李 軍，詹俊鋒，石志剛，付 宇，韓 兵，王銀生，周 云，荊玨華

·臨床論著·

兩種方法治療急性閉合跟腱斷裂的療效比較

李 軍，詹俊鋒，石志剛，付 宇，韓 兵，王銀生，周 云，荊玨華

目的 比較傳統(tǒng)常規(guī)切口與改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療急性閉合跟腱斷裂的臨床療效。方法 將39例急性閉合跟腱斷裂患者根據(jù)治療方法不同分為微創(chuàng)組(21例，采用改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療)和常規(guī)組(18例，采用傳統(tǒng)常規(guī)切口治療)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長度和并發(fā)癥情況。結(jié)果 微創(chuàng)組切口長度和術(shù)中出血量都明顯小(少)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～97個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月按Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，微創(chuàng)組優(yōu)良率19/21，常規(guī)組優(yōu)良率16/18，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組發(fā)生2例手術(shù)切口皮緣壞死，1例淺表感染，1例深部感染;微創(chuàng)組未發(fā)生并發(fā)癥;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于急性閉合跟腱斷裂，兩種方法都可以獲得滿意療效，但改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療的創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥也更少。

跟腱斷裂；有限切開；改良Ma-Griffith法; 微創(chuàng)小切口

跟腱斷裂好發(fā)于偶爾參加體育鍛煉的中年男性，因?yàn)楦斓奶厥饨馄式Y(jié)構(gòu)，局部血供較差，傳統(tǒng)常規(guī)切開手術(shù)的并發(fā)癥較多。2008年12月～2016年8月，我科采用傳統(tǒng)常規(guī)切口和改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療39例急性閉合跟腱斷裂患者，筆者對(duì)兩種手術(shù)方法的療效和并發(fā)癥等情況進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 結(jié)合臨床查體和影像學(xué)資料，診斷為急性閉合跟腱斷裂； ② 年齡>18歲；③ 使用微創(chuàng)小切口或傳統(tǒng)切口治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 開放跟腱斷裂；② 合并跟腱慢性疼痛；③ 合并跟骨骨折；④ 陳舊性跟腱斷裂；⑤ 既往跟腱局部采用過封閉治療。

圖1 微創(chuàng)小切口結(jié)合改良Ma-Griffith跟腱縫合法示意 用克氏針在跟骨上C與D位置垂直跟腱鉆孔，縫線沿圖示虛線穿針，最后在AB切口內(nèi)跟腱斷端處分別從跟腱內(nèi)外側(cè)系緊打結(jié)。圖為患者術(shù)后1個(gè)月，切口愈合良好

1.2 病例資料 本組39例，均為男性，年齡20～59歲，根據(jù)跟腱手術(shù)方式不同分為微創(chuàng)組和常規(guī)組。① 微創(chuàng)組：應(yīng)用改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療。21例，年齡 26～46(35.24 ± 5.44)歲，傷后至手術(shù)時(shí)間為3～10(6.67 ± 3.26)d。② 常規(guī)組：應(yīng)用傳統(tǒng)常規(guī)切口治療。18例，年齡 20～59(36.22 ± 10.99)歲，傷后至手術(shù)時(shí)間為3～18(6.22 ± 2.69)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者入院均予以短腿石膏托跖屈位固定踝關(guān)節(jié)，抬高患肢，必要時(shí)予甘露醇消腫。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉。患者俯臥位。① 微創(chuàng)組：觸及跟腱斷端凹陷處，偏跟腱內(nèi)側(cè)做2～3 cm手術(shù)切口(圖1A點(diǎn)到B點(diǎn))，依次切開皮膚、皮下及腱周組織，清除斷端血腫，仔細(xì)顯露跟腱斷端，使用組織鉗整理斷端，必要時(shí)可適當(dāng)延長切口。應(yīng)用改良Ma-Griffith法縫合，用PDSⅡ線借助腰穿針縫合跟腱遠(yuǎn)端及近端。在跟腱遠(yuǎn)端，使用? 2.0 mm克氏針在跟腱附著的跟骨上垂直跟腱方向鉆孔，用組織鉗牽拉斷端，在圖1的C點(diǎn)處進(jìn)針，D點(diǎn)處引出，使得兩側(cè)等長；然后緊靠出針點(diǎn)旁側(cè)進(jìn)針，斜向斷端交叉而對(duì)稱地穿過肌腱，如此交叉進(jìn)針，最后在跟腱斷端穿出。在跟腱近端，用組織鉗牽拉斷端，距斷端3 cm處橫穿肌腱進(jìn)針，抽出使兩側(cè)線等長，然后同上法進(jìn)針，最后在跟腱斷端內(nèi)外側(cè)對(duì)稱引出(縫線穿針方法如圖1所示)。踝關(guān)節(jié)跖屈位，分別拉緊遠(yuǎn)端和近端PDS Ⅱ線，在AB切口內(nèi)跟腱斷端處，分別從跟腱內(nèi)外側(cè)系緊打結(jié)，再用可吸收縫線在斷端做8字加強(qiáng)縫合。② 常規(guī)組：觸及跟腱斷端凹陷處，沿跟腱凹陷處內(nèi)側(cè)緣做一縱行切口，長度10～12 cm，必要時(shí)可延長切口。依次切開皮膚、皮下和腱周組織，清除局部血腫，顯露跟腱兩側(cè)斷端，整理斷端后，使用不可吸收縫線行端端改良Kessler鎖邊縫合，再用可吸收縫線做8字加強(qiáng)縫合。兩組術(shù)畢均用大量生理鹽水沖洗術(shù)野，逐層縫合，腱周組織覆蓋斷端線節(jié)，包扎，短腿石膏托跖屈位固定踝關(guān)節(jié)。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后抬高患肢，予消腫鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療。加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，足趾可正常屈伸，積極預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后2周拆線，術(shù)后具體功能鍛煉見表1。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口愈合情況，同時(shí)觀察有無切口感染、腓腸神經(jīng)感覺障礙和皮緣壞死等切口不良事件發(fā)生情況。術(shù)后6個(gè)月按Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 術(shù)后患者康復(fù)功能鍛煉

2 結(jié)果

微創(chuàng)組的切口長度和術(shù)中出血量均明顯小(少)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組患者均獲得隨訪，時(shí)間6～97個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月按Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：微創(chuàng)組優(yōu)17例，良2例，中2例，優(yōu)良率19/21；常規(guī)組優(yōu)11例，良5例，中2例，優(yōu)良率16/18;兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

微創(chuàng)組患者手術(shù)切口均一期愈合，無切口感染、皮緣壞死及腓腸神經(jīng)損傷等不良并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)組患者2例手術(shù)切口皮緣壞死、1例淺表感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥后均愈合；1例深部感染，清創(chuàng)后行皮瓣轉(zhuǎn)移，二期愈合；無腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生。微創(chuàng)組的切口不良發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 急性閉合跟腱斷裂的治療選擇 急性閉合跟腱斷裂的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療存在再斷裂風(fēng)險(xiǎn)高和功能恢復(fù)差等缺點(diǎn)，適用于功能要求不高的老年患者。手術(shù)治療的方法很多，主要包括傳統(tǒng)常規(guī)切口手術(shù)、小切口手術(shù)和經(jīng)皮縫合手術(shù)[1-2]。傳統(tǒng)常規(guī)切口治療急性閉合跟腱斷裂的切口并發(fā)癥較多，經(jīng)皮閉合縫合法也有腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。Henríquez et al[5]回顧性分析32例跟腱斷裂患者，平均隨訪18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)常規(guī)切口手術(shù)的患者平均5.6個(gè)月后恢復(fù)正常工作，而經(jīng)皮縫合手術(shù)的患者平均2.8個(gè)月后即可恢復(fù)正常工作；經(jīng)皮縫合組的手術(shù)切口長度平均2.9 cm，顯著小于常規(guī)切口組的9.5 cm，切口更加美觀；2例切口并發(fā)癥和1例跟腱再斷裂均發(fā)生在常規(guī)切口組。我們的研究與之相吻合，微創(chuàng)組的手術(shù)切口長度和術(shù)中出血量均顯著小(少)于常規(guī)組。Yang et al[6]對(duì)5篇隨機(jī)對(duì)照研究和7篇回顧性研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮縫合跟腱斷裂的手術(shù)時(shí)間和切口感染率優(yōu)勢明顯，但發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于常規(guī)切口，兩組的功能評(píng)分和跟腱再斷裂發(fā)生率相似。

3.2 微創(chuàng)小切口治療急性閉合跟腱斷裂 治療急性閉合跟腱斷裂的理想方法應(yīng)具備以下特點(diǎn)：恢復(fù)跟腱原來長度，再斷裂風(fēng)險(xiǎn)低，相關(guān)并發(fā)癥少，功能恢復(fù)好。Taatan et al[7]對(duì)20例急性跟腱斷裂患者采用小切口手術(shù)治療，平均隨訪58.5個(gè)月，末次隨訪的AOFAS踝-后足功能評(píng)分平均99.2分，功能恢復(fù)良好，未發(fā)生神經(jīng)損傷。Bhattacharyya et al[8]對(duì)比使用Achillon輔助小切口手術(shù)和常規(guī)切口手術(shù)治療跟腱斷裂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)切口組的感染率顯著高于小切口組，并最終影響患者的功能恢復(fù)，作者認(rèn)為使用Achillon輔助小切口手術(shù)值得推廣。本研究結(jié)果與之相一致，微創(chuàng)組的切口不良發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。中國是一個(gè)發(fā)展中國家，很多地方?jīng)]有像Achillon這類器械。我科對(duì)傳統(tǒng)的Ma-Griffith經(jīng)皮跟腱縫合法加以改良，為增加機(jī)械強(qiáng)度，將遠(yuǎn)端縫線縫至跟骨上，并輔助有限切開的小切口，既提高了縫合的準(zhǔn)確性，避免損傷腓腸神經(jīng)，又減小了損傷，有利于患者的恢復(fù)，同時(shí)不需要昂貴的器械，適合在基層醫(yī)院推廣。

3.3 注意事項(xiàng) 應(yīng)用改良Ma-Griffith法結(jié)合微創(chuàng)小切口治療急性閉合跟腱斷裂，應(yīng)注意以下操作：① 術(shù)前認(rèn)真詢問病史，仔細(xì)查體，完善影像學(xué)檢查，判斷跟腱損傷具體部位和嚴(yán)重程度；② 在經(jīng)皮縫合時(shí)，在皮膚進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)位置使用手術(shù)刀開口，鈍性分離，并充分利用腰穿針，避免縫線摩擦和擠壓腓腸神經(jīng)；③ 術(shù)者要掌握腓腸神經(jīng)的走行，盡量避免損傷；④ 術(shù)前仔細(xì)做好跟腱斷裂部位標(biāo)記，有條件者可行超聲定位；⑤ 跟骨上的克氏針鉆孔，要選準(zhǔn)位置，不宜過高，也不能太低，穿線后可嘗試牽拉；⑥ 務(wù)必保護(hù)好斷端切口周圍軟組織，尤其是腱周組織，關(guān)閉切口時(shí)，要用腱周組織覆蓋斷端線結(jié)；⑦ 在跟腱斷端，從內(nèi)外側(cè)系緊打結(jié)時(shí)，務(wù)必跖屈踝關(guān)節(jié)，并加強(qiáng)縫合后，做Thompson試驗(yàn)檢查跟腱連續(xù)性是否恢復(fù)；⑧ 術(shù)后石膏外固定，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

對(duì)于急性閉合跟腱斷裂，兩種方法都可以獲得滿意療效，但微創(chuàng)組的不良并發(fā)癥發(fā)生率更低，切口長度更小，更加美觀，值得在基層醫(yī)院推廣。

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(接收日期：2017-05-19)

Comparison effect of two surgical methods in the acute achilles tendon rupture

LIJun,ZHANJun-feng,SHIZhi-gang,FUYu,HANBing,WANGYin-sheng,ZHOUYun,JINGJue-hua

(DeptofOrthopaedics，theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui230601，China)

Objective To compare the effect of open repair and the modified Ma-Griffith method and mini invasive repair in the acute achilles tendon rupture. Methods Thirty-nine patients with acute achilles tendon ruptures were divided into mini invasive group (21 patients) and general group (18 patients) according to the treatment methods. The operative time, blood loss, hospitalization time, incision length and complications were compared between two groups. Results The incision length and blood loss in the mini invasive group were less than those in the open group significantly (P<0.05). There were no significant differences between the two groups in operative time and hospitalization time (P>0.05). All cases were followed up for 6～97 months. According to Arner-Lindholm standard score, the excellent and good rate was 19/21 in the mini invasive group，and that was 16/18 in the general group, there was no statistical difference between two groups (P>0.05). There were 2 cases with incision skin necrosis, 1 case with superficial infection, and 1 case with deep infection in the general group, all patients in the mini invasive group healed well without adverse events, and there was statistical difference (P<0.05). Conclusions The effect of open repair and modified Ma-Griffith method and mini invasive repair in the acute achilles tendon rupture are all satisfactory. However, the modified Ma-Griffith method and mini invasive for treatment of achilles tendon rupture has advantages of less trauma and less complications.

achilles tendon rupture; limited incision; modified Ma-Griffith method; mini-invasive small incision

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.036

安徽省自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(編號(hào)：1708085QH221)；合肥市自主創(chuàng)新政策借轉(zhuǎn)補(bǔ)項(xiàng)目(編號(hào)：YW2016 08080006)；安徽省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科研課題項(xiàng)目(編號(hào)：2016zy92)

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科， 安徽 合肥 230601

李 軍，男，博士，主治醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事四肢創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)外科研究， E-mail：junliarmy@163.com

R 686.1; R 687.2

A

1008-0287(2017)03-0362-04