趙曉玲 丁霞芬 刁玲玲 高曉露

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人工肝支持治療患者的護理安全隱患分析與防范對策

趙曉玲 丁霞芬 刁玲玲 高曉露

目的：分析研究人工肝支持治療患者的護理安全隱患，探討防范措施在患者中的應用效果。方法：選擇2015年1月～2017年2月我科進行人工肝治療的40例患者為研究對象，將2015年1～12月患者設為對照組，此階段為常規(guī)護理，對其中安全隱患進行調查，并進行總結分析，并將2016年1月～2017年2月設為研究組，使用防范措施。觀察患者的并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率及患者滿意度。結果：研究組患者的并發(fā)癥及不良事件發(fā)生、患者滿意情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：對人工肝支持治療的患者給予防范措施，有助于降低并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率，提高患者護理滿意程度。

人工肝治療；安全隱患；防范措施；效果

人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system，ALSS)是以血液凈化技術為基礎，能暫時替代肝臟的代謝、解毒和合成功能．是一種為進行肝臟移植贏得寶貴時間而進行的有效治療手段，也是感染科常見的治療手段[1-2]。行人工肝治療的大都是重型肝炎患者，往往病情危重，而人工肝治療是一項較復雜的操作技術，均由護士完成，在治療護理過程中存在很多護理安全風險。護理安全是指在護理實施的整個過程中，患者未出現法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的，包括心理、機體器質或功能上的損害以及各種缺陷、甚至死亡的發(fā)生[3-4]。如何保證行人工肝治療的患者安全尤為重要，我科對行人工肝治療患者的安全隱患采取防范措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年2月我科進行人工肝治療的40例患者為研究對象，將其中2015年1～12月患者20例設為對照組，此階段為常規(guī)護理，對其中安全隱患進行調查，并進行分析總結。將2016年1月～2017年2月患者20例設為研究組，采用防范措施進行護理。兩組患者均進行各60例次人工肝支持治療。對照組中男18例，女2例；年齡32～71歲，平均(56.65±9.21)歲；文化程度：大專及以上5例，初高中13例，小學及以下2例。研究組中男18例，女2例；年齡30～72歲，平均(56.99±9.05)歲；文化程度：大專及以上4例，初高中13例，小學及以下3例。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理安全隱患分析 對2015年1～12月的對照組進行安全隱患總結分析，具體如下：(1)治療中患者發(fā)生過敏性休克和喉頭水腫的嚴重不良反應以及一旦發(fā)生時未能及時搶救。發(fā)生原因:過敏性休克和喉頭水腫一般發(fā)生在人工肝治療血漿置換模式，因患者對血漿過敏所致。 未能及時搶救原因：護士未及時發(fā)現病情變化，搶救經驗不豐富；人工肝室未備齊搶救物品、藥品。(2)人工肝治療開始后，患者血流引出不暢。原因分析：股靜脈管路堵塞或部分堵塞；患者變換體位，股靜脈置管貼血管壁。(3)人工肝治療過程中血液凝固堵塞分離器，治療往往被迫停止，增加了醫(yī)患糾紛的可能性。原因分析：未全面評估患者凝血功能的情況下，減少肝素用量；患者的D-二聚體數值高于正常；未及時觀察儀器的各項數據，尤其是跨膜壓增高未及時處理。(4)下肢深靜脈血栓形成。 原因分析：我科行人工肝治療的患者血管通路均是股靜脈，下肢深靜脈血栓形成(DVT)是人工肝股靜脈置管術后一個嚴重并發(fā)癥，所有的人工肝股靜脈置管患者均是高危人群；患者置管后下肢主動和被動活動不到位，造成下肢血流緩慢；股靜脈置管管腔內血栓進入血管，造成栓塞。

1.2.2 防范措施 (1)一旦治療中患者發(fā)生過敏性休克和喉頭水腫的嚴重不良反應，未能及時搶救。 在行人工肝治療血漿置換前，責任護士詢問患者有無血漿過敏史，如有應及時匯報醫(yī)師，評估患者是否可以行血漿置換治療。如果患者未曾使用過血漿，建議醫(yī)師在做血漿置換治療前，靜脈輸入血漿，觀察患者有無不良反應。人工肝室備齊搶救車、吸引器、氧氣筒、地塞米松、腎上腺素等急救物品、藥品，行人工肝治療的護士應嚴格準入制度，為N2能級以上護士，熟練掌握人工肝操作及各種急救技能，經培訓考核合格后方能獨立進行人工肝操作。 取得人工肝準入的護士每半年進行1次相關搶救的情境模擬演練。人工肝治療上機后密切觀察患者的不良反應和生命體征，詢問并重視患者的主訴，以便及早發(fā)現不良反應。一旦發(fā)現患者喉頭水腫和過敏性休克，立即停機，報告醫(yī)師，積極配合搶救。(2)防止人工肝治療開始后，患者血流引出不暢。 人工肝上機前常規(guī)對股靜脈置管進行開管，如果管路堵塞，給予溶栓，必要時重新置管保證血管通路通暢。 人工肝治療前囑患者勿喝水，勿進食液體，并排空大小便，防止治療過程中患者需要大小便，造成體位改變后，影響血液的流出。(3)防止血液凝固堵塞分離器。在治療前評估患者的凝血功能，尤其是關注D-二聚體數值。D-二聚體數值增高的患者即使凝血功能很差，也不能減少術中肝素的用量。 人工肝治療中密切觀察儀器的各項數值，通常人工肝患者每30 min記錄1次儀器的各項數值，對D-二聚體數值增高的患者，則要求不少于5 min查看1次儀器的各項數值，尤其是跨膜壓，一旦升高，要及時處理，防止堵塞分離器。(4) 防止人工肝治療患者下肢深靜脈血栓形成。據國外報道[5]，高危人群如未采取預防措施，患下肢DVT的概率為40%～80%，而下肢近側DVT的發(fā)生概率為10%～20%，發(fā)生致命性肺梗死的概率為1%～5%。據國內報道[6]，用于血液透析的股靜脈置管血栓發(fā)生率可達87.5%，用于靜脈輸液的股靜脈血栓發(fā)生率可達27.85%。股靜脈置管術后深靜脈血栓發(fā)生的平均時間為3～8 d，術后第1天及術后第6～7天是其發(fā)生的兩個相對高峰期[4]。行人工肝治療患者通常行3次下肢血管超聲檢查，第1次是行股靜脈置管穿刺前，明確是否在治療前已有有下肢血栓。第2次是人工肝治療術后第2天，第3次是股靜脈拔管后。 氣壓治療進行早期的護理干預能提高下肢靜脈血流速度，可以有效預防和減少深靜脈血栓的發(fā)生率，也可以減輕水腫?；颊咴谑状稳斯じ涡g后第2天，在血管超聲明確無下肢血栓的情況下，開始給予氣壓泵治療，每日2次，每次30 min，壓力選擇40 mmHg。 踝泵運動配合呼吸運動，以深吸氣引導足踝背伸30°，深呼氣引導足踝跖屈45°的方式指導患者運動，以有效預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，而且該方法簡單易行、便于掌握。10個為1組，鼓勵患者每日做4組。如果患者乏力明顯，教會家屬踝泵運動的方法，由家屬幫助患者配合呼吸即可。

人工肝股靜脈置管嚴禁輸液，防止管腔內血液凝固。人工肝管路隔日沖管1次。沖管時，回抽血液，直到無血凝塊方可封管。封管時先用先用生理鹽水將管腔內血液沖盡，再用2000 U/ml的濃度的肝素進行封管，封管時嚴格按管腔的容量封管。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者出現的并發(fā)癥及不良事件。發(fā)放護理滿意度問卷，調查兩組患者每次人工肝治療后的護理滿意度情況。滿意度評價：滿分為100分，90分以上為非常滿意，70～90分為基本滿意，70分以下為不滿意，由患者自行填寫，護士不能給予干涉。

2 結 果

2.1 兩組人工肝支持患者的并發(fā)癥、不良事件比較(表1)

表1 兩組人工肝支持患者的并發(fā)癥、不良事件比較(例次)

2.2 兩組各60例次人工肝支持治療的護理滿意度比較(表2)

表2 兩組各60例次人工肝支持治療的護理滿意度比較(例次)

3 討 論

肝衰竭是一種由于多種因素導致的肝臟損傷，使用人工肝支持系統(tǒng)是基于肝細胞有強大的再生能力，可以通過體外裝置清除有毒物質，進而改善內環(huán)境，暫時性替代肝衰竭的部分功能，為后期肝功能恢復提供有效條件。但是患者對此技術了解較少，會出現各種不良情緒，且一旦護理不當，也容易出現各種安全隱患，而且良好的血管通路是人工肝血漿置換治療順利完成的關鍵[7]。

本次研究中，護理人員提前預見行人工肝治療患者的各項護理風險，做好行人工肝治療患者各類安全隱患的防范措施，不僅確保了患者的安全，促進了患者的康復，同時也降低了護理風險，提高了護理內涵，促進了醫(yī)患和諧。通過防范措施，能夠讓護士對患者容易出現的安全隱患進行重點研究，并探尋新的護理干預措施，降低各種不良事件的發(fā)生，進而提高患者舒適度，降低由于并發(fā)癥等對患者產生的不適，消除其對護理服務的不信任感受，建立了和諧融洽的護患關系，進而提高護理滿意度。從研究結果看，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生、不良事件發(fā)生、患者滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，對人工肝支持治療的患者給予防范措施，有助于降低并發(fā)癥、患者不良事件的發(fā)生，提高患者對護理工作的滿意度。

[1] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組.非生物型人工肝治療肝衰竭指南(2016年版)[J].中華臨床感染病雜志, 2016,9(2):97-103.

[2] 王興強，劉懿禾.肝衰竭患者肝功能評估與支持治療[J].實用器官移植電子雜志,2016,4(3):147-150.

[3] 王 艷.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎并發(fā)癥的觀察及護理[J].中國醫(yī)療器械信息, 2015(3Z):253-253.

[4] 林曉華，武 敬，王鳳卿.心理護理干預對人工肝治療慢性肝衰竭效果的影響研究[J].吉林醫(yī)學, 2015(12):2662-2663.

[5] 李小嫩，鄧敬儀，張海霞，等．安全管理評價指標在減少手術患者差錯事故中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(21):83-84.

[6] 巢文英，吳粉琴．血液透析患者長期深靜脈置管的并發(fā)癥及護理[J].護理實踐與研究,2014,11(3):26-27.

[7] 郭 娟，張 蕓.康惠爾透明貼聯合藻酸鹽敷料在人工肝股靜脈置管中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(2):141-142.

2017-04-07)

(本文編輯 肖向莉)

213161 常州市 常州市武進人民醫(yī)院

周曉紅:女，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.019