周曉紅 劉亞波

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團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)在住院慢性腎病患者中的應(yīng)用

周曉紅 劉亞波

目的：探討團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)慢性腎病患者自我護(hù)理能力及代謝指標(biāo)的影響。方法：選擇2014年11月～2016年10月收治的慢性腎病患者96例為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予慢性腎臟病常規(guī)護(hù)理與健康教育，觀察組進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，隨訪12周，比較兩組自我護(hù)理能力及相關(guān)代謝指標(biāo)。結(jié)果：隨訪12周后，觀察組健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)有助于提高慢性腎病患者自我護(hù)理能力，調(diào)節(jié)代謝指標(biāo)，改善腎功能。

慢性腎?。粓F(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)；自我護(hù)理能力；腎功能

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、人們生活方式的改變、疾病質(zhì)譜的變化，慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、高脂血癥等臨床癥狀，易誘發(fā)心力衰竭、血栓、腎衰竭等一系列并發(fā)癥[1]。最為關(guān)鍵的是，多數(shù)患者對(duì)疾病認(rèn)知程度較低，自我護(hù)理能力低下，很多患者未能得到及時(shí)治療。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)是指在團(tuán)體情境下，通過認(rèn)知療法、行為療法改變患者認(rèn)知行為的方法[2-3]。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于慢性疾病的文獻(xiàn)報(bào)道很多，不同學(xué)者觀察指標(biāo)不盡相同[4]。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)住院慢性腎病患者自我護(hù)理能力及代謝指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月～2016年10月收治的96例慢性腎病患者為研究對(duì)象，告知研究事項(xiàng)后所有患者或家屬均簽署知情同意書，隨機(jī)將患者等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男28例，女20例；年齡45～67,平均(62.56±3.24)歲；病程4～7年，平均(5.68±0.74)年；受教育年限6～13年，平均(10.32±1.24)年；家庭人均月收入：<3000元23例，≥3000元25例。觀察組男30例，女18例；年齡45～68歲，平均(62.48±3.10)歲；病程3～7年，平均(5.62±0.70)年；受教育年限5～13年，平均(10.40±1.32)年；家庭人均月收入：<3000元21例，≥3000元27例。兩組患者性別、年齡、病程、受教育年限、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合慢性腎病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡45～68歲。(3)腎臟損害時(shí)間>3個(gè)月。(4)意識(shí)清晰，溝通交流能力正常。(5)本地居住，在我院定點(diǎn)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肌梗死、心力衰竭者。(2)老年癡呆等精神疾病者。(3)認(rèn)知功能障礙者。(4)合并腫瘤，生存時(shí)間不確定者。(5)依從性差，評(píng)估難以完成研究者。

1.3 方法 對(duì)照組住院治療期間給予慢性腎臟病常規(guī)護(hù)理與健康教育，包括疾病評(píng)估、心理干預(yù)、健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)：(1)評(píng)估?；颊呷朐?～2 d，查閱患者病歷資料，包括性別、年齡、疾病誘發(fā)原因、嚴(yán)重程度、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等資料，針對(duì)本次研究自我護(hù)理能力、代謝指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)估，分析自我護(hù)理能力低下的原因(時(shí)長10～30 min)。(2)組建團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)小組。根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為5個(gè)小組。分組要求患者基線資料、自我護(hù)理能力、代謝指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)頻率：1次/周，每次60 min，時(shí)間安排在周一16∶00～17∶00。(3)團(tuán)體干預(yù)。創(chuàng)始階段以相互介紹、增強(qiáng)互信感為主；過渡階段通過設(shè)置慢性腎病自我護(hù)理不同模擬場(chǎng)景，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的自我護(hù)理干預(yù)；成熟階段鼓勵(lì)患者深化對(duì)疾病的認(rèn)知程度，強(qiáng)化自我護(hù)理能力；結(jié)束階段監(jiān)督患者將疾病認(rèn)知、自我護(hù)理應(yīng)用于日常生活中。(4)認(rèn)知行為干預(yù)方法。①認(rèn)知重建。采用講座、討論、角色扮演等方式，通過交流、觀察、訪談等方法，分析患者疾病認(rèn)知能力、自我護(hù)理能力低下的原因，指出錯(cuò)誤認(rèn)知的危險(xiǎn)性，幫助患者達(dá)到正確理性認(rèn)知重建，提高患者自我護(hù)理能力。②健康教育。組織專家制作“慢性腎病自我護(hù)理能力知識(shí)”視頻影像資料在醫(yī)院電子屏或閉路電視系統(tǒng)滾動(dòng)播放(時(shí)長20～30 min，3～5次/日)，包括慢性腎病疾病知識(shí)、營養(yǎng)知識(shí)、藥物治療、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，請(qǐng)護(hù)理專家進(jìn)行自我護(hù)理能力知識(shí)講座(共2次，60～120 min/次)；請(qǐng)治療成功病友現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者治療依從性。兩組患者均隨訪觀察12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自我護(hù)理能力 干預(yù)前后采用自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)量表(ESCA)評(píng)估兩組自我護(hù)理能力，包括健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念4個(gè)維度43個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4分4級(jí)評(píng)分法，總分172分，分值越高，自我護(hù)理能力越好。量表經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者檢測(cè)，具有良好的內(nèi)部一致性：Cronbach’s α=0.861～0.924。

1.4.2 代謝指標(biāo) 干預(yù)前后收集24 h尿液或采取靜脈血4 ml，分別檢測(cè)24 h尿蛋白定量、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后代謝相關(guān)指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組慢性腎病患者干預(yù)前后相關(guān)代謝指標(biāo)比較 ±s)

注：兩組患者干預(yù)前后Scr、BUN、24 h尿蛋白定量比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

慢性腎病具有發(fā)病率、伴發(fā)心血管病、病死率“三高”以及知曉率、防治率、伴發(fā)心血管病率“三低”的特點(diǎn)，隨著生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，由慢性腎病誘發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥也呈增多的趨勢(shì)[5]。相關(guān)研究表明，慢性腎病患者自我護(hù)理能力普遍低下，與患者年齡、病程、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素密切相關(guān)[6]。由于慢性腎病多發(fā)于中老年人群，除身體機(jī)能減退外，文化程度不高、并發(fā)疾病多、經(jīng)濟(jì)能力受限等，均影響患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，不能有效完成對(duì)自我護(hù)理能力的構(gòu)建，影響患者治療依從性及治療效果[7]。

團(tuán)體治療是在一個(gè)特別設(shè)計(jì)、受保護(hù)、可控制環(huán)境下進(jìn)行一種治療方式，通過團(tuán)體間人際交互作用，以達(dá)到體驗(yàn)學(xué)習(xí)、自我認(rèn)識(shí)、轉(zhuǎn)變行為方式的目的。認(rèn)知行為干預(yù)是在批判行為干預(yù)過程中逐漸接納認(rèn)知理論產(chǎn)生的[8]。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)在特定團(tuán)體環(huán)境中，以認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)為手段，矯正患者不良行為，構(gòu)建認(rèn)知、情感、行為三者間的和諧[9-10]。錢仲華等[11]研究認(rèn)為，團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)可提高2型糖尿病患者自我管理能力，達(dá)到控制血糖的目的；張麗玥等[12]通過對(duì)150例肺心病患者的前后對(duì)照研究中，報(bào)道團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)可提高肺心病患者自我效能和應(yīng)對(duì)方式，緩解心理壓力。本文研究表明，觀察組慢性腎病患者健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念等評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，與上述觀點(diǎn)或文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合，提示團(tuán)體心理干預(yù)有助于提高慢性腎病患者自我護(hù)理能力。

慢性腎病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能與自身免疫性異常反應(yīng)有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、腎功能不全等癥狀。24 h尿蛋白定量、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)均是反映腎功能的客觀性代謝指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)慢性腎病患者治療效果的有效指標(biāo)[13]。本文研究中，觀察組Scr、BUN、24 h尿蛋白定量均明顯低于對(duì)照組，說明團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)于提高患者治療行為、改善腎功能有積極的促進(jìn)作用。

本文研究結(jié)果表明，團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)行為有助于提高慢性腎病患者自我護(hù)理能力，調(diào)節(jié)代謝指標(biāo)，提高治療效果。需要指出的是，本文研究局限性有二：一是團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)尚缺乏針對(duì)性，二是未對(duì)患者遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較，這均有待于今后作進(jìn)一步探索。

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2017-03-27) (本文編輯 馮曉倩)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.020