陳 純，張 勇，黃紹中，謝小平

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2005—2014年福建省直單位參保人群中心腦血管疾病患者門(mén)診就診機(jī)構(gòu)及費(fèi)用分布的概況及分析

陳 純1*，張 勇2，黃紹中3，謝小平4

目的 應(yīng)用大數(shù)據(jù)處理方法，分析2005—2014年福建省直單位參保人群中心腦血管疾病患者的門(mén)診就診流向，了解分級(jí)診療現(xiàn)狀，為推進(jìn)分級(jí)診療制度提供參考。方法 2015年6月，從福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選2005-01-01至2014-12-31符合高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗死、卒中診斷的患者共70 052例，提取這些患者所有門(mén)診記錄共15 468 958人次，導(dǎo)入Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)形成數(shù)據(jù)庫(kù)文件，利用大數(shù)據(jù)處理工具對(duì)患者的就診機(jī)構(gòu)相關(guān)情況進(jìn)行分析。結(jié)果 (1)2014年福建省直單位參保人群中心腦血管疾病患者的門(mén)診就診人次、門(mén)診費(fèi)用的分布情況：三級(jí)醫(yī)院分別占52.87%、61.63%，二級(jí)醫(yī)院分別占26.26%、23.40%，一級(jí)醫(yī)院分別占20.87%、14.97%。(2)高血壓、糖尿病、血脂異常(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三高”)患者在一級(jí)醫(yī)院的就診人次自2008年開(kāi)始上升，于2012年(血脂異常為2011年)達(dá)峰值，其后略有下調(diào)或持平；“三高”患者一級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用也同步于2008年開(kāi)始上升，至2012年(血脂異常為2011年)達(dá)頂峰，其后略有下調(diào)或持平。但一級(jí)醫(yī)院在就診人次及門(mén)診費(fèi)用上的增長(zhǎng)并未影響三級(jí)醫(yī)院的占比，反而是二級(jí)醫(yī)院的份額被壓縮。(3)2014年“三高”患者三級(jí)醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用是一級(jí)醫(yī)院的3.3～5.3倍。2014年高血壓患者各級(jí)醫(yī)院合計(jì)門(mén)診就診418 635人次(其中三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院分別占53.87%、25.54%、20.59%)，門(mén)診費(fèi)用12 364 587元；如果按照2017年總門(mén)診就診人次與2014年一致、一級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次達(dá)到65%的目標(biāo)推算，則僅高血壓一項(xiàng)疾病的年節(jié)約費(fèi)用就可達(dá)442余萬(wàn)元；假使一級(jí)醫(yī)院的次均門(mén)診費(fèi)用在2014年的基礎(chǔ)上增長(zhǎng)50%，則年節(jié)約費(fèi)用仍可達(dá)265余萬(wàn)元。結(jié)論 現(xiàn)階段患者就診機(jī)構(gòu)流向仍呈明顯的倒金字塔結(jié)構(gòu)，采取有效措施促進(jìn)患者流向次均就醫(yī)費(fèi)用較低的一級(jí)醫(yī)院，切實(shí)落實(shí)分級(jí)診療制度，是減少心腦血管疾病門(mén)診費(fèi)用的有效途徑。

心血管疾病；腦血管障礙；分級(jí)診療；醫(yī)療保險(xiǎn)；大數(shù)據(jù)；福建

陳純，張勇，黃紹中，等.2005—2014年福建省直單位參保人群中心腦血管疾病患者門(mén)診就診機(jī)構(gòu)及費(fèi)用分布的概況及分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(24):3008-3014.[www.chinagp.net]

CHEN C,ZHANG Y,HUANG S Z,et al.General situation and analysis on the distribution of outpatient service organization and cost in patients with cardio-cerebrovascular diseases covered by Fujian Provincial Health Insurance from 2005 to 2014[J].Chinese General Practice，2017，20(24):3008-3014.

分級(jí)診療是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改的重要部分，2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“意見(jiàn)”)提出“以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口……逐步建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度”[1]，即診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治，三級(jí)醫(yī)院主要提供疑難病、復(fù)雜病和急危重癥的診療服務(wù)，二級(jí)醫(yī)院則主要接收急重癥恢復(fù)期、穩(wěn)定期患者。分級(jí)診療制度為不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立明確的分工協(xié)作制度，將改善目前三級(jí)醫(yī)院人潮熙熙、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)庭寥落的現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療資源利用效率的提高，同時(shí)降低疾病總支出[2]。

心腦血管疾病是心血管疾病和腦血管疾病的統(tǒng)稱(chēng)，泛指因高血壓、糖尿病、血脂升高等所致的心臟、腦缺血性或出血性疾病。心腦血管疾病是我國(guó)乃至全球排名首位的高發(fā)疾病，目前我國(guó)約有2.9億心腦血管疾病患者，且這一數(shù)據(jù)仍處于持續(xù)上升階段[3-4]。心腦血管疾病占據(jù)、消耗了大比重的醫(yī)療資源，是醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保)的頭號(hào)支出，如何控制心腦血管疾病費(fèi)用的快速增長(zhǎng)、促進(jìn)醫(yī)療資源的科學(xué)、高效利用，是醫(yī)保部門(mén)關(guān)注及工作的重點(diǎn)。

心腦血管疾病中高血壓、糖尿病、血脂異常等均為易診斷、治療方案明確、病情穩(wěn)定的慢性病，依照分級(jí)診療制度應(yīng)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診治范疇，而心肌梗死、卒中等急危重癥則主要由三級(jí)醫(yī)院診療。本課題收集2005—2014年福建

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

本文是福建省醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)基金項(xiàng)目——福建省直單位參保人群心血管疾病負(fù)擔(dān)及控費(fèi)策略研究的部分研究成果，且利用福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，于國(guó)內(nèi)首次采用大數(shù)據(jù)處理方法，共納入7萬(wàn)多名參保人員千萬(wàn)級(jí)的就醫(yī)數(shù)據(jù)條，對(duì)近10年內(nèi)福建省直單位參保人員心腦血管疾病的門(mén)診就診機(jī)構(gòu)及費(fèi)用的分布情況進(jìn)行全面、高效率的調(diào)查與分析。本研究結(jié)果真實(shí)地反映了2005—2014年福建省直單位參保人員的心腦血管疾病的各級(jí)醫(yī)院就診情況及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，并推算達(dá)到國(guó)務(wù)院設(shè)立的階段分級(jí)診療目標(biāo)將對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的影響，為相關(guān)部門(mén)的工作總結(jié)及決策制定提供參考。

省直單位參保人群中心腦血管疾病人群的就診機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，了解患病人群的就診概況及與“意見(jiàn)”所設(shè)目標(biāo)的差距，并分析落實(shí)分級(jí)診療制度將對(duì)疾病支出產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)省醫(yī)保)就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)收錄福建省直單位職工的醫(yī)療診治信息。

1.2 資料提取條件 (1)提取的心腦血管疾病包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗死及卒中；(2)提取時(shí)間段：2005-01-01至2014-12-31(共10年)；(3)提取的信息包括：目標(biāo)人群的個(gè)人信息(脫敏后)及所有門(mén)診記錄。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于在省醫(yī)保就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)中納入的門(mén)診診斷尚欠規(guī)范，因此采用雙重診斷標(biāo)準(zhǔn)，即具有門(mén)診診斷和/或有相關(guān)用藥史，即高血壓：門(mén)診診斷為高血壓和/或門(mén)診記錄使用降壓藥物；糖尿?。洪T(mén)診診斷為糖尿病和/或門(mén)診記錄使用降糖藥物；血脂異常：門(mén)診記錄使用降脂藥物；心肌梗死：門(mén)診或住院診斷為心肌梗死；卒中：門(mén)診或住院診斷為卒中。

1.3 大數(shù)據(jù)處理 依據(jù)資料提取條件，通過(guò)建立查詢(xún)語(yǔ)句，2015年6月從省醫(yī)保就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)(Oracle數(shù)據(jù)庫(kù))中提取目標(biāo)數(shù)據(jù)，共提取2005—2014年的70 052例患者的15 468 958人次門(mén)診記錄，導(dǎo)出形成約15 GB的數(shù)據(jù)文件(.dmp)，將數(shù)據(jù)鏡像導(dǎo)入Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)形成數(shù)據(jù)庫(kù)文件，采用Spark及R語(yǔ)言對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，并根據(jù)心腦血管疾病藥物的編碼剔除無(wú)關(guān)藥物，即將心腦血管疾病患者的非心腦血管疾病就診人次和用藥人次進(jìn)行剔除，剔除后心腦血管疾病患者共有相關(guān)門(mén)診記錄為6 041 862人次，采用Office工具對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行后期處理及分析。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 就診機(jī)構(gòu)及費(fèi)用分布 統(tǒng)計(jì)2014年心腦血管疾病患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次、門(mén)診費(fèi)用分布情況；2005—2014年高血壓、糖尿病、血脂異常(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三高”)患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次、門(mén)診費(fèi)用分布情況；2014年“三高”患者各級(jí)醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用分布情況。

1.4.2 推算達(dá)到“意見(jiàn)”所設(shè)的分級(jí)診療目標(biāo)對(duì)門(mén)診總費(fèi)用的影響 “意見(jiàn)”中設(shè)立了分階段目標(biāo)任務(wù)，到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次占各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診的比例要大于等于65%[1]，并按達(dá)到這一目標(biāo)推算分級(jí)診療的效果。因此，根據(jù)2014年心腦血管疾病患者實(shí)際發(fā)生的次均門(mén)診費(fèi)用(以高血壓為例)，推算2017年在門(mén)診就診總?cè)舜尾蛔儭⒁患?jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次達(dá)到65%、二三級(jí)醫(yī)院平分剩下35%的情況下，門(mén)診總費(fèi)用發(fā)生的變化，分析其能節(jié)約的費(fèi)用情況。

此外，考慮到在落實(shí)分級(jí)診療制度的情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能因藥品供給品種的增加及診療水平的提高而出現(xiàn)收費(fèi)水平的上浮，因此進(jìn)一步推算，假使一級(jí)醫(yī)院的次均門(mén)診費(fèi)用在2014年的基礎(chǔ)上增長(zhǎng)50%，分析其能節(jié)約的費(fèi)用情況。

2 結(jié)果

2.1 2014年心腦血管疾病患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次、門(mén)診費(fèi)用分布情況 2014年省醫(yī)保心腦血管疾病患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診情況：三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次占52.87%(433 450/819 842)，二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院分別占26.26%(215 290/819 842)、20.87%(171 101/819 842)；門(mén)診費(fèi)用情況：三級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用占61.63%(78 606 231/127 545 402)，二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院分別占23.40%(29 845 624/127 545 402)、14.97%(19 093 547/127 545 402)。

2.2 2005—2014年“三高”患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診、門(mén)診費(fèi)用變化趨勢(shì) 2005—2014年“三高”患者三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次、門(mén)診費(fèi)用均占50.00%以上。分析一級(jí)醫(yī)院的門(mén)診就診人次發(fā)現(xiàn)，“三高”疾病的就診人次自2008年開(kāi)始上升，于2012年(血脂異常為2011年)達(dá)到峰值，其后略有下調(diào)或持平；從一級(jí)醫(yī)院的門(mén)診費(fèi)用看，也同步于2008年開(kāi)始上升，至2012年(血脂異常為2011年)達(dá)頂峰，其后略有下調(diào)或持平。但一級(jí)醫(yī)院在門(mén)診就診人次及門(mén)診費(fèi)用上的增長(zhǎng)并未影響三級(jí)醫(yī)院的占比，反而是二級(jí)醫(yī)院的份額被壓縮(見(jiàn)圖1～6)。

2.3 2014年“三高”患者各級(jí)醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用分布情況 2014年“三高”患者的三級(jí)醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用是一級(jí)醫(yī)院的3.3～5.3倍(見(jiàn)圖7)。

2.4 2014年高血壓患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次、門(mén)診費(fèi)用分布及與“意見(jiàn)”所設(shè)目標(biāo)的差距 2014年高血壓患者各級(jí)醫(yī)院合計(jì)門(mén)診就診418 635人次(其中三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院分別占53.87%、25.54%、20.59%)，門(mén)診費(fèi)用12 364 587元(詳見(jiàn)表1)；根據(jù)“意見(jiàn)”中的目標(biāo)任務(wù)，利用2014年高血壓患者各級(jí)醫(yī)院的次均門(mén)診費(fèi)用，推算出2017年高血壓患者各級(jí)醫(yī)院總門(mén)診費(fèi)用為7 935 261元(詳見(jiàn)表2)，則僅高血壓一項(xiàng)疾病的年節(jié)約費(fèi)用就可達(dá)442余萬(wàn)元；假使一級(jí)醫(yī)院的次均門(mén)診費(fèi)用在2014年的基礎(chǔ)上增長(zhǎng)50%，再次推算出2017年高血壓患者各級(jí)醫(yī)院總門(mén)診費(fèi)用為9 712 158元(詳見(jiàn)表3)，則年節(jié)約費(fèi)用仍可達(dá)265余萬(wàn)元。

圖1 2005—2014年福建省直單位參保人群中高血壓患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次構(gòu)成情況

Figure 1 Composition of outpatients visit with hypertension in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖2 2005—2014年福建省直單位參保人群中高血壓患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用構(gòu)成情況

Figure 2 Composition of outpatients cost with hypertension in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖3 2005—2014年福建省直單位參保人群中糖尿病患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次構(gòu)成情況

Figure 3 Composition of outpatients visit with diabetics in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖4 2005—2014年福建省直單位參保人群中糖尿病患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用構(gòu)成情況

Figure 4 Composition of outpatients cost with diabetics in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖5 2005—2014年福建省直單位參保人群中血脂異常患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次構(gòu)成情況

Figure 5 Composition of outpatients visit with dyslipidemia in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖6 2005—2014年福建省直單位參保人群中血脂異?；颊吒骷?jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用構(gòu)成情況

Figure 6 Composition of outpatients cost with dyslipidemia in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖7 2014年高血壓、糖尿病、血脂異?；颊吒骷?jí)醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用

Figure 7 The average outpatients cost per visit with hypertension,diabetics and dyslipidemia in different grade hospitals in 2014

表1 2014年高血壓患者各級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診人次、門(mén)診費(fèi)用分布情況

Table 1 The distribution of outpatients visit and cost with hypertension in 2014 in different grade hospitals

分類(lèi)門(mén)診就診人次門(mén)診費(fèi)用(元)三級(jí)醫(yī)院225534(5387%)9349865二級(jí)醫(yī)院106903(2554%)1888976一級(jí)醫(yī)院86198(2059%)1125746合計(jì)418635(10000%)12364587

表2 推算達(dá)到2017年分級(jí)診療目標(biāo)將產(chǎn)生的高血壓患者的各級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用

Table 2 Calculation of outpatients cost with hypertension in different grade hospitals when reaching the goal of 2017 grading health care

分類(lèi)門(mén)診就診人次門(mén)診費(fèi)用(元)三級(jí)醫(yī)院75354(18%)3123930二級(jí)醫(yī)院71168(17%)1257538一級(jí)醫(yī)院272113(65%)3553793合計(jì)418635(100%)7935261

表3 假使一級(jí)醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用達(dá)到2017年分級(jí)診療目標(biāo)將產(chǎn)生的高血壓患者的各級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用

Table 3 Calculation of outpatients cost with hypertension in different grade hospitals when reaching the goal of 2017 grading health care(if the average outpatients cost in community hospital increased by 50%)

分類(lèi)門(mén)診就診人次門(mén)診費(fèi)用(元)三級(jí)醫(yī)院75354(18%)3123930二級(jí)醫(yī)院71168(17%)1257538一級(jí)醫(yī)院272113(65%)5330690合計(jì)418635(100%)9712158

3 討論

本研究充分利用省醫(yī)保就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)中的大量診治數(shù)據(jù)，采用大數(shù)據(jù)處理方法，全面、高效地分析福建省直單位職工心腦血管疾病人群的就診趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，2005—2014年一級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)比例有所增加，但過(guò)度集中于三級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)象未得到根本改觀?！耙庖?jiàn)”中分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提出，到2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的比例≥65%，居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例應(yīng)≥70%[1]。從2005—2014年福建省直單位高血壓、糖尿病、血脂異?；颊呔歪t(yī)的門(mén)診分布來(lái)看，盡管一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)比例有一定增長(zhǎng)，但三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診就診人次占總門(mén)診就診人次的比例依然過(guò)半，門(mén)診費(fèi)用則占比超過(guò)60%，大醫(yī)院虹吸效應(yīng)沒(méi)有發(fā)生根本性變化。福建省政府也充分認(rèn)識(shí)到分級(jí)診療政策的重要性、緊迫性和艱巨性，2014年9月，省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《福建省縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》，在此次試點(diǎn)工作中，福建省除廈門(mén)外的每個(gè)設(shè)區(qū)市將結(jié)合本地實(shí)際，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療，讓群眾享受“安全、有效、方便、價(jià)廉”的基本醫(yī)療服務(wù)[5]。2015年全省分級(jí)診療工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)期間，與會(huì)人員觀摩了廈門(mén)市以專(zhuān)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師“三師共管”慢性病的形式，引導(dǎo)高血壓、糖尿病患者在基層首診；交流了福州市“小病在社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的全流程服務(wù)以及寧德市、長(zhǎng)汀縣等地的分級(jí)診療工作經(jīng)驗(yàn)和建議[6]。2016年福建省衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議提出，推廣廈門(mén)、長(zhǎng)汀的分級(jí)診療經(jīng)驗(yàn)，先從高血壓、糖尿病等慢性病入手，實(shí)行“三師共管”，讓資源、人才下沉，促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)，取得成效后再逐步擴(kuò)大病種[7]?？紤]到政策效應(yīng)發(fā)揮的遲滯性，針對(duì)2015年之后的患者就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，有助于更好地評(píng)估這些舉措的實(shí)際效果，為下一步的政策出臺(tái)或調(diào)整提供依據(jù)。

在分級(jí)診療制度下，二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展和定位值得關(guān)注。與本研究結(jié)果類(lèi)似，有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)，近些年來(lái)在我國(guó)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中，二級(jí)醫(yī)院診療人次增幅最低；同時(shí)2012—2014年二級(jí)醫(yī)院診療人次在全部診療人次中所占比例亦逐年降低，發(fā)展相對(duì)緩慢[8]。究其原因，可能是由于衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)近年來(lái)重點(diǎn)強(qiáng)化了以三級(jí)甲等醫(yī)院為代表的區(qū)域醫(yī)療中心和能夠滿(mǎn)足居民基本醫(yī)療需求的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加大投入，推行全科模式，并在收費(fèi)上予以?xún)?yōu)惠，吸引居民“小病不出社區(qū)”；同時(shí)三級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)療中心的功能也繼續(xù)強(qiáng)化，規(guī)模、實(shí)力不斷提升。而二級(jí)醫(yī)院成了“被遺忘”的角落。二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、儀器設(shè)備更新率較低，先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)、消化率低，原來(lái)的醫(yī)務(wù)人員知識(shí)老化，新引進(jìn)人才又因薪金待遇差、深造機(jī)會(huì)少而易于流失。如何明確二級(jí)醫(yī)院的功能定位與發(fā)展方向，同樣是分級(jí)診療制度中亟需解決的問(wèn)題。有學(xué)者建議二級(jí)醫(yī)院的4條出路[9]：一是升級(jí)為區(qū)域醫(yī)療中心；二是改制為康復(fù)醫(yī)院；三是發(fā)展為高端醫(yī)院；四是直接取消。無(wú)論采取哪種路徑，根本上二級(jí)醫(yī)院的改革要與醫(yī)療服務(wù)的需求相對(duì)應(yīng)。例如，隨著人口老齡化趨勢(shì)日益加劇，各地對(duì)于康復(fù)醫(yī)療的需求越來(lái)越大；同時(shí)，每年有大量慢性病患者急性發(fā)病，經(jīng)治療或手術(shù)后亟待康復(fù)，而我國(guó)目前缺少專(zhuān)門(mén)的康復(fù)機(jī)構(gòu)，很多穩(wěn)定的康復(fù)期患者在三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期占床，一定程度上又加劇了住院難的問(wèn)題。從這層意義上說(shuō)，為數(shù)不少的二級(jí)醫(yī)院有可能很好地承擔(dān)起這一職能；另一方面，城市二級(jí)醫(yī)院在接受三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家指導(dǎo)、對(duì)口支援的同時(shí)，也可以承擔(dān)起培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員的職責(zé)，提高對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病的診療能力和診療水平，起到承上啟下的作用，引導(dǎo)患者合理流動(dòng)。

分級(jí)診療的落實(shí)有望顯著節(jié)約醫(yī)療資源。分級(jí)診療對(duì)于醫(yī)療資源的節(jié)約，一方面由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平較低，另一方面由于醫(yī)保在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)政策常有更多的優(yōu)惠。本研究中根據(jù)“意見(jiàn)”設(shè)立的階段目標(biāo)，對(duì)可能發(fā)生的診療費(fèi)用的變化進(jìn)行推算，結(jié)果顯示高血壓總門(mén)診費(fèi)用可大幅度減少30%以上；即使隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平提升，收費(fèi)價(jià)格隨之上浮，節(jié)約的醫(yī)療、醫(yī)保費(fèi)用仍高達(dá)20%以上。國(guó)內(nèi)一些地區(qū)數(shù)據(jù)也顯示類(lèi)似的結(jié)論，例如2015年上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療總量超過(guò)全市門(mén)急診總量的1/3，接近全市三級(jí)醫(yī)院診療總量[10]。據(jù)衛(wèi)生部門(mén)測(cè)算居民門(mén)診次均自付費(fèi)用平均可減少7.03元，醫(yī)?；鹂傮w上也能節(jié)省支出[11]。2015年以來(lái)，安徽共有兩批40個(gè)縣開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，2016年上半年，試點(diǎn)縣住院總費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、新農(nóng)合資金支出、農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)均有不同程度降低[12]。除了直接的醫(yī)療費(fèi)用降低之外，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病管理方面有天然的優(yōu)勢(shì)，在分級(jí)診療制度下，結(jié)合各項(xiàng)社區(qū)慢性病管理服務(wù)，可以在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防方面取得更好的效果，從而避免大病、重病的發(fā)生，避免大額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，這也是節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用和優(yōu)化醫(yī)療資源配置更有效的手段。

分級(jí)診療需要完善相關(guān)配套措施，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)施、藥品配備。分級(jí)診療的關(guān)鍵是基層首診和慢性病管理，重點(diǎn)解決的3個(gè)問(wèn)題是：群眾信得過(guò)、基層接得住、醫(yī)院舍得放。其中前2個(gè)方面直接關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。之所以患者更愿意去大醫(yī)院，而不愿去基層機(jī)構(gòu)就醫(yī)，根本原因是擔(dān)心基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有能力處理疾病，病情稍微復(fù)雜一點(diǎn)，醫(yī)生就可能會(huì)琢磨不定，患者則更會(huì)心生疑慮。這種原因具體為2方面：(1)人員缺乏：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員教育水平、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)較綜合醫(yī)院差距太大；(2)藥品和設(shè)備缺乏：許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只配備了常規(guī)輔助檢查儀器，一些社區(qū)機(jī)構(gòu)、診所甚至只有“老三件”，根本沒(méi)有其他輔助檢查儀器，只能應(yīng)付一些常規(guī)疾病，如果要承擔(dān)“首診”工作，其需要具備辯病和分診能力，但這些配備顯然難以滿(mǎn)足需求；同時(shí)遵照基本藥物目錄，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品數(shù)量有限，且缺乏一些質(zhì)優(yōu)價(jià)偏高的藥物。如果原本服用三級(jí)醫(yī)院開(kāi)具的降脂藥且病情控制很好的患者，轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)買(mǎi)不到或者需要換成質(zhì)量層次較低的藥品，這必然影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率。解決這些問(wèn)題，一方面要著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，推動(dòng)建立跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)醫(yī)生在聯(lián)合體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，建立上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間便捷的轉(zhuǎn)診通道，構(gòu)建集治療、康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理等于一體的完整連續(xù)的服務(wù)鏈；另一方面要完善藥品供給體系和硬件設(shè)備配置，保障患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得可信賴(lài)的、可持續(xù)的藥品和醫(yī)療服務(wù)。目前醫(yī)療改革已進(jìn)入深水區(qū)，分級(jí)診療制度是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要舉措，該制度不僅規(guī)劃、設(shè)計(jì)了更加有序、有效的醫(yī)療健康服務(wù)體系[2,13-14]，而且對(duì)于優(yōu)化配置醫(yī)療資源、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有積極意義。盡管當(dāng)前仍存在影響分級(jí)診療落實(shí)的因素，例如綜合醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分配機(jī)制尚未建立、現(xiàn)行醫(yī)保支付體系對(duì)分級(jí)診療的經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)力不夠、患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的渴求等[15-17]，但在政府的大力推動(dòng)下，采取三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，多部門(mén)協(xié)作、積極配套完善相關(guān)措施，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能基本滿(mǎn)足患者的初診需求，分級(jí)診療制度在中國(guó)的落地和成效的發(fā)揮非常值得期待。

綜上所述，福建省直單位參保人群中心腦血管疾病患者的門(mén)診就診機(jī)構(gòu)及門(mén)診費(fèi)用主要集中在三級(jí)醫(yī)院，從2008年開(kāi)始，一級(jí)醫(yī)院的門(mén)診就診人次和門(mén)診費(fèi)用有較明顯的增加，但對(duì)三級(jí)醫(yī)院患者未產(chǎn)生分流效果，而二級(jí)醫(yī)院的門(mén)診就診人次及門(mén)診費(fèi)用均有減少。三級(jí)醫(yī)院的次均門(mén)診費(fèi)用遠(yuǎn)高于一、二級(jí)醫(yī)院，如能引導(dǎo)更多的患者就診于一級(jí)醫(yī)院，則可切實(shí)節(jié)約醫(yī)療、醫(yī)保費(fèi)用。本研究利用省醫(yī)保就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)查、分析分級(jí)診療的現(xiàn)狀，結(jié)果顯示現(xiàn)階段分級(jí)診療制度的實(shí)施尚需加強(qiáng)，同時(shí)以真實(shí)數(shù)據(jù)推算落實(shí)分級(jí)診療制度對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約作用，為醫(yī)保及相關(guān)部門(mén)的政策制定提供參考。

作者貢獻(xiàn)：陳純、張勇、黃紹中、謝小平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；張勇、黃紹中進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；陳純、謝小平進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；陳純、張勇、黃紹中、謝小平進(jìn)行結(jié)果分析與解釋?zhuān)M(jìn)行論文修訂；陳純、謝小平撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

本研究不足之處：

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)，即主要反映城鎮(zhèn)職工的心血管疾病相關(guān)狀況，與總?cè)巳旱南嚓P(guān)數(shù)據(jù)可能存在一定差異。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))[EB/OL].(2015-09-11)[2017-02-23].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

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(本文編輯：毛亞敏)

General Situation and Analysis on the Distribution of Outpatient Service Organization and Cost in Patients with Cardio-cerebrovascular Diseases Covered by Fujian Provincial Health Insurance from 2005 to 2014

CHENChun1*,ZHANGYong2,HUANGShao-zhong3,XIEXiao-ping4

1.SchoolofPharmacy,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China2.FujianSocialHealthInsuranceManagementCenter,Fuzhou350001,China3.FujianSocialHealthInsuranceAssociation,Fuzhou350001,China4.MedicalDepartment,PfizerInvestmentCo.Ltd.,Beijing100000,China*Correspondingauthor:CHENChun,Associateprofessor;E-mail:chenchun-0428@163.com

Objective By using large data processing method,to analyze the outpatient service flow of patients with cardio-cerebrovascular diseases(CVDs) from 2005 to 2014 who covered by Fujian Provincial Health Insurance and to understand the current status of grading diagnosis and treatment in order to provide references for promoting the system of tiered medical services.Methods In June 2015,a total of 70 052 patients with hypertension,diabetes mellitus,dyslipidemia,myocardial infarction and stroke from January 1,2005 to December 31,2014 were selected from Fujian Provincial Health Insurance.A total of 15 468 958 outpatient records were extracted in these patients and imported the Oracle database to form a database file.By using large data processing tools,the relevant situation of patients visiting institutions was analyzed.Results (1) In 2014,the distribution of outpatient service organization and cost in patients with CVDs covered by Fujian Provincial Health Insurance:tertiary hospitals accounted for 52.87% and 61.63%,respectively;secondary-class hospitals accounted for 26.26%,23.40%,respectively;and first-class hospitals accounted for 20.87%,14.97%,respectively.(2)The visit of patients with hypertension,diabetes and dyslipidemia("three high") in the first-class hospitals began to rise since 2008,reached a peak in 2012(dylipidemial in 2011),and followed by a slight down or flat.The outpatient cost of "three high" patients in the first-class hospitals synchronously began to rise in 2008,peaked in 2012(dyslipidemia in 2011),followed by a slight down or flat.However,the growth of outpatient visit and cost in first-class hospitals did not affect the proportion of tertiary hospitals,but the share of secondary-class hospitals was reduced.(3) In 2014,the average outpatient cost of "three high" patients in tertiary hospitals was 3.3-5.3 times of that in first-class hospitals.In 2014,the total outpatient visit of patients with hypertension at all levels of hospitals was 418 635 times(including tertiary hospitals,secondary-class hospitals,first-class hospitals accounted for 53.87%,25.54%,20.59%,respectively),the outpatient cost was 12 364 587 Yuan.If calculated according to the goal that the total number of outpatient visit in 2017 was similar with that in 2014,and the proportion of visit in first-class hospitals reached 65%,the annual cost savings of the only disease of hypertension would be expected to save 4.42 million Yuan per year.If the average outpatient cost of the first-class hospitals increased by 50% on the basis of 2014,the annual savings could still reach more than 2.65 million Yuan.Conclusion At present,the flow of patients′ visit institutions still presented as an obvious inverted pyramid structure.It is an effective way to reduce the cost of outpatient service for CVDs to take effective measures to promote the flow of patients to first-class hospitals with lower medical cost,and to conscientiously carry out the system of tiered medical services.

Cardiovascular diseases；Cerebrovascular disorders；Grading health care;Medical insurance;Big data；Fujian

福建省直單位參保人群心血管疾病負(fù)擔(dān)及控費(fèi)策略研究(閩醫(yī)保協(xié)文[2015]26號(hào))

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y19

2017-03-26；

2017-07-01)

1.350122福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院

2.350001福建省福州市，福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

3.350001福建省福州市，福建省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)

4.100000北京市，輝瑞投資有限公司醫(yī)學(xué)部

*通信作者：陳純，副教授；E-mail:chenchun-0428@163.com