張龍舉，劉曉麗，蒲盛藍(lán)，梁 毅

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·臨床診療提示·

縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤二例并國內(nèi)三十年臨床病例資料文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張龍舉1*，劉曉麗2，蒲盛藍(lán)1，梁 毅3

目的 分析縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸等，以期為臨床提供參考，提高醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法 系統(tǒng)查閱“CNKI、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)”數(shù)據(jù)庫，以“縱隔精原細(xì)胞瘤”為關(guān)鍵詞對(duì)1979年1月—2016年7月發(fā)表的中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,通過去重，刪除資料不完整等文獻(xiàn)后，共納入資料完整文獻(xiàn)59篇，共75例患者，加上本文報(bào)道的2例共77例患者。分析其臨床表現(xiàn)、確診方式、影像學(xué)表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、治療及預(yù)后等資料。結(jié)果 77例患者主要為男性(96.1%，74/77),最常見臨床癥狀是胸痛(37.7%，29/77)，其次為胸悶(31.2%，24/77)；主要的確診方式是開胸探查術(shù)+術(shù)后病理檢查(80.5%，62/77)；影像學(xué)表現(xiàn)為縱隔不規(guī)則團(tuán)塊影，密度不均勻；增強(qiáng)掃描大部分不均勻強(qiáng)化；病灶位置主要位于前縱隔。病理表現(xiàn)為大部分病灶呈分葉狀腫物；光鏡下可見成團(tuán)分布的圓形細(xì)胞,瘤細(xì)胞呈彌漫片狀生長,異形性明顯。最常用治療方法是手術(shù)結(jié)合放化療，早期療效較好，總治愈率為82.4%，總有效率為90.2%,病死率為9.8%，患者死亡的主要原因?yàn)槿矶嗵庌D(zhuǎn)移。結(jié)論 縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤臨床少見，多見于青年男性，好發(fā)于前縱隔，對(duì)放化療敏感，治療可手術(shù)聯(lián)合放化療，早期預(yù)后良好，多可治愈。

精原細(xì)胞瘤；縱隔腫瘤；病例報(bào)告

張龍舉，劉曉麗，蒲盛藍(lán)，等.縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤二例并國內(nèi)三十年臨床病例資料文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(24):3047-3050.[www.chinagp.net]

ZHANG L J，LIU X L，PU S L,et al.Mediastinal primary seminoma:2 cases report and literature review of clinical data and pathological features in 30 years[J].Chinese General Practice，2017，20(24):3047-3050.

精原細(xì)胞瘤是一種低度惡性的生殖細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于睪丸[1]，而原發(fā)于縱隔的精原細(xì)胞瘤臨床十分罕見，其最早于1951年由FRIEMEN進(jìn)行初步描述[2]，好發(fā)于青少年男性，極易誤診誤治。本文收集確診為縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤的2例患者的臨床資料，并系統(tǒng)檢索國內(nèi)30年文獻(xiàn)，分析縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤患者的臨床表現(xiàn)、確診方式、影像學(xué)表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸等，以期為臨床提供參考，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例簡價(jià) 患者1，男性，33歲，因“胸痛2月余”于2013-12-20入院。無特殊既往史、個(gè)人史、家族史。入院體檢：體溫37 ℃，脈搏94次/min，呼吸20次/min，血壓144/88 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。意識(shí)清晰，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，余查體無異常。胸部CT平掃+增強(qiáng)示前縱隔中部左側(cè)近主肺動(dòng)脈旁可見一類圓形高密度團(tuán)塊影，邊界清楚，密度均勻，大小7.5 cm×5.7 cm×5.5 cm，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化；雙肺肺紋理規(guī)整，心包腔稍增寬，內(nèi)見少量水樣密度影，肺門縱隔未見淋巴結(jié)腫大，胸膜腔無積液(見圖1)。診斷：前縱隔中部腫物，考慮胸腺瘤可能性大，右肺上葉前段陳舊性病灶，少量心包積液。入院后行開胸探查術(shù)，術(shù)中探查見左前上縱隔有一7 cm×5 cm×5 cm大小腫物，質(zhì)硬，邊界不清，包膜不完整，侵犯心包及左心房心肌組織，與周圍胸腺組織、左側(cè)胸壁胸膜粘連緊密，肺胸膜有粘連。由于腫物與周圍組織粘連緊密，無明顯包膜，將粘連的部分胸腺、周圍脂肪組織、左側(cè)部分壁胸膜連同部分腫物一并切除。因腫物已侵犯心包，打開心包見腫物侵犯左心房心肌組織，無法完整切除，遂將部分腫物切除。術(shù)后病理檢查：前縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤；免疫

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

本文在國內(nèi)首次通過系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，全面總結(jié)我國近30年來縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、確診方式、影像學(xué)表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、治療及預(yù)后相關(guān)情況，對(duì)提高廣大臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)有著積極的借鑒意義。

組化：角蛋白(CK)(-),波形蛋白(Vim)(-),胎盤堿性磷酸酶(PLAP)(±),CD117(-),CD20(-),CD3(-)，以上表型支持診斷，Ki-67顯示瘤細(xì)胞增殖指數(shù)60%。

患者2，男性，22歲，因“反復(fù)咳嗽2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)縱隔腫物2個(gè)月”于2012-07-19入院。查體：體溫36.6 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓92/60 mm Hg。意識(shí)清晰，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，余查體無異常。胸部CT平掃+增強(qiáng):左前上、中縱隔可見一高密度團(tuán)塊影，邊界清楚，邊緣分葉，大小11.4 cm×12.4 cm×12.5 cm,內(nèi)部可見不規(guī)則斑片狀稍低密度灶，增強(qiáng)掃描均勻輕度強(qiáng)化，縱隔血管與腫物分界不清(見圖2)。入院后行開胸探查術(shù)，術(shù)中見縱隔腫物位于前中上縱隔，大小10.0 cm×15.0 cm×8.0 cm，表面不光滑，邊界不清楚，質(zhì)中，切面呈魚肉狀，與右側(cè)縱隔胸膜、心包粘連，浸潤，腫物與上腔靜脈、左頭臂靜脈、頭臂干、右頸總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈固定，難以分離。左上肺與胸壁有粘連，雙側(cè)胸腔無積液。腫物侵及兩側(cè)縱隔胸膜及左上肺部分組織，決定行腫物大部分及少量左上肺組織切除，術(shù)后綜合治療。術(shù)后病理檢查：縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤；免疫組化：CK20(-)，CK7(-)，PLAP(+)，CD3(-)，CD20(-)，CD5(-)，CD10(+)。

注：A為胸部X線(正位)，B為胸部CT縱隔窗平掃，C為胸部CT縱隔窗增強(qiáng)掃描

圖1 患者1胸部影像學(xué)表現(xiàn)

Figure 1 The chest imaging fingings of patient one

注：A為胸部X線(正位)，B為胸部CT縱隔窗平掃，C為胸部CT縱隔窗增強(qiáng)掃描

圖2 患者2胸部影像學(xué)表現(xiàn)

Figure 2 The chest imaging fingings of patient two

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 系統(tǒng)查閱“CNKI、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)”數(shù)據(jù)庫，以“縱隔精原細(xì)胞瘤”為關(guān)鍵詞對(duì) 1979年1月—2016年7月發(fā)表的中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,通過去重，刪除資料不完整等文獻(xiàn)后，共納入資料完整文獻(xiàn)59篇[3-61]，共75例患者，加上本文報(bào)道的2例共77例患者。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 77例患者中男74例(96.1%)，女3例(3.9%)，男女比例為18.5∶1；發(fā)病年齡5～65歲，平均發(fā)病年齡(30.5±14.1)歲；病程1周～3年，中位病程1.5年；從發(fā)病地域看，報(bào)道范圍涉及全國22個(gè)省市，報(bào)道最多的前3位為山東省(16例)、四川省(9例)和上海市(8例)。

2.2 臨床表現(xiàn) 最常見臨床癥狀是胸痛(37.7%，29/77)，其次為胸悶(31.2%，24/77)，再次為咳嗽(28.6%，22/77，以干咳為主)，有11例(14.3%，11/77)無明顯臨床癥狀，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)縱隔占位(見表1)。

2.3 確診方式 患者主要的確診方式是開胸探查術(shù)+術(shù)后病理檢查(80.5%，62/77),其次為經(jīng)皮穿刺活檢(13.0%，10/77，見表2)，提示該病術(shù)前診斷困難。

表1 77例患者的臨床表現(xiàn)

表2 77例患者確診方式

2.4 影像學(xué)表現(xiàn) 患者均行胸部影像學(xué)(包括胸部CT和胸部X線)檢查，病灶主要表現(xiàn)為縱隔不規(guī)則團(tuán)塊影，密度不均勻，增強(qiáng)掃描大部分不均勻強(qiáng)化，病灶主要位于前縱隔(79.2%，61/77),其次為中縱隔(16.9%，13/77),后縱隔最少(3.9%，3/77)。

2.5 病理表現(xiàn) (1)大體表現(xiàn)：大部分病灶呈分葉狀腫物，切面呈實(shí)性、灰白色、質(zhì)脆，可見斑點(diǎn)鈣化及液化壞死區(qū)。(2)光鏡下：可見成團(tuán)分布的圓形細(xì)胞,部分胞質(zhì)透亮,可見核仁,周圍散在淋巴細(xì)胞浸潤。瘤細(xì)胞呈彌漫片狀生長,膠原纖維條索將瘤細(xì)胞分隔成巢狀,伴灶性淋巴細(xì)胞浸潤。瘤細(xì)胞異形性明顯,核呈空泡狀,可見核仁,核分裂象易見。(3)免疫組化：58例患者有免疫組化資料，其中最常見為PLAP(70.7%，41/58)(+),其次為圓形細(xì)胞CD117(36.4%,21/58)(+)(見表3)。

2.6 治療及預(yù)后 77例患者共有51例有詳細(xì)治療及隨訪記錄資料，主要治療方法見表4，常用治療方法為手術(shù)+放療，總治愈率為82.4%，總有效率(治愈率+好轉(zhuǎn)率)為90.2%，病死率為9.8%，5例患者死亡的主要原因?yàn)槿矶嗵庌D(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移部位為骨骼、胸膜和顱內(nèi)。

表3 58例患者免疫組化陽性指標(biāo)

注：PLAP=胎盤堿性磷酸酶，Vim=波形蛋白，CK=角蛋白，C-Kit=原癌基因蛋白C-Kit

表4 51例患者治療及轉(zhuǎn)歸〔n(%)〕

Table 4 The curative effect and prognosis of different ways of treatment for 51 cases

治療方式例數(shù)治愈率好轉(zhuǎn)率病死率總有效率手術(shù)+放療1210(834)1(83)1(83)11(917)手術(shù)+放療+化療109(900)01(100)9(900)單純手術(shù)109(900)01(100)9(900)姑息化療64(666)1(167)1(167)5(833)放療+化療54(800)1(200)05(1000)姑息放療54(800)01(200)4(800)手術(shù)+化療32(667)1(323)03(1000)合計(jì)5142(824)4(78)5(98)46(902)

3 討論

縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤臨床較罕見，相關(guān)報(bào)道不多，占所有縱隔腫瘤的1%～5%，是縱隔腫瘤中的罕見病，好發(fā)于青年男性,多位于前縱隔[62]。生殖細(xì)胞腫瘤主要來源于性腺或由性腺轉(zhuǎn)移而來，而原發(fā)于性腺外的生殖細(xì)胞腫瘤的起源目前仍有爭議，目前普遍接受的理論是錯(cuò)位的性腺外原始生殖細(xì)胞在機(jī)體遭到致瘤因素侵襲時(shí)，進(jìn)一步分化形成生殖細(xì)胞腫瘤[63]。診斷前必須排除起源于睪丸等處的原發(fā)性精原細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移瘤。因該病屬縱隔腫瘤中罕見病類型，臨床容易誤診，為提高臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)水平，本文結(jié)合國內(nèi)30年來的文獻(xiàn)對(duì)該病進(jìn)行總結(jié)。本研究共納入77例患者進(jìn)行總結(jié)分析，其中男74例(96.1%)，女3例(3.9%)，和文獻(xiàn)報(bào)道主要以男性發(fā)病一致，平均發(fā)病年齡(30.5±14.1)歲，符合文獻(xiàn)報(bào)道的以中青年為主，且均原發(fā)于縱隔[64]。

因本病相對(duì)罕見，我國目前還缺少流行病學(xué)相關(guān)資料，本文分析近30年國內(nèi)報(bào)道的77例患者，從發(fā)病地域看，報(bào)道范圍涉及全國22個(gè)省市，報(bào)道最多的前3位為山東省(16例)，四川省(9例)和上海市(8例)，其他地區(qū)均為零星散在病例報(bào)道，可能因?yàn)榧膊『币?，具體發(fā)病的流行區(qū)域和趨勢(shì)還需總結(jié)。

本病多數(shù)患者以腫物壓迫周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的局部癥狀為首發(fā)。最常見臨床癥狀是胸痛(37.7%，29/77)，其次為胸悶(31.2%，24/77)，再次為咳嗽(28.6%，22/77，以干咳為主)，其中有11例(14.3%，11/77)無明顯臨床癥狀，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)縱隔占位。提示縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤早期因?yàn)闊o明顯呼吸道癥狀，難以被發(fā)現(xiàn)，診斷困難。

胸部影像學(xué)檢查(主要是胸部CT)是發(fā)現(xiàn)縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤的主要檢查方法。前縱隔實(shí)性腫物是主要的影像學(xué)表現(xiàn)，多呈分葉狀，密度均勻，一般無明顯壞死、鈣化及脂肪密度，邊緣常不規(guī)則，與鄰近結(jié)構(gòu)間脂肪層分界不清，少數(shù)有包膜者邊界亦可較清楚，常侵及鄰近血管、胸膜及心包等結(jié)構(gòu)、CT增強(qiáng)掃描可見腫物呈均勻或不均勻強(qiáng)化。部分病例可見上腔靜脈阻塞綜合征，縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，可有胸膜和血行種植轉(zhuǎn)移。因CT表現(xiàn)常無特異性，常難以與縱隔其他腫瘤如胸腺瘤鑒別[65]?？v隔精原細(xì)胞瘤主要好發(fā)于前縱隔，本組77例患者病灶位置以前縱隔為主(79.2%，61/77),其次為中縱隔(16.9%，13/77),后縱隔最少(3.9%，3/77)。提示臨床在診斷前縱隔腫瘤時(shí)應(yīng)特別注意精原細(xì)胞瘤可能，尤其是青年男性。

發(fā)生于縱隔的精原細(xì)胞瘤由于位置較深，且早期癥狀不明顯，故術(shù)前診斷相對(duì)困難，因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)為病理結(jié)果，但常規(guī)穿刺活檢困難，大部分患者是通過開胸探查術(shù)+術(shù)后病理證實(shí)診斷，這是患者主要的確診方式，本組80.5%患者主要通過該方法獲得確診,其次為經(jīng)皮穿刺活檢(13.0%)。部分患者是因鎖骨上淋巴結(jié)腫大就診行淋巴結(jié)活檢明確的，但確診時(shí)因有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。

確診縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤的金標(biāo)準(zhǔn)為病理結(jié)果，病理解剖主要表現(xiàn)為大部分病灶呈分葉狀腫物，切面呈實(shí)性、灰白色、質(zhì)脆，可見斑點(diǎn)鈣化及液化壞死區(qū)。光鏡下可見成團(tuán)分布的圓形細(xì)胞,部分胞質(zhì)透亮,可見核仁,周圍散在淋巴細(xì)胞浸潤。瘤細(xì)胞呈彌漫片狀生長,膠原纖維條索將瘤細(xì)胞分隔成巢狀,伴灶性淋巴細(xì)胞浸潤。瘤細(xì)胞異形性明顯,核呈空泡狀,可見核仁,核分裂像易見。免疫組化最常見的為PLAP(70.7%，41/58)(+),其次為圓形細(xì)胞CD117(36.2%,21/58)(+)。

縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤治療主要是手術(shù)結(jié)合放化療，早期腫瘤較小，多可手術(shù)完整切除，術(shù)后行放療大多可治愈，不能手術(shù)全切的患者對(duì)放化療大多敏感，以含鉑類為基礎(chǔ)的化療可以取得較好療效[66]。本組資料顯示總治愈率為82.4%，總有效率為90.2%，病死率為9.8%，5例患者死亡的主要原因?yàn)槿矶嗵帲饕D(zhuǎn)移部位為骨骼、胸膜和顱內(nèi)，提示臨床早期診斷早期治療的重要性。

綜上所述，縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤臨床少見，多見于青年男性，好發(fā)于前縱隔，對(duì)放化療敏感，治療可手術(shù)聯(lián)合放化療，早期預(yù)后良好。

作者貢獻(xiàn)：張龍舉、劉曉麗進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)及質(zhì)量控制；蒲盛藍(lán)、梁毅負(fù)責(zé)研究實(shí)施，查閱文獻(xiàn)資料及搜集病例資料。

本文無利益沖突。

本文不足：

大部分病例缺乏治療后的隨訪情況及影響預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素的資料，且大多病例為單一病例報(bào)道形式，病例數(shù)偏少，對(duì)這一疾病的具體發(fā)病過程、危險(xiǎn)因素等還需進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

(本文參考文獻(xiàn)見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章)

(本文編輯：崔莎)

Mediastinal Primary Seminoma:2 Cases Report and Literature Review of Clinical Data and Pathological Features in 30 Years

ZHANGLong-ju1*，LIUXiao-li2，PUSheng-lan1，LIANGYi3

1.DepartmentofRespiratoryMedicine,theThirdAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege(theFirstPeople′sHospitalofZunyi)，Zunyi563002，China2.DepartmentofRespiratoryMedicine,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege，Zunyi563003，China3.DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China*Correspondingauthor:ZHANGLong-ju，Associateprofessor，Associatechiefphysician；E-mail:ljzhang168@163.com

Objective To analyze the clinical features，imaging and pathological manifestations，treatment and outcome of mediastinal primary seminoma,in order to provide a reference for clinical practice and to improve the doctor′s understanding of the disease.Methods The database of "CNKI,VIP network and Wanfang data"were systemtically consulted.Using "mediastinal seminoma" as the key word,the Chinese literature published from January 1979 to July 2016 was retrieved.By removing duplicates,deleting literature with incomplete data and etc.,a total of 59 studies involving 75 patients were included.Added 2 cases reported in this paper,a total of 77 patients were included.Their clinical features,diagnosis form imaging and pathological manifestations,treatment and prognosis and etc.were analyzed.Results 77 patients were mainly male(96.1%,74/77).The most common clinical symptoms were chest pain(37.7%,29/77),followed by chest distress(31.2%,24/77).The primary form of diagnosis was open chest exploration and postoperative pathology examination(80.5%,62/77).The imaging showed irregular mediastinal mass with uneven density.The enhanced scan was mostly inhomogeneous.The location of the lesion was mainly located in the anterior mediastinum.Pathology showed most lesions showed lobulated mass.Round cells were seen under light microscopy,the tumor cells showed diffuse and patchy growth with obvious atypia.The most commonly treatment was surgery combined with radiochemotherapy.The early curative effect was better.The total cure rate was 82.4%,total effective rae was 90.2%,the mortality rate was 9.8%.The main cause of death was systemic multiple metastasis.Conclusion The mediastinal primary seminoma is rare in clinic and more common in young men.It mainly locates in the anterior mediastinum and is sensitive to radiochemotherapy.The treatment can be surgery combined with radiochemotherapy.The early prognosis is good and can be cured.

Seminoma;Mediastinal neoplasms;Case reports

R 737.26

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y04

2017-01-25；

2017-06-23)

1.563002貴州省遵義市，遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)呼吸內(nèi)科

2.563003貴州省遵義市，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

3.530021廣西南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

*通信作者：張龍舉，副教授，副主任醫(yī)師；E-mail:ljzhang168@163.com