王勁風(fēng)， 蔚有權(quán)， 汪祥海， 楊 浩

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

壓力感應(yīng)導(dǎo)管在心房顫動射頻消融術(shù)中的應(yīng)用體會

王勁風(fēng)， 蔚有權(quán)， 汪祥海， 楊 浩

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

目的：介紹壓力感應(yīng)導(dǎo)管在心房顫動導(dǎo)管消融中的應(yīng)用體會。方法：導(dǎo)管消融治療的心房顫動患者 60例，依據(jù)消融導(dǎo)管使用情況分為壓力導(dǎo)管組(使用壓力感應(yīng)導(dǎo)管進(jìn)行消融術(shù))30例及對照組(使用普通鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融術(shù))30例。評價兩組患者總手術(shù)時間、X線曝光時間、肺靜脈單圈隔離率方面的差異。結(jié)果：壓力導(dǎo)管組患者在手術(shù)時間(122.34±13.82)min、X射線曝光時間(16.18±4.26)min較普通鹽水灌注導(dǎo)管消融組(180.19±12.56，45.64±6.48)min明顯縮短，且前者的肺靜脈單圈隔離率(86.67%)明顯高于后者(56.67%)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：壓力感應(yīng)導(dǎo)管較普通鹽水灌注導(dǎo)管消融心房顫動能縮短整個手術(shù)時間、X線曝光時間，提高肺靜脈單圈隔離率。

壓力感應(yīng)導(dǎo)管；心房顫動；射頻消融

心房顫動是臨床最為多見的心律失常，在總體人群中的患病率為0.4%～1.0%，發(fā)病率隨年齡增長而增高[1]。現(xiàn)有心房顫動治療策略包括節(jié)律控制和心室率控制兩大類，藥物僅作為心房顫動姑息性治療手段。近十余年，導(dǎo)管消融治療心律失常取得了巨大進(jìn)展，其有效性和安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷擴(kuò)展，2014年AHA指南將藥物治療無效的陣發(fā)性心房顫動患者行導(dǎo)管消融推薦級別提高到Ⅰ級，導(dǎo)管消融由此成為心房顫動治療的一線方案[2]。

心房顫動導(dǎo)管消融的基礎(chǔ)是環(huán)肺靜脈隔離術(shù)[3]，但術(shù)后肺靜脈與左房心肌間電傳導(dǎo)恢復(fù)而導(dǎo)致心房顫動復(fù)發(fā)仍然是臨床難題。消融導(dǎo)管與組織接觸力是影響消融療效的重要因素，以往我們只能通過手感反饋、X線透視、消融導(dǎo)管頭端阻抗變化和單極電圖電位的降低等間接判斷壓力變化和消融效果，但實(shí)踐表明，以上指標(biāo)均不可靠[4]。壓力感應(yīng)導(dǎo)管是近年應(yīng)用于心房顫動導(dǎo)管消融的新型導(dǎo)管，該導(dǎo)管的出現(xiàn)很大程度上解決了如何判斷導(dǎo)管與組織貼靠良好的問題[5]。本文介紹我科心房顫動導(dǎo)管消融中使用壓力感應(yīng)導(dǎo)管的應(yīng)用體會。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2016 年2～10月在我科行導(dǎo)管消融治療的心房顫動患者30例，其中男19 例，女11例，平均年齡(64.30±9.05)歲。對照組為既往使用普通鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融術(shù)的30例心房顫動患者，其中男13例，女17例，平均年齡(58.23±9.37)歲。所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，行食管超聲檢查，排除風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、左房血栓，術(shù)前3 d停用華法林改皮下注射低分子肝素(4000 U，2次/日)，手術(shù)當(dāng)天停用1次，術(shù)前6 h禁食。術(shù)前患者本人或家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 主要設(shè)備及儀器 Smart Touch壓力感應(yīng)冷鹽水灌注導(dǎo)管、普通鹽水灌注導(dǎo)管(Biosense Webster美國強(qiáng)生公司)， EP-Shuttle射頻消融儀，中國蘇州東方心臟電生理刺激儀，心內(nèi)標(biāo)測電極，美國強(qiáng)生公司冷鹽水灌注泵。

1.3 消融過程 利多卡因局麻后穿刺左鎖骨下靜脈及右股靜脈，鎖骨下靜脈途徑放置10極冠狀靜脈竇電極，股靜脈途徑放置兩根 Swartz鞘至上腔靜脈，右前斜30°體位下兩次穿刺房間隔后，靜脈推注普通肝素(80～100 IU/kg)，監(jiān)測活化凝血時間(ACT)并維持在250～300 s。左前斜45°及右前斜30°體位下行左、右側(cè)肺靜脈逆行造影，顯示肺靜脈開口。經(jīng)Swartz 鞘將送入冷鹽水灌注壓力感應(yīng)導(dǎo)管或普通鹽水灌注導(dǎo)管及環(huán)狀電極至左房，Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，利用點(diǎn)對點(diǎn)模式或環(huán)狀電極構(gòu)建左房及肺靜脈三維解剖圖，結(jié)合肺靜脈造影行肺靜脈開口定位，清晰顯示左房與肺靜脈口的解剖位置后溫控模式下行線性消融，設(shè)置后壁消融功率為25 W，其他部位消融功率為30～35 W，逐點(diǎn)消融20～25 s，消融期間消融導(dǎo)管壓力控制在10～25 g，冷鹽水泵速17 mL/min。消融過程中，靜脈給予芬太尼止痛藥。所有消融患者術(shù)中均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

消融終點(diǎn)，即消融完成后，嚴(yán)格驗(yàn)證消融徑線完整無漏點(diǎn)：將環(huán)狀電極分別置入左右肺靜脈，觀察所有肺靜脈電位情況，行上腔靜脈、左心耳及左右肺靜脈內(nèi)起搏，判斷肺靜脈是否達(dá)到傳入、傳出阻滯。最后給予腺苷(ATP)靜脈推注，觀察肺靜脈-左心房傳導(dǎo)有無恢復(fù)，如有漏點(diǎn)，則進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融，直至達(dá)到完全肺靜脈隔離。持續(xù)性心房顫動復(fù)律后行竇律下基質(zhì)標(biāo)測，根據(jù)左房基質(zhì)予以均質(zhì)化消融策略。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后口服華法林抗凝，所有患者均口服華法林3個月，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)1.8～2.5；在術(shù)后 1、3、6 個月時，分別行 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖及 24 h動態(tài)心電圖對患者進(jìn)行隨訪。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月內(nèi)為空白期，消融3個月后，不使用抗心律失常藥物而無房性心律失常發(fā)作[6]。

2 結(jié)果

壓力導(dǎo)管組總手術(shù)時間、X線曝光時間比對照組短，肺靜脈單圈隔離率比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者總手術(shù)時間、X線曝光時間、肺靜脈單圈隔離率比較

組別手術(shù)時間/minX線曝光時間/min肺靜脈單圈隔離率/%壓力導(dǎo)管組122.34±13.8216.18±4.2686.67(26/30)對照組180.19±12.5645.64±6.4856.67(17/30)t/χ216.96720.8076.648P0.0000.0000.020

3 討論

近十年研究表明，心房顫動患者通過導(dǎo)管消融可明顯改善癥狀、生活質(zhì)量和心功能，隨著器械及消融策略改進(jìn)，導(dǎo)管消融治療心房顫動的成功率可達(dá)80%左右。無論陣發(fā)性心房顫動還是持續(xù)性心房顫動，環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)均是心房顫動導(dǎo)管射頻消融的基石，但基于環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)的不徹底，肺靜脈-左房電傳導(dǎo)恢復(fù)是心房顫動術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，占所有復(fù)發(fā)病例的80%左右[7]。心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)中消融導(dǎo)管-組織接觸力不足會導(dǎo)致無效消融及不均一性組織損傷，而導(dǎo)管-組織接觸力過大則會導(dǎo)致消融過度至心包穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[8]。傳統(tǒng)消融導(dǎo)管無法客觀評估導(dǎo)管與心臟的接觸度，而壓力感應(yīng)導(dǎo)管作為一種新型的射頻消融導(dǎo)管，能夠在消融時進(jìn)行實(shí)時的壓力監(jiān)測，通過實(shí)時壓力信息的反饋，使得整個消融過程中確保穩(wěn)定、適當(dāng)?shù)馁N靠壓力。

為探究壓力感應(yīng)導(dǎo)管在心房顫動導(dǎo)管消融治療的安全性及有效性，Andrea Natale等多位學(xué)者進(jìn)行了前瞻性、多中心的SMART-AF試驗(yàn)研究，證實(shí)消融治療中當(dāng)80%的時間接觸壓力值在研究者選擇的目標(biāo)范圍內(nèi)時，陣發(fā)性心房顫動患者消融成功率可達(dá)到88%[9]。Shurrab 等[10]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)消融導(dǎo)管相比，使用壓力感應(yīng)導(dǎo)管消融能降低心房顫動消融術(shù)后復(fù)發(fā)率。

我們的研究主要評價壓力感應(yīng)導(dǎo)管在心房顫動消融中的即刻有效性，研究證實(shí)使用壓力導(dǎo)管可提高左、右肺靜脈的單圈隔離率；壓力導(dǎo)管實(shí)時顯示接觸力的大小，從而形成壓力曲線，觀察壓力曲線就可明確心跳和呼吸對導(dǎo)管貼靠的影響，從而更好地選擇消融策略和消融路徑。我們的研究發(fā)現(xiàn)行環(huán)肺靜脈隔離時，組織損傷程度可能與導(dǎo)管和組織的貼靠程度密切相關(guān)，之前因?yàn)闆]有客觀的標(biāo)準(zhǔn)來反映，只能通過電位和阻抗等指標(biāo)間接判斷，存在很大的主觀性，從而導(dǎo)致心包填塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)以及因肺靜脈隔離不完全導(dǎo)致的醫(yī)源性的心房顫動、房性心動過速。壓力感應(yīng)導(dǎo)管能實(shí)時顯示頭端和組織接觸的綜合向量方向是該導(dǎo)管的另一大優(yōu)勢，能夠更加準(zhǔn)確指導(dǎo)術(shù)者精確肺靜脈定口及提高消融有效性，盡力做到“無貼靠，不消融” ，從而顯著降低手術(shù)操作時間及X線曝光時間。

Reddy等[11]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管貼靠平均壓力值低于10 g 者，消融術(shù)后心房顫動容易復(fù)發(fā)，Klemm 等[12]研究亦證實(shí)，導(dǎo)管貼靠穩(wěn)定的情況下，消融術(shù)中壓力>5g足以產(chǎn)生適宜的組織損傷，而壓力>20 g 會導(dǎo)致組織過度損傷。相關(guān)的壓力導(dǎo)管消融心房顫動的Meta分析提示，壓力數(shù)值在(17±5)g之間心房顫動復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低[13]。本文研究數(shù)據(jù)亦初步證實(shí)良好的導(dǎo)管壓力貼靠數(shù)值可以提高心房顫動射頻消融的有效性。

研究局限性：①本研究樣本量較小，結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本研究數(shù)據(jù)證實(shí)。②因樣本量較少，未將心房顫動患者進(jìn)一步分為陣發(fā)性心房顫動組及持續(xù)性心房顫動組，以期進(jìn)一步評價壓力感知導(dǎo)管消融治療不同類型心房顫動的療效。③暫無法評估良好壓力貼靠時真正的組織透壁損傷程度。

壓力感應(yīng)導(dǎo)管較普通鹽水灌注導(dǎo)管消融心房顫動能縮短整個手術(shù)時間、X射線曝光時間，提高肺靜脈單圈隔離率，從而提高心房顫動消融效率，可能是未來心房顫動導(dǎo)管消融主流器械選擇之一。

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Experience of applying the contact force sensing catheter to radiofrequency ablation for atrial fibrillation

WANG Jinfeng,WEI Youquan,WANG Xianghai，YANG Hao

Department of Cardiology,The First Affiliated Yijishan Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To summarize the experience of applying contact force sensing catheter in radiofrequency ablation for atrial fibrillation.Methods: Sixty patients undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation were allocated to conventional ablation group(n=30,managed by normal saline irrigation) and contact force sensing catheter group(n=30).Then the two groups were evaluated and compared concerning the total operative time,duration of X-ray exposure and the rate of single circumferential pulmonary vein isolation.Results: The contact force sensing catheter group had shorter operative time and X-ray exposure time than the conventional ablation group[(122.34±13.82)minvs.(180.19±12.56)；(6.18±4.26)minvs.(45.64±6.48)min,recpectively],as well as higher rate of single circumferential pulmonary vein isolation (86.67%vs.56.67%).Conclusion: Contact force sensing catheter can reduce the total time for operation and X-ray exposure,and improve the single circumferential pulmonary vein isolation rate than the conventional ablation technique in patients undergoing radiofrequency for atrial fibrillaiton.

contact force sensing catheter；atrial fibrillation；radiofrequency catheter ablation

1002-0217(2017)04-0364-03

2016-12-22

王勁風(fēng)(1978-)，男，主治醫(yī)生，(電話)0553-5739551，(電子信箱)yjswangjinfeng@163.com； 楊 浩，男，主任醫(yī)生，副教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)yijishanyanghao@163.com，通信作者。

R 541.75

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.018