杜燕然+顧新剛+吳旸+計晨莉+夏寅娟+馮雯

摘 要 超聲已成為臨床診斷乳腺癌的重要手段，超聲新技術(shù)（彈性超聲和超聲造影）是近年來的研究熱點。全文簡要介紹乳腺疾病常規(guī)超聲BI-RADS（breast imaging reporting and data system）分類、彈性超聲和超聲造影概況及研究進展。

關(guān)鍵詞 乳腺癌；彈性超聲；超聲造影；BI-RADS分類

中圖分類號：R737.9 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）14-0012-04

Research progress of ultrasound in the diagnosis of breast cancer

DU Yanran， GU Xingang， WU Yang， JI Chenli， XIA Yinjuan， FENG Wen（Department of Ultrasound of Putuo Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Ultrasound has become an important mean for clinical diagnosis of breast cancer. The new technology of ultrasound including ultrasonic elastography and contrast-enhanced ultrasonography is a hot research topic in recent years. This paper briefly introduces the general situation and advances of BI-RADS classification， ultrasonic elastography and contrastenhanced ultrasonography in the diagnosis of breast diseases.

KEY WORDS breast cancer； ultrasonic elastography； contrast-enhanced ultrasonography； BI-RADS classification

乳腺癌是危害婦女健康和生命的常見惡性腫瘤之一，在我國占惡性腫瘤的7 %～1 0 %，僅次于子宮頸癌，部分大城市的乳腺癌發(fā)生率占女性惡性腫瘤之首位[ 1 - 4 ]。乳腺癌與其他癌腫相比有其特殊性，世界衛(wèi)生組織已明確認為其是目前可以通過普查降低死亡率的癌癥之一，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高乳腺癌患者生存率的關(guān)鍵。

乳腺癌的篩查與診斷目前主要依賴于影像學(xué)檢查，較為成熟的檢查方法包括X線乳腺鉬靶攝影、超聲和磁共振成像（m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g，M R I）等[ 5 - 8 ]。乳腺X線攝影在致密型腺體的診斷中準(zhǔn)確率較低，易造成誤診及漏診，而且有輻射損傷，因此已經(jīng)不能滿足臨床需求。MRI以其較高的軟組織分辨力在發(fā)現(xiàn)病灶及病灶的定性診斷上發(fā)揮重要優(yōu)勢，但對微鈣化和導(dǎo)管內(nèi)癌的檢出率不高，且該技術(shù)檢查時間長，經(jīng)濟實用性差，目前仍無法替代超聲和乳腺X線攝影。

超聲是一種無創(chuàng)、安全的檢查手段，可用于連續(xù)觀察腫塊，反映腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腫塊與周圍組織的關(guān)系、血流灌注狀態(tài)及功能狀態(tài)等，超聲廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的普查和篩查。隨著超聲醫(yī)學(xué)的進步及新技術(shù)的出現(xiàn)，超聲掃查在乳腺癌診斷的臨床應(yīng)用中已得到普遍關(guān)注，也是近年來研究的熱點之一。本文簡單介紹常規(guī)超聲及超聲新技術(shù)（彈性超聲和超聲造影）在乳腺癌診斷中的研究進展。

1 常規(guī)超聲BI-RADS分類

常規(guī)灰階超聲檢查主要是根據(jù)乳腺腫瘤與周圍腺體組織的聲阻抗差異成像觀察乳腺腫瘤的邊緣、形態(tài)和回聲分布等特征，從而對乳腺腫瘤進行良惡性判別[9]，但仍有大量的乳腺腫塊不具有典型的超聲表現(xiàn)[10]，對于形狀不規(guī)則的良性病變或形狀規(guī)則的惡性病變等可能出現(xiàn)誤判。20世紀90年代以來，隨著高頻探頭、彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）及彩色多普勒能量圖（color doppler energy，CDE）的應(yīng)用，乳腺腫塊的細微結(jié)構(gòu)和血流信息得到較好顯示，為乳腺腫塊的鑒別提供了更多有價值的指標(biāo)[11]。但是，二維超聲檢查仍有一定局限性，比如對于一些影像學(xué)表現(xiàn)不是非常典型的病變，存在著一定的診斷誤差而造成誤診。此外，二維超聲檢查是人為判斷結(jié)果，依靠診斷醫(yī)師的個人經(jīng)驗，所以診斷過程中存在一定人為因素影響，不同醫(yī)師可能作出完全不同的判斷。

美國放射學(xué)會（A m e r i c a n C o l l ege of Radiology，ACR）在1992年提出乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（b r e a s t i m a g i n g r e p o r t i n g a n d d a t a s y s t e m，B I -RADS），規(guī)范了X線報告的術(shù)語。2003年該標(biāo)準(zhǔn)第4版修訂，增加了乳腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，提出乳腺超聲診斷評估的0～6級標(biāo)準(zhǔn)（表1），為臨床超聲工作中乳腺疾病分級提供了一系列科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。2013 ACR對乳腺超聲的BI-RADS-US進行了更新（第5版）[13]。BI-RADS是對乳腺腫塊常規(guī)超聲的形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則）、方位（平行/不平行）、邊緣（光整/不光整）、內(nèi)部回聲（低回聲/其他）、后方回聲特征（無或增強/衰減或混合性）、鈣化（無或腫塊外鈣化/腫塊內(nèi)鈣化）、血供（無/內(nèi)部血供或邊緣環(huán)狀血供）、彈性等特征進行觀察后對乳腺腫塊進行分類，使超聲在乳腺疾病診斷方面的術(shù)語更加規(guī)范，便于超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生的溝通，對病灶有了統(tǒng)一的認識，超聲診斷乳腺疾病的水平得以提高。

2 彈性超聲

近年來，超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）作為一種新的成像方式，已成為醫(yī)學(xué)超聲成像的研究熱點之一。該技術(shù)由Ophir等[15]于1991年首先提出，2000年P(guān)esavento等[16]開發(fā)出實時組織彈性成像技術(shù)，其原理主要是根據(jù)生物組織硬度不同，對施加外力刺激時表現(xiàn)出不同的應(yīng)變和位移改變，應(yīng)變圖像則是采用復(fù)合自相關(guān)分析法（combined autocorrelation method，CAM）分析被檢組織施加外力前后產(chǎn)生的回波信號，估算內(nèi)部不同位置的移動，計算出應(yīng)變程度，并以灰階或偽彩色進行編碼，根據(jù)圖像的不同色彩反映出不同組織的軟硬度[17]，組織彈性系數(shù)越大表示組織硬度越大。簡而言之，組織被壓縮時，硬度低的組織受壓后位移變化大；硬度大的組織受壓后位移變化小，利用彩色編碼不同的位移變化，反映組織硬度[18]。正常組織與病理組織相比，兩者的彈性存在較大的差異。惡性腫瘤增生迅速，較良性病灶其內(nèi)含有較多纖維成分或細胞結(jié)構(gòu)更致密，因此質(zhì)地相對堅硬，同時惡性腫瘤與附近結(jié)構(gòu)的粘連，使活動性減低，減小了變形，已知病變的惡性程度與組織的硬度相關(guān)，惡性腫瘤的硬度是良性腫瘤的2～3倍。

彈性成像技術(shù)包含很多參數(shù)，對乳腺疾病的診斷提供了幫助。其中之一是較早期的、也是目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的由日本筑波大學(xué)植野教授提出的Itoh 5分法[19]，之后沈建紅等[20]提出7分法、曾婕等[21]提出8分法以及羅葆明等[22]提出改良5分法，都是對彈性成像的評分方法予以改良，希望能將所有病灶的不同彈性表現(xiàn)包羅于其中。2013 ACR對乳腺超聲的BI-RADS-US進行了更新[13]，其中特別增加了乳腺彈性成像，將硬度分為質(zhì)軟、質(zhì)中和質(zhì)硬，可見彈性成像技術(shù)在乳腺疾病的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。杜燕然等[23]的前期研究發(fā)現(xiàn)彈性3分法在鑒別乳腺小腫塊良惡性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），彈性對乳腺腫塊的定性診斷具有較高的價值。

2.1 3分法

彈性超聲結(jié)果判定采用BI-RADS-US修改版[13]分為質(zhì)軟、質(zhì)中和質(zhì)硬3個級別，當(dāng)硬度百分比為25%時能夠包含所有的紅色區(qū)域即相對較硬的區(qū)域，故以此硬度水平作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，以紅色區(qū)域在整個病灶中所占的比例劃分軟、中、硬，即<1/3表示質(zhì)軟，1/3～2/3表示質(zhì)中，>2/3表示質(zhì)硬（圖1）。

2.2 Itoh 5分法

根據(jù)Itoh 5分法對病灶彈性圖像進行定性診斷：1分=彈性成像圖表現(xiàn)為病灶整體呈現(xiàn)均勻的藍色，表示病灶整體均勻形變；2分=彈性成像圖表現(xiàn)為病灶大部分區(qū)域為藍色，僅少許區(qū)域為紅色，表示病灶僅少部分無形變；3分=彈性成像圖表現(xiàn)為病灶邊緣部分呈藍色，中央部分呈紅色，表示病灶周邊部分發(fā)生形變而中央無形變；4分=彈性成像圖表現(xiàn)為病灶整體呈紅色，表示病灶整體無形變；5分=彈性成像圖表現(xiàn)為病灶的整體及病灶周圍區(qū)域均呈現(xiàn)紅色，表示病灶及周圍區(qū)域腺體均無形變。其中1～3分是相對較軟的病灶，多見于良性病灶。4～5分是相對較硬的病灶，多見于惡性病灶（圖2）。

3 超聲造影

超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是近年來發(fā)展的新技術(shù)，在腫瘤診斷與鑒別診斷中的價值已得到廣泛認同。以SonoVue為代表的第二代對比劑，是一種六氟化硫?qū)Ρ葎?，表面包裹了很薄的磷脂包膜作為穩(wěn)定劑，微氣泡直徑?。?lt;6 μm），能夠通過肺泡毛細血管網(wǎng)再進入體循環(huán)，可以在血管內(nèi)停留較長時間，安全性高、穩(wěn)定性較好，是一種比較理想的聲學(xué)對比劑[24]，于低機械指數(shù)下進行實時灰階超聲造影成像，結(jié)合相應(yīng)計算機后處理技術(shù)，實時動態(tài)的跟蹤對比劑在腫瘤組織及血管中的灌注全過程，同時觀察腫瘤組織的血流灌注模式、微血管形態(tài)變化、走行特征及整體分布狀態(tài)，顯示腫瘤血管灌注的時間順序與空間分布的相應(yīng)差異。

目前，乳腺超聲造影已成為超聲界最前沿技術(shù)的研究熱點之一，隨著超聲對比劑、造影診斷儀器的發(fā)展及造影技術(shù)研究的深入，超聲造影作為新型的影像學(xué)檢查方法，在乳腺癌的早期診斷、指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評估等方面的相關(guān)研究已廣泛開展。通常學(xué)者們會用定性和定量方式對造影圖像進行分析研究。

3.1 定性分析

從定性角度，可以包含對比劑灌注后的開始時間、達峰時間、消退時間、增強模式、分布形式、腫塊內(nèi)無灌注區(qū)、灌注強度、邊界情況、邊緣穿入型血管、腫塊內(nèi)血管走形、腫塊內(nèi)血管支粗細等。Stuharmann等[25]認為超聲造影后顯示的血管形態(tài)是鑒別乳腺良惡性腫瘤的最好標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 定量分析

應(yīng)用對比劑聲學(xué)時間-強度曲線軟件進行定量分析，曲線形態(tài)變化反映病灶血管床的改變，曲線上升支與下降支是反映腫瘤超聲造影時微泡在病灶血管床內(nèi)流速和流量隨時間的變化，是對比劑微泡進入病灶血管床的量化指標(biāo)，與組織血流灌注相關(guān)，反映了腫瘤的良惡性及惡性程度。以QontraXt超聲造影定量分析軟件為例，選定感興趣區(qū)，該軟件可自動將該區(qū)內(nèi)的聲學(xué)定量時間-強度曲線顯示出來。目前，國內(nèi)研究超聲造影定量的參數(shù)包括達峰時間、峰值強度、峰值時間、曲線上升支及下降支斜率、峰值到60 s的平均強度以及峰值到60 s的曲線下面積等，研究這些定量參數(shù)在乳腺良惡性腫瘤之間的差異，為乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷提供了量化標(biāo)準(zhǔn)。

但目前超聲造影仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不能作為診斷獨立指標(biāo)。杜燕然和陳曼[26]的前期研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影的多項定性指標(biāo)及定量指標(biāo)峰值強度在乳腺小腫塊良惡性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另有研究顯示，常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影比單獨的超聲或超聲造影有更好的診斷性能，可以得到與磁共振相似的鑒別良惡性乳腺腫塊的能力[27]，或超聲造影定量分析可以提供客觀、可重復(fù)的病灶血管生成評估，與磁共振有良好的相關(guān)性[28]。

4 結(jié)語

隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展及其在乳腺癌臨床診斷中的越來越廣泛地應(yīng)用，乳腺彈性超聲及超聲造影已成為超聲界最前沿技術(shù)的研究熱點，如何用無創(chuàng)、低成本、高效率檢查手段早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌成為今后研究的主要方向，對比劑的開發(fā)面臨更大的挑戰(zhàn)，靶向?qū)Ρ葎┑膹V泛應(yīng)用將標(biāo)志醫(yī)學(xué)影像學(xué)進入一個嶄新的時代。

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