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        關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用

        2017-08-08 22:04:13張江林孔祥慧
        家庭醫(yī)學(xué) 2017年7期
        關(guān)鍵詞:滑膜炎滑膜類風(fēng)濕

        張江林+孔祥慧

        關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5毫米左右的棒狀光學(xué)器械,是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡,具有微創(chuàng)、能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)等特長。1978年,北京積水潭醫(yī)院骨科在我國率先將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于臨床。目前,關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)炎的診斷、研究、治療方面具有重要作用。其不僅可以為某些關(guān)節(jié)炎的診斷提供最直接的證據(jù),亦可為臨床醫(yī)生提供方便、快捷和安全的治療手段,彌補單純保守治療的局限性。同時,可為關(guān)節(jié)炎的研究提供最有價值的方法和材料。

        關(guān)節(jié)鏡適應(yīng)癥

        ⑴診斷不明的單或多關(guān)節(jié)炎;⑵保守治療無效的關(guān)節(jié)炎;⑶急性感染性關(guān)節(jié)炎;⑷關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的治療。

        禁忌癥和并發(fā)癥

        關(guān)節(jié)局部皮膚或關(guān)節(jié)周圍感染;出血性或凝血異常性疾??;關(guān)節(jié)間隙狹窄的關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)功能喪失,不能屈伸的關(guān)節(jié)炎;伴有半月板或交叉韌帶損傷的關(guān)節(jié)炎;等,禁忌使用關(guān)節(jié)鏡。

        關(guān)節(jié)鏡也有很多并發(fā)癥,如術(shù)后傷口疼痛、關(guān)節(jié)積液或出血、關(guān)節(jié)感染、深靜脈血栓、腓總神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)囊破裂、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等,在操作中應(yīng)盡可能避免。

        關(guān)節(jié)鏡下治療

        1995年Harris和Weisleder應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療112例類風(fēng)濕滑膜炎,80%療效良好,平均隨訪時間為4年。雖然關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除不是一種根治性手段,但這一方法可以提高患者的生活質(zhì)量,應(yīng)強調(diào)用于慢性、疼痛性、對藥物治療無效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,尤其對于中、重度滑膜增生者應(yīng)盡早手術(shù)。

        美國風(fēng)濕病協(xié)會關(guān)于RA滑膜切除適應(yīng)癥建議:⑴積極藥物治療6個月后患者存在關(guān)節(jié)積液和滑膜炎;⑵患者應(yīng)處于疾病早期、無X線片上可見的顯著骨與軟骨破壞;⑶關(guān)節(jié)超聲提示中重度滑膜增生。如果選擇合適的病例,關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)將是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種有用的輔助手段。

        退行性關(guān)節(jié)炎也可以鏡下處理,軟骨破壞有的如柳絮漂浮在關(guān)節(jié)腔中。適應(yīng)癥為機械力線正常、病程較短,X線片上未見晚期退行性改變者。

        關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用

        如滑膜軟骨瘤、骨關(guān)節(jié)炎,在關(guān)節(jié)鏡下可以直接診斷,非常直觀。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和滑膜脂肪瘤不僅可以觀察,可以直接取病理。301醫(yī)院進(jìn)行了500例膝關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)和滑膜切除術(shù),27例診斷不明的膝關(guān)節(jié)腫痛患者通過關(guān)節(jié)鏡明確診斷,其中滑膜軟骨瘤6例,脊柱關(guān)節(jié)炎3例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例,膝關(guān)節(jié)細(xì)菌感染2例,膝關(guān)節(jié)結(jié)核2例,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例,滑膜脂肪瘤2例,狼瘡伴發(fā)重度滑膜炎1例,特發(fā)性關(guān)節(jié)炎1例,夏科氏關(guān)節(jié)病1例,原發(fā)骨關(guān)節(jié)炎1例,晚發(fā)型軟骨骨骺發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎1例,軟骨剝脫繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎1例,盤狀半月板繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎1例,交叉韌帶松弛繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎1例。

        關(guān)節(jié)鏡治療后復(fù)發(fā)的原因

        對于診斷明確,但經(jīng)過保守治療3個月以上,膝關(guān)節(jié)炎仍不能緩解的各種膝關(guān)節(jié)炎經(jīng)關(guān)節(jié)鏡滑膜切除,痛風(fēng)石清理后,絕大多數(shù)預(yù)后良好,但有8名患者1~5年后復(fù)發(fā),進(jìn)行第2次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。復(fù)發(fā)原因包括:自行減停藥4例,結(jié)核感染誘發(fā)1例,勞累1例,原因不明2例。合并于結(jié)締組織病或應(yīng)用生物制劑后的膝關(guān)節(jié)感染使得診斷和治療均變得復(fù)雜和高風(fēng)險。4例膝關(guān)節(jié)感染中3例是繼發(fā)于結(jié)締組織病使用激素和免疫抑制劑之后,1例繼發(fā)于使用生物制劑后,而且臨床癥狀不典型,無明顯的紅腫熱痛和高熱。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查、活檢、培養(yǎng)和病理檢查確診,并給予清理和引流后均康復(fù)。

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