張偉偉+李秀娟+許敏+韓虹宇+張?zhí)灬?/p>

關(guān)鍵詞 韋尼克腦??；禁食

中圖分類號：R591.42+1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）14-0024-02

Analysis of abrosia-induced Wernicke，s encephalopathy： a case report

ZHANG Weiwei， LI Xiujuan， XU Min， HAN Hongyu， ZHANG Tiansong

（TCM Department of Central Hospital of Jingan District， Shanghai 200040， China）

KEY WORDS Wernicke，s encephalopathy； abrosia

韋尼克腦?。╓ernicke，s encephalopathy）最早由Carl Wernicke[1]于1881年報道，是因維生素B1缺乏引起的嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但早期發(fā)現(xiàn)可以治愈[2]，其典型臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作性精神異常、眼球運動障礙和共濟失調(diào)三聯(lián)征[3]。雖然，慢性乙醇中毒是最常見的病因，但臨床上許多韋尼克腦病患者并沒有乙醇中毒史，且多數(shù)患者缺乏典型的三聯(lián)征表現(xiàn)，因此極易誤診和漏診。作為神經(jīng)內(nèi)科為數(shù)不多的可治愈性疾病，提高韋尼克腦病的診斷率，減少誤診誤治顯得尤為重要[3]。本文報道我科診治的1例韋尼克腦病患者，以提高基層醫(yī)院臨床醫(yī)師對該病的認識。

1 病例介紹

患者男，65歲，因“記憶力減退2 d”入院。患者入院前2 d出現(xiàn)記憶力進行性減退，近事記憶減退明顯，家屬代訴患者僅能回憶當天事件、表情淡漠、行走不穩(wěn)，否認有頭暈、頭痛、四肢活動不利等不適，為求進一步治療，收入靜安區(qū)中心醫(yī)院。追問病史，患者1個月前因“急性胰腺炎”住院治療，治療期間長時間禁食并靜脈營養(yǎng)支持，1周前病情穩(wěn)定出院，出院后患者飲食欠佳?；颊呒韧小扒幌缎阅X梗死”、“高血壓”病史，否認其他疾病史，否認吸煙、酗酒史，否認有家族性遺傳疾病史。

入院查體：血壓130/80 mmHg，神清氣平，步態(tài)不穩(wěn)，扶入病房，心肺查體無特殊，腹部體征無明顯異常。?？茩z查：患者回答切題，近事記憶減退明顯，定向力、計算力正常，眼球水平、垂直震顫（+），指鼻及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。

輔助檢查中，血常規(guī)檢查示白細胞11.18×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計數(shù)333×109/L，中性粒細胞比率82.4%。肝功能檢測示白蛋白27 g/L，總膽紅素濃度10.1 μmol/L，直接膽紅素濃度3.6 μmol/L，間接膽紅素濃度6.5 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常。電解質(zhì)檢測示鉀離子濃度為3.26 mmol/L，鈉離子濃度為132.8 mmol/L，氯離子濃度為96.9 mmol/L。其余檢查正常。頭顱MRI示腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室體旁及額頂葉白質(zhì)內(nèi)見多發(fā)斑點狀及小斑片狀異常信號灶，T1W呈低信號或等低信號，F(xiàn)LAIR部分病灶呈高信號，部分呈低信號，腦功能成像DWI病灶信號未見明顯增高。水成像各腦室、腦池及腦溝略增寬、擴大。中線結(jié)構(gòu)無移位。所示諸副鼻竇區(qū)未見明顯異常信號。

診療經(jīng)過：入院后，患者記憶力減退持續(xù)加重（只能回憶起近1 h內(nèi)的活動），結(jié)合患者病史、癥狀及體征，患者長期禁食，營養(yǎng)不良，伴有眼震、共濟失調(diào)和認知障礙，考慮為韋尼克腦病，予維生素B1注射液肌內(nèi)注射100 mg/次，2次/d，治療第3天患者表情淡漠好轉(zhuǎn)，1周后眼震消失，1個月后諸癥好轉(zhuǎn)，可自行行走，僅遺留有記憶減退后遺癥，治療方案改為口服維生素B1片50 mg/次，3次/d。

2 討論

2.1 發(fā)病原因與機制

韋尼克腦病的發(fā)生與維生素B1缺乏有關(guān)，導致維生素B1缺乏的原因眾多，常見原因包括長期酗酒導致的慢性乙醇中毒、急性胰腺炎、手術(shù)后導致的胃腸道吸收功能障礙、長期嘔吐及慢性腹瀉引起的維生素B1流失以及淋巴瘤、血液透析等其他惡性疾病。維生素B1不能在人體內(nèi)自身合成，主要依靠食物攝入，人體內(nèi)儲備僅能維持18 d左右[4]。人體儲存的維生素B1僅為30～50 mg，每天消耗1～2 mg。當維生素B1攝入不足時，儲存的維生素B1約在1個月耗盡[5]，本例患者因急性胰腺炎禁食而未及時補充維生素B1，到出現(xiàn)韋尼克腦病癥狀體征大約1個月左右，與理論和文獻記載相近。

維生素B1是葡萄糖、脂類、氨基酸代謝所需的重要輔助因子[3]，是三羧循環(huán)中重要輔酶焦磷酸硫胺素的前體，后經(jīng)磷酸化生成二磷酸硫胺素[5]。如果患者體內(nèi)維生素B1嚴重缺乏且得不到及時補充，會造成體內(nèi)二磷酸硫胺素缺乏，從而引起多種輔酶功能受損，并激發(fā)細胞毒性水腫、興奮性毒損傷、氧化應激損傷、炎癥反應以及乙酰膽堿合成，并對血腦屏障造成破壞，最終選擇性的對腦室周圍造成損害。病變累及橋腦和中腦眼運動中樞會出現(xiàn)眼運動障礙，病變累及小腦蚓部時可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)等共濟失調(diào)體征，病變累及腦干和三腦室、中腦導水管周圍灰質(zhì)可出現(xiàn)昏迷，當病變累及丘腦背側(cè)核團時可出現(xiàn)記憶力障礙[5]。

2.2 臨床表現(xiàn)

韋尼克腦病的典型臨床表現(xiàn)為精神障礙、眼球運動障礙和共濟失調(diào)三聯(lián)征，最多出現(xiàn)的是各種精神狀態(tài)變化，如精神錯亂、空間定向障礙、頭暈、嗜睡、冷漠、認知功能障礙、記憶力和注意力不集中、昏迷和死亡等，僅有10.0%～16.5%的患者表現(xiàn)有典型三聯(lián)征[3]。有研究表明，35例韋尼克腦病患者中具有典型三聯(lián)征者4例（11.4%），其中3例為乙醇性，1例為非乙醇性；具備三聯(lián)征中2項者15例（42.9%），1項者16例（45.7%）[6]，提示臨床醫(yī)師僅靠典型三聯(lián)癥易漏診和誤診。

2.3 輔助檢查

目前，對于韋尼克腦病可開展的實驗室檢查相對有限，部分患者可出現(xiàn)血清維生素B1下降以及腦脊液檢查蛋白質(zhì)及白細胞數(shù)增多。影像學檢查中，頭顱CT對韋尼克腦病的診斷價值不大[6]。頭顱MRI檢查是輔助診斷韋尼克腦病的首要方法，敏感度為53%，特異度為93%，要注意MRI無異常不能排除韋尼克腦病。頭顱MRI多表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)丘腦、乳頭體、第三、四腦室旁、導水管周圍及小腦雙側(cè)對稱性T1WI像稍低信號，T2WI像及FLAIR像稍高信號，與常規(guī)T2WI序列相比，F(xiàn)LAIR序列對病灶的顯示及定位更加敏感和準確[3]。

2.4 臨床診斷

目前，主要采用2010年歐洲神經(jīng)科學協(xié)會聯(lián)盟診斷標準[7]：膳食營養(yǎng)缺乏、眼征、小腦功能障礙、精神狀態(tài)異?；蛴洃洆p害。符合以上4條中至少2條即可高度懷疑為韋尼克腦病。如果出現(xiàn)典型臨床三聯(lián)征，并且找到明確維生素B1缺乏的誘因，可診斷為韋尼克腦病。但如果缺乏典型三聯(lián)征，則需要影像學檢查，特別是MRI檢查以及實驗室維生素B1檢測等，為最終診斷提供重要線索。

2.5 治療

韋尼克腦病是神經(jīng)內(nèi)科急癥，患者一旦確診，需及時給予足量維生素B1治療，無需等待實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果，治療延遲會造成永久性神經(jīng)功能損傷。目前推薦的方案是維生素B1肌肉注射，對于酗酒患者考慮其胃腸吸收功能障礙，建議采用維生素B1靜脈注射治療。同時需要注意的是，韋尼克腦病患者治療應避免輸注葡萄糖，因為葡萄糖補液分解代謝會進一步消耗維生素B1，加重患者的癥狀。

除維生素B1外，可以加用中醫(yī)藥療法作為輔助治療。本病屬于中醫(yī)“癡呆”、“顫癥”等疾病范疇，多因老年精氣虧虛、脾胃虛弱，或情志失調(diào)、外傷、中毒等導致腦的智能活動發(fā)生嚴重障礙所致，治療應以補益脾胃、調(diào)暢情志、祛邪開竅為主。證屬精氣虧虛型，治以補益精氣，還少丹加減；證屬痰濁蒙竅型，治以化痰宣竅，洗心湯加減；證屬氣血瘀滯型，治以活血通竅，通竅活血湯加減。

綜上所述，大部分韋尼克腦病患者及時給予維生素B1治療后預后較好，眼征恢復最快，共濟失調(diào)改善相對緩慢，而認知功能障礙改善最慢，甚至可能伴隨一生。本文患者因為急性胰腺炎長期禁食發(fā)病，經(jīng)積極治療仍遺留認知功能障礙，提示臨床工作中應注意對韋尼克腦病的早診斷和早治療。

參考文獻

[1] Sechi G， Serra A. Wernicke，s encephalopathy： new clinical settings and recent advances in diagnosis and management[J]. Lancet Neurol， 2007， 6（5）： 442-455.

[2] 崔紅衛(wèi)， 付振強， 孫同文， 等. 非酒精性韋尼克腦病的臨床與MRI影像特征[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志， 2016， 42（6）： 362-365.

[3] 劉曉洋， 李光雪， 韓艷秋. Wernicke腦病的臨床進展[J].中風與神經(jīng)疾病雜志， 2016， 33（5）： 479-480.

[4] 楊風剛， 姚宏偉， 金永華. Wernicke腦病[J]. 臨床神經(jīng)病學雜志， 2012， 25（1）： 78-80.

[5] 周露玲， 楊琴. 韋尼克腦病的診治進展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2016， 32（8）： 1173-1176.

[6] 周露玲， 曾立， 賈薇， 等. 35例韋尼克腦病臨床分析[J].中風與神經(jīng)疾病雜志， 2016， 33（9）： 816-819.

[7] Galvin R， Brathen G， Ivashynka A， et al. EFNS guidelines for diagnosis， therapy and prevention of Wernicke encephalopathy[J]. Eur J Neurol， 2010， 17（12）： 1408-1418.