的效果，在牽張成骨中骨膜起到的作用非常重要，在牽張成骨的應(yīng)用中無(wú)論是截骨術(shù)、皮質(zhì)骨切開(kāi)術(shù)都要盡可能保留骨膜的完整性，以促進(jìn)成骨的生長(zhǎng)，獲得更好的治療效果。

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