黃昌云，姚衛(wèi)東，柳兆芳

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后羥考酮與地佐辛鎮(zhèn)痛效果比較

黃昌云，姚衛(wèi)東，柳兆芳

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

目的：比較羥考酮與地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法：擇期全麻下行LC患者60例，均分為兩組：羥考酮組(O組，n=30)和地佐辛組(D組，n=30)。手術(shù)結(jié)束前15 min，兩組分別給予羥考酮0.1 mg/kg與地佐辛0.1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前20 min，兩組均給予格拉司瓊3 mg。記錄術(shù)后0.5 h(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)、4 h(T4)、8 h(T5)、24 h(T6)的疼痛視覺模擬評分(VAS)、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)及舒適度評分(BCS)；當(dāng)VAS評分>4分時氟比洛芬酯1 mg/kg靜脈注射，記錄術(shù)后24 h內(nèi)給予氟比洛芬酯例數(shù)。觀察術(shù)后24 h惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：與D組比較，O組術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5、T6時刻VAS評分低于D組，BCS評分高于D組；T1、T2、T3時刻Ramsay評分低于D組(P<0.05)。術(shù)后24 h內(nèi)O組惡心、嘔吐發(fā)生率高于D組(P<0.05)。結(jié)論：0.1 mg/kg羥考酮注射液可滿足LC術(shù)后鎮(zhèn)痛，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及舒適度優(yōu)于地佐辛。

羥考酮；地佐辛；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparascopic cholecystectomy,LC)術(shù)后早期內(nèi)臟痛、切口痛及牽涉痛往往被忽視，不利于患者快速康復(fù)，嚴(yán)重者極易轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?。地佐辛?yīng)用較普及，是阿片μ、κ受體激動與拮抗劑，但很難消除內(nèi)臟痛[1]。羥考酮常常用于中、重度急性疼痛或者慢性疼痛，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及平滑肌的阿片μ、κ雙受體，對術(shù)后早期疼痛內(nèi)臟痛具有較大優(yōu)勢[2]。該藥靜脈給予后鎮(zhèn)痛效果好、生物利用度高且不良反應(yīng)相對較少，本研究旨在探討羥考酮與地佐辛用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書后，選擇我院2015年3月1日～2016年3月1日全麻下行LC患者60例，ASA I或II級，男性29例，女性31例。排除長期阿片藥物用藥及過敏史，長期慢性疼痛史，并存心肺及肝腎功能不全患者。隨機均分為羥考酮組(O組)和地佐辛組(D組)。

1.2 方法 充分的術(shù)前準(zhǔn)備和心理疏導(dǎo)后入麻醉手術(shù)室,麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼3.0～4.0 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，順阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，插入supreme喉罩，調(diào)節(jié)好呼吸參數(shù)行機械通氣，術(shù)中調(diào)節(jié)瑞芬太尼及丙泊酚劑量維持麻醉深度，監(jiān)測BIS值在40～60之間，術(shù)中維持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)之間。手術(shù)結(jié)束前15 min O組靜注羥考酮注射液(批號：BM670，萌蒂制藥有限公司)0.1 mg/kg；D組靜注地佐辛注射液(批號：16091421，揚子江藥業(yè)集團有限公司)0.1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前20 min，兩組均給予格拉司瓊3 mg。術(shù)后拔除喉罩并予以新斯的明0.04 mg/kg復(fù)合阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松，入PACU常規(guī)監(jiān)護。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后0.5 h(T1)、1 h (T2)、2 h(T3)、4 h(T4)、8 h(T5)、24 h(T6) 的疼痛視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)評分(0分，無痛；10分，最劇烈疼痛)和鎮(zhèn)靜評分(ramsay sedation score，Ramsay)(1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡、聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡、呼喚不醒)以及舒適度評分(bruggrmann comfort scale，BCS)(0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時無痛，深呼吸或者咳嗽時疼痛嚴(yán)重；2分，平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動體位時輕度疼痛；3分，深呼吸亦無痛；4分，咳嗽時亦無痛)；當(dāng)VAS評分>4分時氟比洛芬酯1 mg/kg靜脈注射，記錄術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛補救例數(shù)。記錄呼吸抑制(呼吸頻率慢于8次/分鐘或不吸氧時SpO2低于90%)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料指標(biāo)、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

O組術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5、T6時刻VAS評分低于D組，BCS評分高于D組(P<0.05)；T1、T2、T3時刻Ramsay評分低于D組(P<0.05)；其余時間兩組Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1～3。

與D組比較,術(shù)后24 h O組惡心和嘔吐的發(fā)生率升高(P<0.05)，鎮(zhèn)痛補救例數(shù)、呼吸抑制、頭暈的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

組別T1T2T3T4T5T6FPO組1.60±1.07*1.63±0.99*1.70±1.11*1.97±1.06*2.70±1.36*2.67±0.95*6.340.00D組2.93±1.462.40±1.162.63±1.292.77±1.253.53±1.303.23±1.132.490.01

注：*表示與D組比較P<0.05,下同。

組別T1T2T3T4T5T6FPO組2.90±0.75*2.67±0.75*2.57±0.89*2.43±0.93*2.53±0.86*2.70±0.79*1.120.35D組2.03±0.992.13±1.041.97±0.961.83±0.951.93±0.862.20±1.030.570.72

組別T1T2T3T4T5T6FPO組3.00±0.83*2.83±0.83*2.60±1.00*2.80±0.922.40±0.812.37±0.802.160.03D組3.53±0.933.47±0.973.20±1.123.23±1.132.57±1.002.50±1.005.570.00

表4 兩組患者不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛補救發(fā)生率的比較[n=30，n(%)]

組別惡心嘔吐頭暈呼吸抑制鎮(zhèn)痛補救O組9(30.0)10(33.3)5(16.7)0(0)1(3.3)D組2(6.7)3(10.0)6(20.0)2(6.7)4(13.3)χ25.454.810.110.510.87P0.020.020.730.470.35

3 討論

LC術(shù)后疼痛主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥介質(zhì)釋放和傷害性刺激的傳入，導(dǎo)致外周敏化和中樞敏化[3]，使患者產(chǎn)生明顯的術(shù)后急性疼痛，尤其需要注意的是LC早期內(nèi)臟痛是慢性疼痛的重要危險因素。阿片類藥物用于LC術(shù)后疼痛主要在術(shù)后早期，因此本研究選擇術(shù)后24 h內(nèi)各時點來評價術(shù)后鎮(zhèn)痛情況。

羥考酮是目前常用的阿片類μ、κ雙受體激動藥,靜脈注射2～3 min起效,約5 min達到作用峰值，持續(xù)3.5 h左右，羥考酮與嗎啡等效劑量轉(zhuǎn)換比約為1∶1[4]。地佐辛不僅可以激動和拮抗μ受體起雙重作用，同時可以激動κ受體，且與嗎啡鎮(zhèn)痛作用等效[5]，但目前尚未有羥考酮和地佐辛靜脈劑量轉(zhuǎn)化系數(shù)的直接推薦，本研究參考相關(guān)文獻[6-7]以及預(yù)實驗結(jié)果，選擇0.1 mg/kg地佐辛劑量作為對照來比較羥考酮的鎮(zhèn)痛效果。李敬平等[8]研究表明，術(shù)畢前靜脈給予羥考酮0.1 mg/kg可有效降低婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛及應(yīng)激，不良反應(yīng)更少。本研究結(jié)果與上述文獻結(jié)果一致，羥考酮組鎮(zhèn)痛評分平均值<3.0，地佐辛組鎮(zhèn)痛評分平均值<4.0，提示預(yù)防性給予0.1 mg/kg羥考酮與地佐辛同樣能滿足臨床鎮(zhèn)痛要求。

此外，本項研究觀察到羥考酮組術(shù)后24 h內(nèi)VAS鎮(zhèn)痛評分明顯低于地佐辛組，且BCS評分較地佐辛組增高，提示羥考酮在LC術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及舒適度方面優(yōu)于地佐辛。這與申軍梅等[9]認(rèn)為0.1 mg/kg同等劑量的羥考酮可減輕婦科腔鏡手術(shù)后疼痛，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及舒適度方面優(yōu)于地佐辛的結(jié)果相似。其原因可能是腹腔鏡手術(shù)以內(nèi)臟痛為主，而羥考酮注射液不同于其他阿片受體類藥物，對內(nèi)臟痛的效果更優(yōu)更舒適[10]。另外基因敲除實驗與κ受體激動劑[11]表明，內(nèi)臟化學(xué)刺激引起的疼痛可以被κ受體激動劑所抑制，原位雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)κ受體表現(xiàn)為多種亞型，羥考酮可以作用于特異性κ2b受體而發(fā)揮內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用。羥考酮不僅僅鎮(zhèn)痛方面異于地佐辛，本研究還發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)靜方面術(shù)后2 h內(nèi)的Ramsay評分低于地佐辛組，這可能與較大劑量地佐辛作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)κ受體在脊髓水平產(chǎn)生輕度鎮(zhèn)靜作用及降低和減輕了拔管后的應(yīng)激相關(guān)[12]。惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢是羥考酮常見的不良反應(yīng)，本研究中羥考酮惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于地佐辛，但是頭暈、呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯不同。樣本量較少以及羥考酮與地佐辛的等效劑量尚不確定是本研究的不足之處，仍需進一步研究探討。但其結(jié)果可以為臨床實踐提供一定的參考。

綜上所述，0.1 mg/kg羥考酮可以達到LC術(shù)后滿意的鎮(zhèn)痛效果,其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及舒適度方面優(yōu)于地佐辛，但不能忽視術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。

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Oxycodone versus dezocine for postoperative analgesia in patients following laparascopic cholecystectomy

HUANG Changyun,YAO Weidong,LIU Zhaofang

Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To compare the postoperative analgesia effect in patients undergoing laparascopic cholecystectomy using either oxycodone or dezocine.Methods:Sixty patients undergone elective laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia were equally randomized into either oxycodone group (Group O) or dezocine group(Group D).Granisetron(3 mg) was used 20 min before the end of surgery,and 15 min before completion of the operation,patients in the two groups were respectively given oxycodone 0.1 mg/kg and dezocine 0.1 mg/kg.Visual analog scale(VAS),ramsay sedation score and bruggrmann comfort scale(BCS) were recorded in the two groups at time point of 0.5 h(T1),1 h(T2),2 h(T3),4 h(T4),8 h(T5) and 24 h(T6) following surgery.Flurbiprofen axetil(1 mg/kg) was added in patients with VAS scores being over 4,and cases required flurbiprofen axetil were numbered.Adverse effects associated with the analgesic,including nausea and vomiting,were observed 24 h after operation.Results:Group O had lower VAS scores at T1,T2,T3,T4,T5,T6,and Ramsay scores at T1,T2,T3,yet higher BCS scores than group D (P<0.05).The incidence of nausea and vomiting 24 h after surgery was higher in group O than group D(P<0.05).Conclusion:Oxycodone injection in dose of 0.1 mg/kg can lead to better postoperative analgesia than dezocine for patients undergoing laparascopic cholecystectomy.

oxycodone;dezocine;laparascopic cholecystectomy;postoperative analgesia

2016-12-26

黃昌云(1986-)，男，住院醫(yī)師，(電話)13721203135，(電子信箱)hcy145494@sina.cn; 柳兆芳，女，主任醫(yī)師，(電子信箱)liuzhaofang@163.com，通信作者。

R 614.2;R 657.4

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.026