胡安梅 陶曉春 魏書俠 魯新萍 王 悅

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院保健與老年醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000)

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營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)干預(yù)對(duì)衰弱與衰弱前期老人的作用

胡安梅 陶曉春 魏書俠 魯新萍 王 悅

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院保健與老年醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000)

目的 觀察干預(yù)對(duì)老年衰弱綜合征(老年衰弱)的改善情況。方法 2013年6～8月選擇中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院保健與老年醫(yī)學(xué)科常規(guī)體檢的254例老人(年齡65～101歲)。每位老人在完成常規(guī)體檢項(xiàng)目基礎(chǔ)上，由專門人員應(yīng)用老人疾病與功能評(píng)估的流程，完成老年衰弱評(píng)估。確定處于衰弱及衰弱前期的老人為19人和102人，給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)鍛煉等干預(yù)措施。每個(gè)月隨訪1次，3個(gè)月后再次評(píng)估干預(yù)效果。結(jié)果 衰弱或衰弱前期老人的5項(xiàng)衰弱指標(biāo)陽(yáng)性率都在50%以上，提示該5項(xiàng)指標(biāo)對(duì)衰弱的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較高，在衰弱組老人中步速下降的陽(yáng)性率為100%，對(duì)衰弱的診斷價(jià)值最高。衰弱前期老人給予干預(yù)后3個(gè)月的效果明顯，減少15人，其中4項(xiàng)衰弱指標(biāo)在3個(gè)月的干預(yù)后都明顯改善(P<0.05)，尤其是“自評(píng)疲乏明顯”及“活動(dòng)量明顯減少”兩項(xiàng)發(fā)生率的減少尤為顯著，在衰弱組中給予積極干預(yù)后改善有限。結(jié)論 衰弱或衰弱前期老人通過(guò)營(yíng)養(yǎng)或(及)康復(fù)干預(yù)手段可以明顯減少衰弱。

社區(qū)老人；Fried衰弱量表；老年衰弱綜合征；營(yíng)養(yǎng)治療；康復(fù)鍛煉

老年衰弱綜合征(老年衰弱)發(fā)生與年齡明確相關(guān)，是老人所特有的綜合征。其發(fā)生由于神經(jīng)肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)方面的生理儲(chǔ)備能力衰退，從而使得老人對(duì)抗應(yīng)激的能力下降；與臨床嚴(yán)重的不良事件如跌倒、失能、再住院及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)激增等有明確的相關(guān)性。目前識(shí)別老年衰弱需要通過(guò)多種臨床功能測(cè)定如步速、握力等，國(guó)際多使用的衰弱評(píng)估主要是Fried衰弱量表。本研究旨在觀察干預(yù)對(duì)老人衰弱的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6～8月連續(xù)選擇在中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院保健與老年醫(yī)學(xué)科常規(guī)體檢的社區(qū)老人254例，在體檢后被定義為衰弱或衰弱前期的121例老人。其中男69例，女52例，年齡65～101歲，平均(79.5±13.2)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定、危重；慢性疾病急性加重需要住院治療者；酒精及藥物成癮者；精神情緒不穩(wěn)定；疾病終末期包括腫瘤預(yù)期壽命在6個(gè)月以內(nèi)；完全失能臥床老人。

1.2 方法 每位老人完成常規(guī)體檢項(xiàng)目基礎(chǔ)上，采用老人疾病與功能評(píng)估的流程。應(yīng)用Hopkins/Fried衰弱量表：包括對(duì)5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定：(1)體質(zhì)量下降。以下2項(xiàng)之一為陽(yáng)性可定義為陽(yáng)性結(jié)果：①近1年內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量下降>5%或1年內(nèi)體質(zhì)量下降3 kg。②無(wú)法取得體質(zhì)量的可以回答：您的食欲是否有明顯變化及您的飲食量是否明顯減少。(2)步速下降。陽(yáng)性結(jié)果為：<1.0 m/s，需要測(cè)定2次6 m行走時(shí)間計(jì)算其步速，取較高值。(3)握力下降。陽(yáng)性結(jié)果為：取相應(yīng)性別及體重范圍內(nèi)的握力低限，該次使用的是臨床實(shí)踐中一般認(rèn)定的男性<25 kg，女性<14 kg。(4)自評(píng)疲乏明顯。陽(yáng)性結(jié)果為：最近1 w內(nèi)是否由于身體原因≥3 d感覺(jué)完成日常活動(dòng)時(shí)困難，如翻身、起立、簡(jiǎn)單家務(wù)等。(5)活動(dòng)量明顯減少。以下3項(xiàng)之一為陽(yáng)性可定義為陽(yáng)性結(jié)果：①由于體力原因無(wú)法完成日?；顒?dòng)如簡(jiǎn)單家務(wù)、園藝等，上述情況近1 w內(nèi)發(fā)生≥3次；②由于體力原因，每日活動(dòng)量減少，行走100 m或上1層樓時(shí)感覺(jué)疲乏需要休息或計(jì)算男性每日行走低于850 m，女性低于650 m；③根據(jù)近1 w進(jìn)食及活動(dòng)量計(jì)算，每周體力活動(dòng)男性<383 kCal，女性<270 kCal。符合≥3項(xiàng)的老人被確定為衰弱老人，1～2項(xiàng)符合的為衰弱前期老人，0項(xiàng)為無(wú)衰弱老人。發(fā)現(xiàn)衰弱或衰弱前期老人后由營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)?？漆t(yī)師給予再次的評(píng)估與指導(dǎo)意見(jiàn)，接下來(lái)由經(jīng)過(guò)老年?？婆嘤?xùn)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員給予具體指導(dǎo)與干預(yù)措施，每月入戶或在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪。必要時(shí)由老年專科醫(yī)師與營(yíng)養(yǎng)或康復(fù)?？漆t(yī)師再次制定干預(yù)措施。3個(gè)月后由社區(qū)及老年?？漆t(yī)師有針對(duì)性地再次進(jìn)行老年衰弱評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 入組老年人群中衰弱與衰弱前期的一般人口學(xué)分布 年齡是衰弱的重要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 老年人衰弱與衰弱前期的性別、年齡的分布〔n(%)〕

2.2 在衰弱及衰弱前期老人中5項(xiàng)衰弱評(píng)價(jià)指標(biāo)的陽(yáng)性率及分布情況 衰弱或衰弱前期老人的5項(xiàng)老年衰弱指標(biāo)陽(yáng)性率都在50%以上，提示該5項(xiàng)指標(biāo)對(duì)老年衰弱的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值都較高。在衰弱老年人中5項(xiàng)指標(biāo)的陽(yáng)性率在73.7%～100%，尤其是步速下降的陽(yáng)性率為100%，對(duì)老年衰弱的診斷價(jià)值最高。見(jiàn)表2。

2.3 入組老年人經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與康復(fù)鍛煉后相關(guān)指標(biāo)變化 評(píng)估老年衰弱后確定營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)鍛煉的可能，針對(duì)性進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)，其中以營(yíng)養(yǎng)治療為主的12例，以康復(fù)鍛煉治療為主的32例，以兩者協(xié)同治療的77例。3個(gè)月后再次評(píng)估，確定該人群的5項(xiàng)衰弱評(píng)價(jià)指標(biāo)變化情況。衰弱前期老人給予干預(yù)3個(gè)月后有明顯改善，減少15人，5項(xiàng)衰弱指標(biāo)在3個(gè)月的干預(yù)后都顯著改善(P<0.05)。尤其是自評(píng)疲乏明顯及活動(dòng)量明顯減少兩項(xiàng)陽(yáng)性發(fā)生率的減少尤為顯著。體重下降、步速下降的陽(yáng)性率減少13.7%、17.7%(P值=0.043、0.038)。在衰弱組中給予積極干預(yù)后僅有握力下降、活動(dòng)量明顯減少(P=0.048、0.040)。衰弱組中總的人數(shù)并未減少。見(jiàn)表2。

表2 入組人群經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與康復(fù)鍛煉后5項(xiàng)指標(biāo)的變化情況〔n(%)〕

與干預(yù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

老年衰弱在診斷之后，往往與不良預(yù)后有密切的相關(guān)性〔1〕。臨床上所有疾病終末期都有“衰弱”的出現(xiàn)，目前對(duì)“衰弱”的病理生理學(xué)及發(fā)生機(jī)制的研究也較多。認(rèn)為與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常、炎性因子、免疫系統(tǒng)等有關(guān)〔2〕，但根本原因尚不能確定〔2〕。老年衰弱、衰弱前期發(fā)現(xiàn)后給予積極干預(yù)可以改善，尤其是衰弱前期〔3〕。但如果老年衰弱任其發(fā)展下去會(huì)導(dǎo)致老年人對(duì)不良事件的耐受程度明顯減弱，會(huì)導(dǎo)致許多老年人的不良事件發(fā)生如跌倒、失能、慢病加重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)激增等。研究〔4〕證實(shí)老年人髖關(guān)節(jié)術(shù)前評(píng)估診斷衰弱，與非衰弱老人相比，有20倍的可能進(jìn)入亞急性病房，導(dǎo)致康復(fù)延遲；在校正共病因素后有4倍可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，因此目前認(rèn)為老年衰弱是老年人外科手術(shù)最強(qiáng)的不良預(yù)后因子。

本研究衰弱及衰弱前期老年人發(fā)生比例與國(guó)外其他研究〔5〕的社區(qū)老年人發(fā)生衰弱的比例接近。本研究確定的步速下降是小于1 m/s，高于Fried等〔6〕研究中確定白種人步速下降定義是小于0.8 m/s。目前亞洲多個(gè)國(guó)家根據(jù)亞洲人種特點(diǎn)也都將步速下降定義為小于1 m/s。步速的測(cè)定在不同研究領(lǐng)域都有意義，尤其在心肺功能判定方面，認(rèn)為其與6 min步行距離有相同的診斷價(jià)值〔5，6〕。握力的判定在不同研究也確定了不同的數(shù)值范圍，研究中要根據(jù)年齡、性別、體重的調(diào)整，正常參考值范圍有一定困難。亞洲人群由于人種原因，上肢的握力往往較西方人要低。如果要確定我國(guó)老年人口的握力判定范圍，就需要大樣本量的參與。體重雖然是衰弱指標(biāo)中的重要1項(xiàng)，但在本研究中診斷價(jià)值并未超過(guò)其他指標(biāo)。其余兩項(xiàng)指標(biāo)如自評(píng)疲乏明顯、活動(dòng)量明顯減少在判定中需要老人主動(dòng)匯報(bào)，因此主觀性較強(qiáng)。

本研究表明5項(xiàng)指標(biāo)的綜合測(cè)定是非常重要的。本研究結(jié)果考慮可能是干預(yù)效果有限，但本研究的時(shí)間有限、樣本量較少，因此也不排除這些干擾因素。針對(duì)老年人的研究，由于共病現(xiàn)象、依從性不足等因素，大樣本隨機(jī)前瞻性研究較少。Fried等〔6〕在心臟病等慢性疾病研究基礎(chǔ)上針對(duì)老年人進(jìn)行了一系列研究。我國(guó)慢病管理模式尚未形成大樣本人群，且研究時(shí)間有限，因此老年人群的管理方式也是未形成自身的特色，僅有部分地區(qū)對(duì)老人慢病進(jìn)行一定范圍的研究及分析，未形成老年特色的疾病篩查模式，尤其缺乏老年綜合評(píng)估基礎(chǔ)上的老年功能評(píng)估，因此目前沿用歐美等老年人的相關(guān)評(píng)估指標(biāo)。但臨床上衰弱前期及衰弱期老人在我國(guó)老年人群中并不少見(jiàn)，應(yīng)確定我國(guó)老年衰弱評(píng)估手段，給予適合我國(guó)國(guó)情的干預(yù)手段。

1 Rockwood K，Song X，MacKnight C，etal.A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people〔J〕.CMAJ,2005;173(5)：489-95.

2 Fried LP，Tangen CM，Walston J，etal.Cardiovascular health study collaborative research group：frailty in older adults：evidence for a phenotype〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2001;56(3)：M146-56.

3 Walston J，Hadley EC，F(xiàn)errucci L，etal.Research agenda for frailty in older adults：toward a better understanding of physiology and etiology：summary from the American geriatrics society/national institute on aging research conference on frailty in older adults〔J〕.J Am Geriatr Soc，2006;54(6)：991-1001.

4 Woods NF，LaCroix AZ，Gray SL，etal.Frailty：emergence and consequences in women aged 65 and older in the women's health initiative observational study〔J〕.J Am Geriatr Soc，2005；53：1321-30.

5 Bergman H.Frailty：an emerging research and clinical paradigm-issues and controversies〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007；26(7)：731-7.

6 Fried LP，F(xiàn)errucci L，Darer J，etal.Untangling the concepts of disability，frailty and comorbidity：implications for improved targeting and care〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2004；59(3)：255-63.

〔2016-07-12修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

陶曉春(1974-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究。

胡安梅(1963-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究。

R592

A

1005-9202(2017)14-3613-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.103