鄭昌健，郭文俊，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科,安徽 蕪湖 241001)

·麻醉醫(yī)學(xué)·

骶管應(yīng)用右美托咪定對小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響

鄭昌健，郭文俊，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科,安徽 蕪湖 241001)

目的：探討骶管中應(yīng)用右美托咪定(Dex)對小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)(EA)的影響。方法：選擇擇期行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患兒160例，年齡2～6歲，ASA Ⅰ～Ⅱ，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)分為4組：0.25%布比卡因組(C組、n=40)、0.5 μg/kg Dex+0.25%左旋布比卡因組(Dex1組、n=40)、0.75 μg/kg Dex+0.25%左旋布比卡因組(Dex2組、n=40)、1 μg/kg Dex+0.25%左旋布比卡因組(Dex3組、n=40)，藥液總量為10 mL。全麻誘導(dǎo)置入喉罩后行骶管麻醉，4組藥物30 s推入骶管。分別予麻醉誘導(dǎo)前(T0)、置入喉罩后即刻(T1)、手術(shù)開始后10 min(T2)、拔除喉罩即刻(T3)、拔管后10 min(T4)、30 min(T5)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、阿托品使用情況、躁動(dòng)發(fā)生情況。拔管后記錄1 h、2 h的FLACC疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。結(jié)果：4組患兒年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T0、T1時(shí)刻，4組患兒HR、MAP無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2～T5時(shí)刻，與C組相比，Dex2組、Dex3組HR、MAP明顯下降(P<0.05)。與C組對比，Dex1組、Dex2組、Dex3組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率、術(shù)后疼痛明顯減少(P<0.05)，鎮(zhèn)靜水平明顯增加(P<0.05)。結(jié)論：骶管應(yīng)用Dex可減少小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，0.75 μg/kg Dex不延長蘇醒時(shí)間，同時(shí)心血管不良事件更少。

右美托咪定；蘇醒期躁動(dòng)；小兒麻醉

由于術(shù)前焦慮、疼痛以及藥物等多方面影響，小兒蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation,EA)的發(fā)生率較高，尤其是七氟醚麻醉發(fā)生率更高[1]，經(jīng)靜脈或者滴鼻給予各類藥物，如鎮(zhèn)靜藥物、曲馬多、阿片類藥物均可減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，但考慮到患兒不配合及藥物的呼吸抑制作用，臨床應(yīng)用仍不夠理想[8]，骶管麻醉操作簡單、藥物吸收緩慢、副作用少，已廣泛應(yīng)用于小兒麻醉。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)是一種高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，國外已有很多右美托咪定應(yīng)用于小兒骶管麻醉的報(bào)道[2-3]。本研究觀察骶管中應(yīng)用右美托咪定對小兒全麻EA的影響，并且探究其可能的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會通過批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書，納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的2～6歲(ASA Ⅰ～Ⅱ)患兒160例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、智力異常、發(fā)育遲緩、上呼吸道感染的患兒。

1.2 麻醉方法 所有患兒均禁飲4 h，禁食6 h，抱入手術(shù)室后用七氟烷(8%)混合氧氣(8 L/min)面罩誘導(dǎo)，在患兒睫毛反射消失后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、BIS值。1 min后將七氟烷設(shè)置為6%，氧氣濃度設(shè)置為6 L/min，3 min后按照0.6 mg/kg靜脈給予羅庫溴胺，推入羅庫溴胺2 min后關(guān)閉吸入麻醉藥，并置入喉罩。將患兒調(diào)整為左側(cè)臥位，使用22G靜脈套管置入骶管間隙，回抽無血液及腦脊液后，推入預(yù)先配好的C組、Dex1組、Dex2組、Dex3組藥物，緩慢將患兒平臥，術(shù)中采用0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼+七氟烷維持。根據(jù)BIS值調(diào)整七氟烷濃度，將BIS值維持在42～45之間。術(shù)中如出現(xiàn)心率低于80 次/分鐘給予0.01 mg/kg的阿托品，術(shù)中如血壓低于基礎(chǔ)值的20%，靜脈給予麻黃堿0.3 mg/kg。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟烷，送至PACU，待患兒有自主呼吸，肌力良好時(shí)拔出喉罩，并記錄拔管時(shí)間。

1.3 數(shù)據(jù)監(jiān)測 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、置入喉罩后即刻(T1)、手術(shù)開始后10 min(T2)、拔除喉罩即刻(T3)、拔除喉罩10 min(T4)、拔除喉罩后30 min(T5)的MAP、心率HR。同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間(切皮至縫皮時(shí)間結(jié)束)、蘇醒時(shí)間(入PACU至拔出喉罩時(shí)間)、阿托品、麻黃堿使用情況。

分別記錄T3、T4、T5時(shí)刻患兒的躁動(dòng)情況(躁動(dòng)評分按照5級評分法：0級嗜睡，1級平靜，2級輕度煩躁，但是可以安靜下來，3級中度煩躁，不容易平靜下來，4級為重度煩躁及喊叫，判斷躁動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)為0～2級為無躁動(dòng)，3～4級為術(shù)后躁動(dòng))，拔管后1 h及2 h FLACC疼痛評分(0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1～2分為鎮(zhèn)靜不全，3～4分為鎮(zhèn)靜良好，5～6分為鎮(zhèn)靜過度)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 4組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 T0、T1時(shí)刻，4組比較HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2～T5時(shí)刻，與C組相比，Dex1組HR、MAP無明顯變化；Dex2組、Dex3組HR、MAP明顯下降(P<0.05)。其中Dex3組有3例患兒術(shù)中HR低于80次/分鐘，靜脈給予阿托品后恢復(fù)到正常范圍。見表2、3。

2.3 4組各時(shí)間點(diǎn)FLACC疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分 與C組相比，Dex1、Dex2、Dex3組鎮(zhèn)靜水平評分增加(P<0.05)，疼痛評分減少(P<0.05)。Dex3組患兒發(fā)生睡眠例數(shù)較其他組增多。見表4。

組別n年齡/歲性別男女體質(zhì)量/kg手術(shù)時(shí)間/minC組403.6±1.034613.7±1.221.2±3.0Dex1組404.1±1.133713.5±1.520.7±2.2Dex2組404.0±1.236413.2±1.320.3±2.4Dex3組404.0±1.136413.8±0.821.0±1.8F(或χ2)1.6191.4801.8601.074P0.1870.6870.1390.362

組別T0T1T2T3T4T5C組113.7±8.8111.±7.5109.3±10.5107.4±10.8119.0±10.7115.9±8.5Dex1組109.1±11.3108.6±10.5105.2±6.3106.8±6.2114.0±8.9120.2±6.3#Dex2組108.3±10.0109.2±9.597.1±8.7#96.6±7.7#93.7±5.9#98.5±9.5#Dex3組113.1±12.7111.6±9.498.1±9.2#93.1±7.1#86.5±8.4#95.6±10.4#F1.3020.59817.53831.496131.14178.097P0.2800.6180.0000.0000.0000.000

#與C組相比P< 0.05。

組別T0T1T2T3T4T5C組75.7±7.476.9±8.982.9±6.182.8±7.880.2±6.682.8±11.6Dex1組77.3±6.475.9±6.680.5±7.882.3±6.179.8±6.984.2±8.8Dex2組75.8±6.676.8±7.767.3±3.9#69.2±5.2#70.7±5.1#73.8±10.2#Dex3組73.3±6.873.1±7.568.7±5.3#64.6±4.2#67.1±5.8#71.1±6.8#F1.2081.08072.27495.51945.89018.656P0.3120.3630.0000.0000.0000.000

#與C組相比P< 0.05。

表4 4組患兒Ramay鎮(zhèn)靜評分、FLACC疼痛評分比較

組別nRamsay鎮(zhèn)靜評分FLACC疼痛評分1h2h1h2hC組401.2±0.51.4±0.76.2±1.36.7±1.4Dex1組403.2±0.2#3.7±0.6#3.5±0.7#4.1±1.1#Dex2組403.5±1.0#4.0±0.5#3.7±0.8#3.8±0.7#Dex3組405.4±0.9#*5.1±0.8#*2.6±0.5#*2.5±0.4#*F225.206222.222124.039129.668P0.0000.0000.0000.000

#與C組相比P<0.05，*與Dex2組相比P<0.05。

2.4 4組躁動(dòng)發(fā)生率 與C組相比，Dex1組、Dex2組、Dex3組躁動(dòng)發(fā)生率明顯減少(P<0.05)，與Dex2組相比，Dex3組蘇醒時(shí)間明顯延長(P<0.05)。見表5。

表5 4組患兒躁動(dòng)評分及蘇醒時(shí)間比較

組別躁動(dòng)(n/%)蘇醒時(shí)間/minC組23(57.5)8.4±1.7Dex1組12(30.0)#8.9±1.4Dex2組5(12.5)#10.1±2.5#Dex3組4(10.0)#17.3±3.2#*F/χ228.840128.828P0.0000.000

#與C組相比P<0.05，*與Dex2組相比P<0.05。

3 討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)是指全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，引起患兒蘇醒期躁動(dòng)的因素很多，包括術(shù)前焦慮、術(shù)前用藥、手術(shù)部位、疼痛、快速蘇醒等，有報(bào)道顯示七氟醚吸入麻醉后小兒的蘇醒期躁動(dòng)(EA)發(fā)生率高達(dá)80%[1]，報(bào)道顯示七氟醚導(dǎo)致的蘇醒期躁動(dòng)與患兒麻醉后快速蘇醒后的疼痛感知及蘇醒迅速有關(guān)。鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物、可樂定等多種藥物均可以減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[3-4]，但均不夠理想。

Guler、Ibacache等研究發(fā)現(xiàn)0.3～1 μg/kg的右美托咪定能有效抑制七氟醚麻醉后的小兒蘇醒期躁動(dòng)[6-7]。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)實(shí)驗(yàn)包含200名1～5歲的兒童術(shù)前鼻內(nèi)給予咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg、鼻內(nèi)(2 μg/kg)或者靜脈(2.5 μg/kg)給予芬太尼也可以減少EA的發(fā)生率[8-9]，但也有患兒不配合及藥物的呼吸抑制的缺點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用受到限制。因此如何使患兒平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期一直是臨床亟待解決的問題。

骶管麻醉是將麻醉藥物通過骶裂孔注入硬膜外的一種單次硬膜外麻醉，具有定位清楚、簡單易行、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，常用于小兒麻醉，缺點(diǎn)是單次注藥后的維持時(shí)間較短，且無明顯的鎮(zhèn)靜作用。右美托咪定作為一種高度選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，親和力是可樂定的8倍，其可以通過作用于脊髓及脊髓上、外周的α2受體(AAR)參與鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)作用于腦內(nèi)α2AAR產(chǎn)生接近生理睡眠的中樞鎮(zhèn)靜作用，對呼吸中樞無抑制作用。Bock等研究提示在七氟烷麻醉下靜脈或骶管給予3 μg/kg的可樂定均可以有效預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生[5]， She等研究說明右美托咪定應(yīng)用于骶管麻醉可以有效降低左旋布比卡因的最小有效濃度(MLAC)，減輕患兒的術(shù)后疼痛，同時(shí)可以延長區(qū)域麻醉的維持時(shí)間而不造成神經(jīng)損傷[10-11]。但骶管使用右美托咪定對小兒全麻EA的影響還未知。

我們的研究顯示，Dex2、Dex3組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，患兒Ramsay鎮(zhèn)靜明顯改善，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，可減少患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。Dex3組較Dex2組蘇醒時(shí)間明顯延長，在蘇醒室睡眠例數(shù)增多，其機(jī)制可能是與較大劑量右美托咪定所導(dǎo)致的中樞鎮(zhèn)靜效應(yīng)有關(guān)，從而導(dǎo)致患兒鎮(zhèn)靜過度，蘇醒事件延長，增加PACU停留時(shí)間，在臨床中應(yīng)值得警惕。

綜上所述，骶管應(yīng)用右美托咪定可有效預(yù)防小兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，0.75 μg/kg右美托咪定應(yīng)用于骶管具有更少的心血管不良事件發(fā)生，同時(shí)無明顯影響患兒蘇醒時(shí)間。

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文章編號：1002-0217(2017)04-0389-03

Effects of caudal dexmedetomidine on emergence agitation in children during postanesthetic recovery

ZHENG Changjian,GUO Wenjun,JIN Xiaoju

Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical college,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the effects of caudal dexmedetomidine (Dex) on emergence agitation in children during postanesthetic recovery.Methods:A total of 160 children,aged 2 to 6 years(ASA I～I(xiàn)I),scheduled to undergo inguinal hernia repair without contraindications to spinal anesthesia,were randomized to receive 0.25% levobupivacaine (group C,n=40),0.5 μg/kg dexmedetomidine +0.25% levobupivacaine (Dex1 group,n=40),0.75 μg/kg dexmedetomidine + 0.25% levobupivacaine (Dex2 group,n=40),or 1 μg/kg dexmedetomidine +0.25% levobupivacaine (Dex3 group,n=40).The total amount was set to 10mL.Anesthetic was injected into the sacral canal within 30 s after general anesthesia induction and laryngeal mask airway(LMA) insertion.Mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),operative time,recovery time,one hour and two hour FLACC scores,Ramsay scores after larygeal mask removal and incidence of postanesthetic excitement were documented at different time points,including pre-anesthetic induction (T0),time of intubation (T1),10 min after operation (T2),time of LMA removal (T3),10 min after extubation(T4) and 30 min (T5).Results:There was no significant difference regarding the age,weight,operative as well as changes of HR and MAP at T0and T1in the 4 groups(P>0.05),yet HR and MAP were significantly fallen in Dex2 and Dex3 groups at between T2and T5compared to group C(P<0.05).Children in Dex 1,Dex 2 and Dex 3 groups had lower incidence of postanesthetic excitement and postoperative pain than those in group C(P<0.05),and the sedation appeared better.Conclusion:Caudal dexmedetomidine may reduce the incidence of emergence agitation in children during postanesthetic recovery,and produce better sedation and pain control effects.Dosage of 0.75 μg/kg Dex will not prolong the recovery time or result in adverse cardiac events.

dexmedetomidine；agitation；pediatric anesthesia

1002-0217(2017)04-0385-04

皖南醫(yī)學(xué)院中青年科研基金(F201427)

2016-11-20

鄭昌健(1988-)，男，住院醫(yī)師，(電話)18365390153，(電子信箱)13758437060@163.com； 郭文俊，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)gwj8581@sina.com，通信作者。

R 726.1;R 614

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.025