黃文輝 林 龍 侯開慶

(海南省中醫(yī)院外一科，海南 ?？?570203)

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老年結(jié)直腸癌患者開放性與腹腔鏡手術(shù)近期療效及術(shù)后并發(fā)癥對比

黃文輝 林 龍 侯開慶1

(海南省中醫(yī)院外一科，海南 ?？?570203)

目的 對比開放性與腹腔鏡手術(shù)的老年結(jié)直腸癌患者近期療效及術(shù)后并發(fā)癥。方法 老年結(jié)直腸癌患者90例根據(jù)手術(shù)方式分為開放性手術(shù)組(開放組)44例和腹腔鏡手術(shù)組(腹腔鏡組)46例，對比兩組臨床療效，免疫及應(yīng)激，并發(fā)癥。結(jié)果 與開放組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后臥床時間、住院時間均明顯縮短(P<0.05)；腹腔鏡組治療后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著提高，而CD8+、一氧化氮(NO)、活性氧(ROS)強度則均顯著降低(P<0.05)；腹腔鏡組吻合口漏，肺部感染，會陰部疝，腸梗阻等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌較開放性手術(shù)近期療效好，免疫應(yīng)激小，術(shù)后并發(fā)癥少，應(yīng)用安全性高。

結(jié)直腸癌；腹腔鏡手術(shù)；開放性手術(shù)

結(jié)直腸癌是臨床上發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌而位居第三的消化系統(tǒng)惡性腫瘤〔1，2〕。已有研究證實，手術(shù)切除仍然是結(jié)直腸癌最主要的治療方法，且可供選擇的手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，但對于具體手術(shù)方式的選擇和治療效果的評價尚存在一定的爭議〔3〕。本研究對比開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)老年結(jié)直腸癌患者近期療效及術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般材料 海南省中醫(yī)院2013年1月至2015年12月老年結(jié)直腸癌患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)、結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)直腸癌，并經(jīng)術(shù)后病理證實；②術(shù)前均無腹部手術(shù)史，無癌腫侵犯鄰近組織、臟器，無癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜廣泛種植；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、肺、肝、腎等全身重要臟器功能不全者；②腫瘤粘連嚴(yán)重，與周圍組織和臟器分離困難，不能完全切除者；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜廣泛種植，并行姑息性手術(shù)治療者；④臨床資料不全，無法判斷療效者。根據(jù)手術(shù)方式分為開放性手術(shù)組(開放組)44例和腹腔鏡手術(shù)組(腹腔鏡組)46例，開放組男23例，女21例；年齡60～77歲，平均(67.47±6.32)歲；腫瘤部位為結(jié)腸25例，直腸19例；TNM分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期19例，Ⅲ期17例。腹腔鏡組男24例，女22例；年齡60～78歲，平均(67.69±6.51)歲；腫瘤部位為結(jié)腸28例，直腸18例；TNM分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期18例。兩組性別、年齡、腫瘤部位及分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，腹腔鏡組：取患者截石位，頭低腳高，于臍下位置行小切口，并將12 mm的Trocar管置入其中，及時建立人工氣腹(氣腹壓力控制在15 mmHg左右)，然后于右鎖骨中線和兩髂前上棘連線的交點處再次置入12 mm的Trocar管以作為主操作孔，并于左、右鎖骨中線平臍水平分別置入5 mm的Trocar管以作為輔助操作孔，最后在腹腔鏡下游離腸段和系膜，全面清掃系膜血管根部及附近淋巴結(jié)。對于行腸吻合術(shù)患者，應(yīng)于腹壁行小切口，并在體外完成右半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸的切除，行回腸與結(jié)腸吻合術(shù)；對于行直腸切除術(shù)患者應(yīng)于肛門放置吻合器完成直腸吻合術(shù)。開放組：行腹部正中切口并切斷腸系膜動脈后，依照先左側(cè)后右側(cè)的順序分離直腸乙狀結(jié)腸系膜，使兩側(cè)匯合后使直腸后壁與骶前間隙成功分離，然后依照腫瘤的具體位置最終確定分離水平。手術(shù)過程中應(yīng)對系膜血管行高位根部結(jié)扎，有效防止其對瘤體造成擠壓，同時充分切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管，全面清除系膜血管根部淋巴結(jié)及其相關(guān)脂肪組織，徹底切除直腸系膜。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床療效主要包括術(shù)中出血量，手術(shù)時間，肛門排氣時間，術(shù)后臥床時間，住院時間等。免疫及應(yīng)激指標(biāo)采用流式細(xì)胞術(shù)直接免疫標(biāo)記技術(shù)測定(于治療前、后早晨分別采集外周靜脈血)一氧化碳(NO)，活性氧(ROS)，T細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+，并計算 CD4+/CD8+比值。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏，肺部感，會陰部疝，腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效的比較 與開放組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后臥床時間、住院時間均明顯縮短(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組免疫及應(yīng)激指標(biāo)的比較 與開放組相比，腹腔鏡組治療后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著提高，而CD8+、NO、ROS則均顯著降低(P<0.05)。見表2，表3。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 與開放組相比，腹腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。見表4。

表1 兩組臨床療效的比較

表2 兩組免疫指標(biāo)比較

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

表4 兩組并發(fā)癥的比較〔n(%)〕

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每年結(jié)直腸癌的新發(fā)病例約為120萬，而其中死亡病例更是高達60萬之多〔4，5〕。近年來，結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率更是以每年4.2%的速度大幅度攀升，現(xiàn)已位居第三位，且隨之而來的是死亡率的迅猛增長，導(dǎo)致死亡率位居惡性腫瘤的第五位〔6〕。

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，其腹腔鏡手術(shù)也被逐步應(yīng)用于結(jié)直腸疾病的臨床治療之中〔7，8〕。傳統(tǒng)開放性手術(shù)對于直腸腹膜返折以下部位往往很難予以直視處理，而腹腔鏡手術(shù)則能夠極大彌補傳統(tǒng)開放性手術(shù)的諸多不足之處而達到理想的治療效果〔9〕。已有研究證實，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢和特點〔10〕。腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放性手術(shù)更加先進化，能夠通過放大視覺而使操作視野更加開闊和清晰，以便從多角度全方位觀察周圍相關(guān)組織，更好確認(rèn)組織間隙，并進一步明確施術(shù)部位，最大限度降低手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷性，加速患者胃腸功能的全面恢復(fù)〔11〕。本研究與于曉強等〔12〕的臨床研究相符合，表明在老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)過程中能夠有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，安全性極高；而在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后肛門排氣時間較短，胃腸功能恢復(fù)迅速，較開放性手術(shù)更具明顯優(yōu)勢；同時術(shù)后臥床時間和住院時間的明顯縮短也在一定程度上有效降低手術(shù)患者的醫(yī)療費用，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

手術(shù)所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)能夠使機體免疫功能受到不同程度的抑制，免疫抑制的程度及其所持續(xù)時間與手術(shù)療效的優(yōu)劣密切相關(guān)，且免疫抑制時間越長，術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率就越高〔13〕。T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在機體抗腫瘤免疫中發(fā)揮著十分重要的作用，同時也是機體抗感染的主要防御機制〔14〕。NO屬于自由基性質(zhì)的無機分子，在神經(jīng)、免疫、心血管等多個系統(tǒng)中具有廣泛而復(fù)雜的生理和病理作用〔15〕。ROS則屬于急性應(yīng)激指標(biāo)，由多種細(xì)胞產(chǎn)生，其中白細(xì)胞如吞噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞是其主要來源之一〔16〕。本研究與黃超明〔17〕的臨床研究相一致，說明對于老年結(jié)直腸癌患者，其腹腔鏡手術(shù)所引起的免疫和應(yīng)激要明顯低于開放性手術(shù)，且免疫抑制持續(xù)時間短，抑制強度弱，有利于降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，極大促進患者臨床治療效果的提升。本文與黃勇等〔18〕的臨床研究相符合，表明腹腔鏡手術(shù)在老年結(jié)直腸癌患者治療過程中能夠降低對機體的損傷，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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〔2016-12-17修回〕

(編輯 苑云杰)

黃文輝(1969-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胃腸疾病研究。

R735.3

A

1005-9202(2017)14-3515-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.061

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