陳莉潔

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全程心理干預對B超引導下PICC置管患者應激反應及置管效果的影響

陳莉潔

目的：探討全程心理干預對B超引導下PICC置管患者應激反應及置管效果的影響。方法：選擇2013年3月～2016年2月B超引導下PICC置管患者66例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法等分為觀察組和對照組，對照組給予PICC置管常規(guī)護理，觀察組聯(lián)合實施全程心理護理干預。比較兩組患者應激反應、置管效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組患者置管后7 d焦慮、抑郁、疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組患者的置管依從性及一次性穿刺成功率明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組患者置管留置時間明顯長于對照組(P<0.05)。觀察組患者置管期間靜脈炎、導管堵塞、導管相關性感染發(fā)生情況明顯低于對照組(P<0.05)。結論：全程心理護理干預有助于緩解PICC置管患者應激反應，提高依從性，延續(xù)置管留置時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

PICC置管；全程心理干預；應激反應；依從性

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)自80年代末引入我國以來，因其安全、方便、留置時間長、可操作性特點，廣泛應用于臨床上，也是一項護理技術含量較高的技術[1]。PICC穿刺會給患者帶來心理與生理上的應激，加上護士操作技能、患者血管等因素，一定程度上影響了PICC置管效果，甚至誘發(fā)導管相關性感染的不良反應[2]。隨著現(xiàn)代護理技術的發(fā)展，“以患者為中心”的護理理念更強調護理過程中的全程動態(tài)干預[3]。本文采取隨機對照研究的方法，探討全程心理干預對B超引導下PICC置管患者應激反應及置管效果的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月～2016年2月B超引導下PICC置管患者66例為研究對象，在取得醫(yī)院倫理委員會批準、所有患者或家屬簽署知情同意書的前提下，采用隨機數(shù)字表法等分為觀察組和對照組。觀察組男17例，女16例；年齡42～80歲，平均(56.35±4.21)歲；患者來源：乳腺科31例，腦外科2例；文化程度：本科5例，大專10例，高中10例，初中及以下8例；家庭人均月收入：<3500元16例，≥3500元17例。對照組男2例，女31例；年齡42～78歲，平均(56.30±4.32)歲；患者來源：乳腺科30例，腦外科3例；文化程度：本科6例，大專9例，高中11例，初中及以下7例；家庭人均月收入：<3500元14例，≥3500元19例。兩組患者性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用B超引導下PICC置管，患者取平臥位，B超下選擇穿刺點，上肢伸展90°，從預刺點沿靜脈至胸鎖關節(jié)向下第二、三肋間測量，建立無菌區(qū)。囑患者頭偏向置管對側，B超探頭反復探查頸內靜脈方向，觀察有無等號樣強回聲點，B超引導下送入導管預測長度。無菌透明貼膜固定，外拉肝素帽。

對照組給予PICC置管常規(guī)護理，包括血管評估、健康教育、心理干預、觀察穿刺部位變化、并發(fā)癥護理等。觀察組聯(lián)合給予全程心理護理干預，具體如下：(1)置管前心理護理。①評估。置管前1 d查閱患者病歷資料，包括性別、年齡、文化程度、家庭經濟狀況、疾病類型、嚴重程度、焦慮抑郁程度、疼痛敏感度等，分析患者產生焦慮抑郁的主要原因，制定相對應的心理護理干預對策。②健康教育。制定PICC置管相關資料的PPT，對置管患者進行一對一健康教育，包括疾病知識介紹、PICC置管的意義、穿刺部位觀察、置管下生活注意事項、置管可能存在的并發(fā)癥，以增強患者對PICC置管認知程度，增強置管依從性。③環(huán)境護理。向患者介紹病區(qū)環(huán)境、同室病友，病房可配置色彩明快裝飾，根據(jù)患者喜愛播放舒緩音樂。④心理干預。盡快與患者建立良好護患關系，取得患者配合，根據(jù)患者心理特點給予心理疏導、安慰，同時引入移情易性法、中醫(yī)音樂療法等情志護理干預，以轉移或化解患者焦慮抑郁情緒。(2)置管中的心理護理。PICC置管是在患者完全清醒狀態(tài)下進行，置管過程中采用專業(yè)術語與患者交談，傳遞給患者置管的正向導向信息，通過肢體語言分散患者的注意力，同時穿刺前指導其進行深呼吸，保持呼吸平穩(wěn)，做到肌肉放松，以最佳心理狀態(tài)配合穿刺操作。(3)置管后心理干預。①加強對置管的巡查，及時回答患者關注的疑問，向患者講解置管注意事項，疏導患者不良情緒(每2 d 1次，每次20～30 min)；制作“PICC置管知識調查問卷”，包括穿刺點觀察、置管側手臂負重要求、如何穿脫衣、導管保護、沐浴方法等，評估患者對PICC置管認知及掌握程度(每周1次)。②并發(fā)癥的預防。術后24 h要求患者盡量減少穿刺部位活動，穿刺48 h切忌反復更換敷貼；如出現(xiàn)局部靜脈炎采用33%硫酸鎂濕敷；出現(xiàn)導管堵塞，迅速用20 ml生理鹽水加10萬U尿激酶緩慢灌注抽吸。(4)出院指導及隨訪。①出院前進行健康宣教，向患者發(fā)放PICC導管使用指南，建立患者服務檔案。②強化出院隨訪管理。出院后1個月，電話隨訪每周1次，每次20～30min，家庭訪視每月1次，每次20～30 min；出院2個月后，電話隨訪每2周1次，每次20～30 min，家庭訪視每月1次，每次20～30 min。隨訪內容包括PICC置管使用情況、并發(fā)癥預防、患者心理狀態(tài)的評估等。

1.3 觀察指標

1.3.1 應激反應 于置管前1 d、置管后7 d采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價兩組患者的心理應激水平，分別包括20個項目。50～59分輕度焦慮，60～69分中度焦慮，>69分重度焦慮；53～62分輕度抑郁，63～72分中度抑郁，>72分重度抑郁[4]。于置管前1 d及置管后7 d采用視覺模擬評分量表(VAS)評估兩組患者的生理應激水平，總分0～10分，分值越高表明疼痛程度越強。

1.3.2 置管效果 包括置管依從性、一次性穿刺成功率、留置時間。參照李美清等[4]文獻資料評估患者依從性，分為完全依從，遵醫(yī)PICC治療，按要求沖管及換藥；部分依從，部分執(zhí)行醫(yī)囑，不能按期沖管及換藥；不依從，拒絕選擇PICC治療。

1.3.3 并發(fā)癥 置管期間統(tǒng)計分析兩組患者靜脈炎、導管堵塞、導管相關性感染、靜脈血栓、導管破裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者置管前后應激反應比較(表1)

表1 兩組患者置管前后應激反應指標比較(分，±s)

注：兩組患者置管前后SAS評分、SDS評分、VAS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者置管依從性比較(表2)

表2 兩組患者置管依從性比較(例)

2.3 兩組患者一次性穿刺成功情況比較(表3)

表3 兩組患者一次性穿刺成功情況比較 例(%)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.5 兩組患者置管留置時間比較(表5)

表5 兩組患者置管留置時間比較±s)

3 討 論

B超引導下PICC置管采用的是微插管鞘技術，超聲引導下能夠清晰觀察到血流狀況、血管狀態(tài)(如血管內徑、壁厚、光滑度、曲直情況等)，可以選擇適宜血管，尋找最佳穿刺點，提高置管成功率[5]。與常規(guī)PICC穿刺技術相比，能夠用更細的穿刺針進行靜脈穿刺，減少對血管的損傷，降低機械性靜脈炎發(fā)生，提高患者的舒適度與滿意度。由于行PICC置管患者多為靜脈化療、長期輸液、腸外營養(yǎng)等危重患者，自身心理與生理狀態(tài)較差，加上患者對PICC置管目的并不十分清楚，極易導致焦慮、抑郁的負性情緒，因此加強PICC置管患者護理干預就顯得尤為必要。

有關PICC置管患者護理方法的文獻報道較多，如綜合護理干預[6]、優(yōu)質護理干預[7]、體位護理[8]、健康教育[9]、疼痛干預[10]等，均在PICC置管患者護理實踐中取得了一定的效果，但同時都存在不能根據(jù)PICC置管不同時期進行施護，缺乏動態(tài)性，難以反應置管操作前、操作中、置管后的不同特征，同時PICC置管患者心理狀態(tài)影響因素較多，疾病因素、性別、年齡、學歷程度、家庭經濟狀況、個人認知、社會支持等都將影響患者置管的依從性[11]，而且PICC置管操作的疼痛反應也會加劇患者的焦慮抑郁情緒。全程護理干預貫穿于PICC置管的全過程，包括置管前、置管操作中、置管后、帶管出院等各環(huán)節(jié)。本文研究中，置管前通過對患者心理狀態(tài)的評估，實施以健康教育、環(huán)境護理、心理干預為主的護理策略，置管操作中采取正向導向、肢體語言、呼吸訓練等方法，置管后實施加強巡視、并發(fā)癥預防等措施，帶管出院患者則采取健康宣教、立檔建卡、電話隨訪、家庭訪視等方法。結果表明，觀察組一次性穿刺成功率、置管依從性明顯高于對照組，置管留置時間明顯長于對照組，靜脈炎、導管堵塞、導管相關性感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，周紅[12]也有類似的文獻報道，提示全程心理干預有助于提高PICC置管患者依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生。

應激反應是機體對抗應激源的一種非特異性防御反應，當反應強烈時，則對機體有害。對于PICC置管患者，PICC為一種強烈的心理應激源，會使患者產生焦慮、抑郁等心理應激反應，疼痛是應激反應的一種生理現(xiàn)象，劇烈疼痛刺激也會加劇患者焦慮、抑郁程度[13]。任秀芹等[14]通過對180例PICC置管腫瘤患者的隨機對照研究中，認為基于疼痛、焦慮評估下的分級心理干預可以減少患者的疼痛程度，改善心理狀態(tài)，其研究設計與本文全程心理護理理念基本一致，都是強調針對不同時期的患者實施不同策略的心理護理措施。

本文研究結果表明，全程心理護理干預有助于緩解PICC置管患者應激反應，提高置管依從性，延長置管時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。本文研究的局限性在于樣本量較少，此外全程心理護理干預尚未與患者個體特征有效結合，且未對應激反應進行動態(tài)觀察，均有待于今后擴大樣本作進一步的研究。

[1] Bortolussi R, Zotti P, Conte M, et al. Quality of lfe,pain perception,and distress correlated to ultrasound-guided peripherally lnserted central venous catheters in palliative care patients in a home or hospice setting[J].J Pain Symptom Manage, 2015,50(1):118-132.

[2] 張銀萍，崔 焱，錢志慧，等.肺癌化療患者PICC相關上肢深靜脈血栓的危險因素分析[J].中華護理雜志，2016,51(4):434-437.

[3] 陳 琛，賈啟艾.全局式護理模式在老年急性心肌梗死患者急診護理中的效果觀察[J].國際護理學雜志，2017,36(3):347-350.

[4] 李美清，史甲芬，鄒翠蓮，等.護理干預對腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥及依從性的影響[J].中國實用護理雜志，2011,27(11):20-22.

[5] 賀 芳，李蓉梅，車曉艷.視銳5TM超聲導引下改良塞丁格技術與盲穿法在晚期腫瘤患者PICC置管中的臨床效果比較[J].醫(yī)學臨床研究，2016,33(11):2278-2280.

[6] 張珍珍，吳賢翠.綜合護理干預對消化道腫瘤PICC置管患者負性情緒及疼痛的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015,19(18):26-27.

[7] 羅 雯.優(yōu)質護理干預對經外周靜脈置入中心靜脈導管置管腫瘤患者的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2017,11(1):179-181.

[8] 王 翊，張 藝，楊國芳，等.改良PICC送管體位預防導管異位的效果觀察[J].護理實踐與研究 , 2014 11(9) :128-129.

[9] 黃奕奕.全程健康教育中應用角色扮演法對血液化療科患者PICC置管依從性的影響[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2016,23(5):383-385.

[10]丁雪晶，王金秀，王盤妹，等.早產兒PICC操作不同疼痛干預方法的臨床研究[J].中國婦幼保健，2015,30(8):1273-1275.

[11]陸美華，黃敏清，方 奕，等.認知行為干預對腫瘤PICC置管患者焦慮抑郁的影響[J].國際護理學雜志，2015,34(2):246-247.

[12]周 紅.全程系統(tǒng)化健康教育在乳腺癌PICC置管病人中的應用效果[J].全科護理，2016,14(30):3205-3206.

[13]Song C, Oh H. Burn patients’ experience of peripherally inserted central catheter insertion: Analysis of focus group interviews from a South Korean burn center[J].Burns, 2016, 42(7): 1439-1444.

[14]任秀芹，吳賢翠，沈新梅.分級心理干預對腫瘤患者PICC置管成功率和疼痛的影響[J].護理學報，2012,19(4B):74-76.

(本文編輯 白晶晶)

213000 常州市 江蘇省常州市第四人民醫(yī)院乳腺科

陳莉潔:女，本科，主管護師

2017-04-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.062