秦道建，唐宗生，張士發(fā)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.兒科；2.中心實(shí)驗(yàn)室，安徽 蕪湖 241001)

·短篇報(bào)道·

新生兒急性淋巴細(xì)胞白血病1例

秦道建1，唐宗生2，張士發(fā)1

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.兒科；2.中心實(shí)驗(yàn)室，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討新生兒急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析1例確診為新生兒急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)患兒的臨床資料。結(jié)果：本例患兒以腹脹、肝脾腫大、全身瘀點(diǎn)淤斑、白細(xì)胞增多及骨髓涂片可見大量原、幼淋巴細(xì)胞為特點(diǎn)，診斷為ALL-L2型，家屬放棄治療，出院后隨訪3個(gè)月死亡。結(jié)論：新生兒ALL為罕見病且病死率高，以肝脾腫大、白血病皮膚損害、白細(xì)胞增多、骨髓涂片可見原始幼稚細(xì)胞及基因重排為特點(diǎn)，臨床上應(yīng)避免誤、漏診。

新生兒；急性淋巴細(xì)胞白血病；診斷

新生兒先天性白血病(congenital leukemia,CL)是指出生時(shí)即存在或生后4周內(nèi)出現(xiàn)白血病征象的白血病。新生兒白血病分為新生兒急性淋巴細(xì)胞白血病(neonatal acute lymphoblastic leukaemia,ALL)和新生兒急性粒細(xì)胞白血病(neonatal acute myeloid leukaemia,AML)。CL為罕見病，每1百萬活產(chǎn)嬰兒中不足5人發(fā)病[1]。CL大多數(shù)為AML，但ALL更為罕見，僅占CL的20%[2]，且病死率及復(fù)發(fā)率高。本文通過回顧我院收治的1例新生兒ALL病例，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，初步探討CL的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，以期加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷及治療水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，女，生后第17天，因家屬代訴“腹脹3 d”于2016年9月6日入院?；純合礕2P2，胎齡38周，外院剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量3800 g，出生時(shí)Apgar評(píng)分不詳，羊水量中，質(zhì)清，胎盤娩出完整，否認(rèn)產(chǎn)傷窒息史。生后母乳喂養(yǎng)，吃奶一般，生后有墨綠色黏稠胎便排出。患兒3 d前出現(xiàn)腹脹，仍可排便排氣，無吐奶。為求進(jìn)一步診治前來我院，門診以“新生兒腹脹”收住小兒外科。入院后予禁食、禁水、抑酸等對(duì)癥支持治療。母孕8月余入住簡(jiǎn)裝新房，父親為油漆工。父母身體均健康，無血液、腫瘤疾病史。入院查急腹癥B超：未見明顯異常。結(jié)腸造影：未見巨結(jié)腸等腸道畸形征象。心臟超聲：未見明顯異常。血常規(guī)：WBC 561.6×109/L，RBC 2.75×109/L，PLT 52×109/L，Hb 90 g/L,淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)102.0×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)179.0×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)數(shù)280.0×109/L，紅細(xì)胞壓積36.5%。我科會(huì)診后以“新生兒白血??？”轉(zhuǎn)入新生兒病房。體格檢查：T 36.7℃，P 136次/分鐘，R 28次/分鐘，體質(zhì)量 3250 g，神志清，精神可，貧血貌，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，心肺未見明顯異常，腹部明顯膨隆，靜脈顯露，腹部皮膚可見暗紫色瘀點(diǎn)、瘀斑，肝臟腫大，肋下6 cm，質(zhì)韌，脾臟Ⅱ°腫大，肋下4 cm，腸鳴音3次/分鐘，四肢肌張力可，原始反射可引出。輔助檢查，血常規(guī)：WBC >500×109/L，RBC 3.08×109/L，PLT 33×109/L，Hb 68 g/L；C反應(yīng)蛋白2.61 mg/L，降鈣素原0.33 ng/mL；EB病毒抗體(-)，TORCH實(shí)驗(yàn)(-)；鐵蛋白412.26 ng/mL。骨髓穿刺：①骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍，粒紅比為0.33∶1；②原、幼淋巴細(xì)胞占88%，細(xì)胞胞體大小不一，核染色質(zhì)均勻顆粒狀，核仁不清晰，胞液量少；③粒細(xì)胞增生受抑，形態(tài)大致正常；④紅系增生受抑，形態(tài)大致正常；⑤巨核細(xì)胞全片未見，血小板散在少見；⑥POX(-)，見圖1?？紤]診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象(ALL-L2型)。由于經(jīng)濟(jì)原因，患兒家長(zhǎng)拒絕行染色體檢查。轉(zhuǎn)入我科后診斷為新生兒急性淋巴細(xì)胞白血病，予抗感染，預(yù)防出血，輸紅細(xì)胞懸液糾正貧血治療?；純喝朐旱?天出現(xiàn)反應(yīng)差，頸強(qiáng)直，呈角弓反張狀，四肢肌張力高(圖 2)。初步考慮白血病細(xì)胞已侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，病情告知家長(zhǎng)，家屬?zèng)Q定放棄治療并自動(dòng)出院。出院后隨訪3個(gè)月，患兒死亡。

A：箭頭所示大量原、幼淋巴細(xì)胞；B：箭頭所示原始粒細(xì)胞(HE×400)

圖1 患兒骨髓象診斷

患兒出現(xiàn)頸強(qiáng)直，呈角弓反張狀，全身可見瘀點(diǎn)瘀斑

圖2 患兒典型角弓反張?bào)w征

2 討論

新生兒白血病屬于罕見病，臨床上應(yīng)明確診斷及鑒別診斷。CL可表現(xiàn)出白血病細(xì)胞髓外浸潤及髓內(nèi)過度生長(zhǎng)表現(xiàn)：①肝脾腫大約占80%；②皮膚浸潤損害約占60%[3]，常作為首發(fā)癥狀就診，可表現(xiàn)為皮下出血、瘀點(diǎn)瘀斑、皮下結(jié)節(jié)、水皰或結(jié)節(jié)瘤樣等非特異性皮損表現(xiàn)?？稍谌砥つw表現(xiàn)出藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，類似于“藍(lán)莓松餅樣”(Blueberry-Muffin)外觀；③約25%的CL患兒存在淋巴結(jié)腫大；④神經(jīng)系統(tǒng)[4]及性腺浸潤，可作為CL治療后復(fù)發(fā)的主要原因；⑤白細(xì)胞增多，約85%的新生兒ALL可表現(xiàn)出WBC>500×109/L[5]。嚴(yán)重的白細(xì)胞過多，導(dǎo)致微血管系統(tǒng)淤積，造成多器官功能衰竭[6]。

目前CL尚無規(guī)范的指南指導(dǎo)診斷，國外學(xué)者建議診斷依據(jù)包括[4]：①發(fā)生在胎兒期或生后4個(gè)月內(nèi)的白血病征象。②完整的外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括必要的白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)等。③確診需要在骨髓或外周血涂片中找到相當(dāng)數(shù)量的原始或幼稚細(xì)胞，或者在髓外器官中找到白血病細(xì)胞浸潤的證據(jù)。④實(shí)驗(yàn)室檢查完成形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)表型以及基因型分型，進(jìn)一步確診白血病的具體分類。⑤排除如類白血病反應(yīng)、腫瘤、溶血性疾病、暫時(shí)性骨髓增生異常綜合征等。本例白血病患兒表現(xiàn)出肝脾腫大、皮膚損害及神經(jīng)系統(tǒng)浸潤等表現(xiàn)，輔助典型血常規(guī)、骨髓涂片檢查，診斷明確。

目前CL的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。有文獻(xiàn)報(bào)道可能與以下因素相關(guān)：①基因重組,其中以11q23染色體易位/MLL(the mixed lineage leukaemia)基因重排最常見。早期報(bào)道MLL基因重排約占CL的30%～65%[5]，但最新報(bào)道表明，在新生兒ALL中可達(dá)93%[7]；②家族遺傳[8]；③環(huán)境因素，胎兒期及新生兒期遭受X射線可導(dǎo)致新生兒ALL發(fā)生概率增加。長(zhǎng)期暴露于苯、丁二烯等化學(xué)品環(huán)境中，可增加患白血病風(fēng)險(xiǎn)[9]。④先天性感染包括孕母感染如EB病毒、巨細(xì)胞病毒、梅毒螺旋體、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、李斯特菌、單純皰疹病毒以及敗血癥等可導(dǎo)致CL發(fā)生[4]。本例患兒母親在妊娠后期居住新裝修房，可接觸揮發(fā)性化學(xué)品，父親長(zhǎng)期從事油漆工作，考慮可能為本例新生兒ALL的首要致病因素。

治療上包括化療、白細(xì)胞消除法及造血干細(xì)胞移植(haematopoietic stem cell transplantation,HSCT)等，但總體治療效果差，且預(yù)后欠佳。新生兒ALL化療是以ALL化療方案為主，輔以AML化療方案[4]。ALL化療藥物包括長(zhǎng)春新堿、類固醇類、L-天冬酰胺酶、6-巰基嘌呤、甲氨喋呤聯(lián)合蒽環(huán)類和阿糖胞苷。新生兒AML化療方案以蒽環(huán)類及阿糖胞苷為主。嬰幼兒淋巴母細(xì)胞對(duì)阿糖胞苷高度敏感，治療中添加阿糖胞苷可取得一定的治療效果[10]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，合并MLL基因重排和高白細(xì)胞指數(shù)的新生兒ALL給予HSCT治療效果好[7]，而不合并MLL基因重排或新生兒AML使用HSCT治療無明顯療效[11]。

通過回顧該病例及復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，我們體會(huì)到，對(duì)于新生兒出現(xiàn)明顯腹脹、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑或結(jié)節(jié)瘤樣改變，輔助血常規(guī)檢查，排除外科疾病后應(yīng)首先考慮本病，進(jìn)一步確診需要骨髓穿刺檢查，有條件的單位還應(yīng)進(jìn)行形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)表型以及基因型分型，進(jìn)一步確定分類。本例在診斷上比較及時(shí)，但缺少進(jìn)一步分類檢查，家長(zhǎng)對(duì)于治療缺乏信心，喪失治療機(jī)會(huì)。新生兒ALL為罕見病但病死率高，治療以化療為主，臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)熟悉對(duì)該病的診斷和鑒別診斷，避免誤診和漏診。

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1002-0217(2017)04-0401-03

2016-12-08

秦道建(1991-)，男，2015級(jí)碩士研究生，(電話)15212216055，(電子信箱)qindj317@163.com； 張士發(fā)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師， (電子信箱)wuhuzhangsf@163.com，通信作者。

R 725.5

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10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.030