羅 亮

(南通海安縣墩頭中心衛(wèi)生院,江蘇 南通 226600)

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超聲引導下行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果觀察和臨床體會

羅 亮

(南通海安縣墩頭中心衛(wèi)生院,江蘇 南通 226600)

目的 探討在超聲引導下行鎖骨下臂叢麻醉的效果和體會。方法 將70例采用臂叢麻醉行肩部或上肢手術(shù)的患者分成觀察組和對照組，分別采用在超聲引導下和盲探的方法進行阻滯麻醉，觀察分析兩組的療效和體會。結(jié)果 兩組在一次性成功率、麻醉操作時間、起效時間、VAS和并發(fā)癥率方面比較，差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 在超聲引導下行鎖骨下臂叢麻醉開展肩部或上肢手術(shù)，能明顯提高穿刺成功率和麻醉效果，降低并發(fā)癥，是一種操作簡便、安全有效的麻醉方式。

鎖骨下臂叢麻醉；超聲引導；麻醉效果；并發(fā)癥

臂叢麻醉時將局部麻醉藥注入到臂叢神經(jīng)干周圍，阻止其沖動的傳導，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導阻滯的麻醉方法，是臨床上常用的麻醉方法之一，適用于肩部、上臂、前臂和手等各部位的手術(shù)。臨床上常用的有肌間溝、鎖骨上和腋徑路等，傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯定位主要依靠體表解剖標志，屬于一種盲探式操作，成功率相對較低，且易損傷周圍血管和神經(jīng)，尤其是解剖標志不清或變異等患者，給操作帶來困難，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。鎖骨下徑路是臂叢神經(jīng)的束部可有效阻滯臂叢所屬的各部神經(jīng)，不僅能為肩部和上肢手術(shù)提供完善的麻醉效果，還能有效消除驅(qū)血帶引起的疼痛。近年來，我們在超聲指引下行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，收到了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2013年1月至2016年5月來我院采用臂叢麻醉行肩部和上肢手術(shù)，ASA評估分級Ⅰ～Ⅱ級的患者70例，作為研究對象。排除標準為：ASA評估分級為≧Ⅲ級，局麻藥過敏史，凝血功能障礙，心腦肺肝腎等重要臟器功能不全，精神性疾病不能配合，穿刺部位感染等。男42例，女28例；年齡19～65歲，平均41.7±6.3歲；體重46～81kg，平均67.2±6.8kg；手術(shù)部位為手部7例，前臂33例，上臂21例，肩部9例。按照入院時間的單雙數(shù)隨機抽樣法，經(jīng)院倫理委員會批準，將患者分為觀察組和對照組，每組各35例。將兩組的一般資料進行比較，無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 (1)觀察組：飛利浦philips CX-50便攜式彩色超聲診斷儀，線陣探頭頻率為6～13MHz。患者仰臥位，頭偏向?qū)Σ?；上肢自然放于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)彎曲，前臂置于腹部。將超聲探頭置于鎖骨下方，適當調(diào)整旋轉(zhuǎn)探頭，探測到臂叢神經(jīng)、腋血管、胸膜和頭靜脈等組織的超聲圖像，用彩色多普勒對腋血管進行動靜脈區(qū)分；臂叢神經(jīng)束部圖像為多個圓形或橢圓形的低回聲區(qū)，確定體表穿刺點和進針距離。一般在頸靜脈切跡和肩峰腹側(cè)突連線中點為穿刺點，以1%利多卡因左皮丘局麻，在超聲的指引下，采用平面內(nèi)技術(shù)，使穿刺針和超聲束保持可視；垂直進針3～4cm，針尖抵達和穿入目標神經(jīng)鞘時，通常會感覺到“突破感”后通暢先注入1%利多卡因2ml作為試驗量，按需適當調(diào)整穿刺針的方向和深度，確認穿刺成功后，緩慢注入0.3%羅哌卡因+1%利多卡因或者溶液25～30ml。(2)對照組：采取盲探的方法或者在神經(jīng)刺激儀的協(xié)助下，進行鎖骨下臂叢神經(jīng)穿刺，藥物使用同觀察組。

1.3 觀察指標 密切監(jiān)測患者的生命體征和血流動力學指標變化，防范血管、神經(jīng)、胸膜損傷等導致的并發(fā)癥。觀察馬作操作時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛效果；統(tǒng)計一次性穿刺成功率和并發(fā)癥率等指標。麻醉效果的疼痛指數(shù)采用視覺模擬評分(VAS)進行測評，標準分為0～10，0代表無痛，10代表最難以忍受的疼痛。

1.4 統(tǒng)計處理 文中計量資料以(n，%)表示，組間用x2比較。代入SPSS20.0軟件中處理，P<0.05時為差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組均安全度過圍手術(shù)期，不同程度出現(xiàn)數(shù)例誤入血管、皮下氣腫等并發(fā)癥，經(jīng)積極處理后恢復，無嚴重并發(fā)癥。將兩組在一次性成功率、麻醉操作時間、麻醉起效時間、麻醉效果(VAS)和并發(fā)癥率方面比較，差異顯著(P<0.05)。見表1

表1 兩組麻醉效果的比較

3 討論

臂叢神經(jīng)在鎖骨下方區(qū)域的部分，分為內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束三個神經(jīng)束，包繞著腋動脈向外下方走形。該部位的臂叢神經(jīng)全部位于神經(jīng)鞘中，分布很集中，如果在該處實施阻滯，將會獲得較滿意的麻醉效果，鎖骨下徑路與肌間溝徑路和鎖骨上徑路相比較，對內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和尺神經(jīng)的阻滯效果更為理想；與腋徑路相比，對腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)等的阻滯效果更為確切，能為手部、前臂、肘部和上臂的手術(shù)提供完善的麻醉阻滯效果，并能消除驅(qū)血帶的疼痛。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯無需患者擺放特殊的體位，特別是對骨折的患者配合度較高。而且可以留置麻醉導管，以便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，導管不易移位，提高患者術(shù)后的舒適度和滿意度[2]。該徑路的神經(jīng)阻滯導致氣胸、霍納綜合征和膈神經(jīng)麻痹等的并發(fā)癥率較低，是實施肩臂部手術(shù)的一種較為理想的麻醉方式。

采用神經(jīng)刺激儀輔助定位，減少了尋找神經(jīng)定位的麻煩，提高了麻醉阻滯成功率，但還未擺脫盲探的本質(zhì)，未能有效降低血管和胸膜及神經(jīng)損傷的隱患。我們將超聲的技術(shù)應用到麻醉操作中，通過彩色多普勒對鎖骨下的神經(jīng)、血管等組織進行觀察和分辨，對神經(jīng)束及其周圍血管等組織準確定位，明確穿刺點以及穿刺的走行方向和深度，并在超聲指引下進行精確的的穿刺，動態(tài)觀察麻醉藥液的擴散[3]。能顯著提高一次性穿刺的成功率，減少反復穿刺和盲目穿刺造成的副損傷和并發(fā)癥，加快了麻醉起效速度，提高了麻醉阻滯的效果，減輕了了患者的痛苦，提高了患者對臨床麻醉和手術(shù)工作的滿意度。

在本研究中，超聲指引下的鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的方法，與傳統(tǒng)的盲探操作的對照組相比較一次性穿刺成功率和麻醉效果明顯提高，麻醉起效時間縮短，麻醉操作時間縮短，并發(fā)癥明顯降低，差異顯著具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。綜上所述，在超聲引導下行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，操作簡便、起效迅速、麻醉效果佳、不良事件少、安全性高，是一種可行的臂叢麻醉方式。

[1]倪蓉，韓傳剛，王力甚.超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究進展[J].上海醫(yī)學，2012，35(6)557-558.

[3]支燕.超聲引導鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的研究[D].蘇州大學,2013.

[4]陳學麗，張曉奕，張華.超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(8)775-776.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.03.054

2095—9559(2017)03—3115—02

2016-05-30