胡 楓,張文志,李 旭,段麗群,張 鋒

·臨床論著·

微創(chuàng)與開放經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的比較

胡 楓,張文志,李 旭,段麗群,張 鋒

目的 研究兩種手術(shù)方式治療腰椎間盤突出伴不穩(wěn)術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的情況。方法 將115例L4～5椎間盤突出伴不穩(wěn)行腰椎后路椎間融合術(shù)患者根據(jù)手術(shù)方式分為經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)組(開放組，53例)和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)組(微創(chuàng)組，62例)。手術(shù)前后評測鄰近椎間盤Pfirrmann評分及椎間隙高度變化，術(shù)后通過Seo評分系統(tǒng)評估椎間小關(guān)節(jié)受損情況，應(yīng)用疼痛VAS評分及ODI評分評估臨床療效，評估術(shù)后鄰近椎間盤的退變情況。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時間6～48個月。VAS評分及ODI評分：術(shù)后3 d微創(chuàng)組明顯低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后1年兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后多裂肌橫截面積減少的程度及多裂肌脂肪化程度微創(chuàng)組明顯小于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。手術(shù)對腰椎椎間關(guān)節(jié)的損傷開放組明顯高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鄰近節(jié)段退變的發(fā)生與多裂肌功能減退及小關(guān)節(jié)突退變具有相關(guān)性(P<0.01)。結(jié)論 MIS-TLIF治療腰椎間盤突出伴不穩(wěn)較開放TLIF可以更好地保護椎旁肌及小關(guān)節(jié)突的完整性，且術(shù)后近期鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率低。

微創(chuàng); 經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù); 鄰近節(jié)段退變; 對比研究

經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)被廣泛應(yīng)用于退變性腰椎疾病的治療，成為腰椎融合手術(shù)的“金標準”。在此基礎(chǔ)上，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)被廣泛應(yīng)用于治療腰椎退變性疾病并取得了良好的臨床療效[1]，但其對鄰近節(jié)段退變的影響與傳統(tǒng)開放TLIF術(shù)相比是否不同？目前尚缺乏相關(guān)研究報道。本研究回顧性分析2012年3月～2014年4月我院收治的115例因L4-5單節(jié)段椎間盤突出伴不穩(wěn)行椎間融合術(shù)患者資料，觀察比較兩種術(shù)式術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的發(fā)生情況，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：① 腰椎間盤突出伴不穩(wěn)所致慢性腰腿痛，經(jīng)嚴格保守治療>3個月癥狀無緩解，已影響日常生活及工作；② 年齡23～60歲；③ BMI≤30kg/m2；④ 僅有L4～5單一節(jié)段發(fā)生椎間盤退變。排除標準：① 既往有腰椎手術(shù)史；② 合并脊柱其他疾病(包括脊柱側(cè)彎、脊柱結(jié)核、代謝性骨疾病、脊柱腫瘤等)；③ 手術(shù)節(jié)段的鄰近節(jié)段已存在退變；④ 采取多節(jié)段融合手術(shù)者。

1.2 病例資料 本組115例，男54例，女61例，年齡28～59歲。按手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)(開放組)和顯微鏡通道輔助下MIS-TLIF手術(shù)(微創(chuàng)組)，兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.3 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成，均使用相同廠家的內(nèi)固定器材，徒手置入螺釘?；颊呔捎萌砺樽?，取俯臥位，并使腹部懸空。① 微創(chuàng)組：沿正中或雙側(cè)Wiltse入路，經(jīng)多裂肌與最長肌間隙鈍性分離椎旁肌，顯露腰椎關(guān)節(jié)突。選擇腰椎橫突中點與上關(guān)節(jié)突外緣交匯處為進針點，置入椎弓根螺釘，在通道顯微鏡輔助下完成減壓及椎間融合內(nèi)固定。② 開放組：取后正中入路，緊貼棘突切斷多裂肌在椎板上的止點，向外側(cè)剝離椎旁肌，顯露出腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，選取“人字嵴”頂點處為進針點，置入椎弓根螺釘，肉眼直視下完成減壓融合內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素48 h，并接受相同對癥治療方案。微創(chuàng)組術(shù)后第2天拔除引流管，開放組待引流液<50 ml/d后拔除引流管。拔管后指導患者行腰背伸肌及雙下肢功能鍛煉，并攝腰椎正側(cè)位片，明確內(nèi)固定位置滿意后戴腰圍下地活動。患者術(shù)后定期復(fù)查腰椎正、側(cè)位X線片。術(shù)后6個月時行腰椎CT平掃+三維重建。末次隨訪時行腰椎正、側(cè)位X線、腰椎過伸過屈側(cè)位X線、腰椎CT及MRI檢查并評價臨床療效。

1.5 療效評價

1.5.1 臨床評價 分別于術(shù)后第3天及末次隨訪通過疼痛VAS評分和ODI評分評價患者臨床療效。

1.5.2 影像學評價 ① 鄰近節(jié)段退變的評估：采用Min et al評價標準[2]，測量并記錄術(shù)前及術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann評分、椎間隙高度、相鄰椎體之間角度變化情況、相鄰椎體是否有滑移、有無鄰近椎間盤突出。② 術(shù)后多裂肌損傷情況的評估：測量MRI中多裂肌橫截面積的減小和脂肪組織的沉積來進行評估。選取術(shù)前和末次隨訪相近層面MRI橫斷位圖像，分別測量同一層面術(shù)前、術(shù)后兩側(cè)多裂肌橫截面積。多裂肌脂肪組織沉積的評價采用Goutallier et al[3]的分級方式：1級，正常肌肉；2級，脂肪組織散在分布于多裂肌肌纖維之間；3級，脂肪組織與多裂肌所占比例大致相等；4級，脂肪組織所占比例超過多裂肌肌肉組織。取融合節(jié)段和上下鄰近節(jié)段測量結(jié)果的平均值，作為多裂肌損傷的綜合評定結(jié)果。③ 采用Seo評分系統(tǒng)評估椎弓根螺釘對椎間關(guān)節(jié)的侵犯程度。選取患者術(shù)后隨訪CT L4上關(guān)節(jié)突層面的圖像，根據(jù)下述標準進行評分：0分：椎弓根螺釘明顯避開椎間關(guān)節(jié)；1分：椎弓根螺釘頭部與椎間關(guān)節(jié)有接觸或可疑侵犯關(guān)節(jié)；2分：椎弓根螺釘明顯侵犯關(guān)節(jié)。見圖1、2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較±s)

圖1 Seo評分示意圖

圖2 Seo評分實體圖 A.椎弓根螺釘明顯避開椎間關(guān)節(jié)；B.椎弓根螺釘頭部與椎間關(guān)節(jié)有接觸或可疑侵犯關(guān)節(jié)；C.椎弓根螺釘明顯侵犯關(guān)節(jié)

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～48個月。

2.1 臨床療效 見表2。VAS評分及ODI評分：術(shù)后3 d及末次隨訪兩組與術(shù)前比較均明顯減低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪兩組與術(shù)后3 d比較進一步降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后3 d時明顯低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；末次隨訪兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 多裂肌損傷的評估 見表3。末次隨訪時，兩組多裂肌橫截面積均較術(shù)前減小，兩組脂肪沉積等級均較術(shù)前增大，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時微創(chuàng)組多裂肌橫截面積明顯大于開放組，脂肪沉積等級也明顯小于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 椎間關(guān)節(jié)損傷的評估 微創(chuàng)組有9例L3～4椎間關(guān)節(jié)受到損傷，發(fā)生率14.5%；開放組有21例 L3～4椎間關(guān)節(jié)受到損傷，發(fā)生率39.6%。兩組損傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(t=9.341，P=0.002)。

2.4 鄰近節(jié)段退變評估 末次隨訪時，上位鄰近節(jié)段椎間盤高度較術(shù)前丟失量：微創(chuàng)組為4.3%±2.8%，開放組為7.9%±3.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鄰近節(jié)段發(fā)生影像學退變：微創(chuàng)組有6例、開放組有18例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 鄰近節(jié)段退變和多裂肌損傷、椎間小關(guān)節(jié)損傷的相關(guān)性 見表4。術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變患者的多裂肌橫截面積較未退變者明顯減小，而多裂肌脂肪沉淀等級則明顯增高。24例出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的患者中有18例隨訪CT提示存在椎間關(guān)節(jié)受損，91例未出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的患者中有13例存在椎間關(guān)節(jié)受損，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.01)。

2.6 典型病例 見圖3。

3 討論

3.1 鄰近節(jié)段退變的概念及影響因素 鄰近節(jié)段退變是指腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段在X線、MRI等影像學上的退變表現(xiàn)。發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學者認為椎體融合后鄰近節(jié)段的生物力學改變及椎間小關(guān)節(jié)載荷的增大是導致鄰近節(jié)段退變的重要因素。并且患者的年齡、性別、手術(shù)方式、融合的平面及長度、融合方式、脊柱矢狀位平衡、骨盆參數(shù)等都會對鄰近節(jié)段的退變產(chǎn)生影響[4-6]。

表2 兩組臨床療效評估±s)

與術(shù)前比較：*P<0.05 ；與術(shù)后3 d比較：△P<0.05

表3 兩組手術(shù)前后多裂肌損傷的評估±s)

與術(shù)前比較：*P<0.05

表4 鄰近節(jié)段退變與多裂肌損傷、椎間小關(guān)節(jié)損傷的關(guān)系±s)

圖3 患者，女，39歲，行L4～5單節(jié)段MIS-TLIF術(shù) A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L4～5椎間隙變窄；B.術(shù)前腰椎過伸、過屈側(cè)位X線片，顯示腰椎活動度受限，L4～5角度變化大；C.術(shù)前CT，顯示L4～5偏左側(cè)椎間盤突出；D.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤突出，椎間盤信號改變，上位鄰近節(jié)段椎間盤未見明顯異常；E.術(shù)后4年腰椎正、側(cè)位X線片，顯示內(nèi)固定在位，鄰近節(jié)段椎間隙高度未見明顯丟失；F.術(shù)后4年腰椎過伸、過屈側(cè)位X線片，顯示鄰近節(jié)段未見不穩(wěn)征象；G.術(shù)后4年CT，顯示椎弓根螺釘位置滿意，未損傷椎間關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)無骨贅增生及退變表現(xiàn)；H.術(shù)后4年MRI，顯示上位椎間盤未見明顯退變，椎旁肌脂肪化程度較輕

3.2 MIS-TLIF術(shù)式對脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)的保護作用及對鄰近節(jié)段退變的影響 多裂肌是位于下腰部深層的節(jié)段間肌群，負責支配腰椎的背伸運動，在維持腰椎生理前凸、維持脊柱穩(wěn)定性方面起到至關(guān)重要的作用。人們在研究脊柱手術(shù)所致腰椎不穩(wěn)是往往將注意力集中在骨及韌帶組織上，而忽視了肌肉組織的作用。實際上肌肉組織是變化軀干姿勢和維持脊柱穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。Glancarlo et al(2005年)通過生物力學實驗證明，保留多裂肌在棘突和棘上韌帶的止點，可明顯提高腰椎術(shù)后的即刻穩(wěn)定性。Macintosh et al(1991年)通過尸體解剖研究表明，腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支負責支配多裂肌，其支配作用具有唯一性，并且每個肌束都由內(nèi)側(cè)支的相應(yīng)分支單一支配，無交叉支配，因此多裂肌極其容易出現(xiàn)去神經(jīng)損傷。

傳統(tǒng)TLIF手術(shù)徹底切斷了多裂肌肌腱在棘突的附著點，術(shù)后需通過“腱-骨愈合”形成瘢痕組織來完成肌肉與脊柱間的生物力學傳導，這種愈合雖然從結(jié)構(gòu)上看肌腱與骨的連續(xù)性恢復(fù)正常，但是在生物力學性能上較差，并不具備很好的抗拉強度，很難繼續(xù)維持脊柱在伸曲活動中的穩(wěn)定性。術(shù)中長時間牽拉和廣泛剝離均會使得椎旁肌出現(xiàn)缺血、失神經(jīng)變、脂肪化等病理性改變，導致肌肉萎縮、瘢痕愈合及脂肪組織沉積，使得多裂肌的收縮功能嚴重受損，最終導致腰椎失穩(wěn)，從而加速鄰近節(jié)段發(fā)生退變。MIS-TLIF手術(shù)經(jīng)多裂肌和最長肌肌間隙入路，不需對多裂肌進行剝離，保留了其在棘突上的附著點，使肌肉與脊柱間力學傳導系統(tǒng)的完整性得以保全[7]。經(jīng)肌間隙向下方鈍性分離椎旁肌后可以直接到達關(guān)節(jié)突位置，無需再向外側(cè)牽拉肌肉即可置入椎弓根螺釘，極大程度減少了因過分牽拉對多裂肌所造成損傷。鈍性分離同時減少了術(shù)中出血量，更好地保留了多裂肌的血供，降低肌肉缺血性壞死的風險；并有效地保護了多裂肌深面神經(jīng)支配，減少了多裂肌失神經(jīng)改變的區(qū)域范圍。本研究表明，與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，MIS-TLIF術(shù)后能保留更大的多裂肌橫截面積，多裂肌脂肪沉積程度更低。

本研究隨訪表明，微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)明顯降低了鄰近節(jié)段影像學退變的發(fā)生率，我們認為微創(chuàng)組對多裂肌的保護是術(shù)后兩組鄰近節(jié)段退變發(fā)生率有差異的主要因素。

3.3 MIS-TLIF術(shù)式對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的保護作用 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是腰椎運動控制和應(yīng)力傳導的重要組成部分，在腰椎退變過程中起到了至關(guān)重要的作用。生物力學試驗研究證實關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)的完整性在維持脊柱穩(wěn)定中發(fā)揮著重要作用。Kozanek et al[8]根據(jù)影像學研究結(jié)果提出了“關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)差異影響腰椎退變”這一假說。他們認為異常關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)會導致腰椎應(yīng)力傳導方式發(fā)生改變，加劇關(guān)節(jié)軟骨的磨損，加速關(guān)節(jié)突退變，最終將導致腰椎的穩(wěn)定性遭到破壞。本研究結(jié)果顯示，腰椎融合術(shù)后上位鄰近節(jié)段更容易發(fā)生退變，此結(jié)論與之相符。鄰近節(jié)段退變與關(guān)節(jié)突受損情況的相關(guān)性研究顯示，術(shù)中破壞關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)可造成鄰近節(jié)段退變。此結(jié)果剛好可以解釋上位鄰近節(jié)段更容易發(fā)生退變。當L4～5獲得堅強內(nèi)固定后，腰椎活動L3～4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)將承受更大的應(yīng)力集中，如術(shù)中破壞關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)則將加速上位節(jié)段退變。

3.4 微創(chuàng)術(shù)式優(yōu)點 腰椎融合術(shù)中，椎弓根螺釘?shù)倪M針點通常選擇在橫突中點與上關(guān)節(jié)突外緣交點處。傳統(tǒng)開放式手術(shù)中由于下腰部肌肉發(fā)達，收縮力量較大，術(shù)中很難充分暴露出上述進針點，通常采取“人字嵴”頂點處進針，這就使得椎弓根螺釘?shù)倪M針點靠近小關(guān)節(jié)突，且內(nèi)傾角度較小。然而腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角自L1至S1呈逐漸增大趨勢 ,即由相對矢狀位漸變?yōu)橄鄬跔钗?。因此在下位腰椎置釘時如果內(nèi)傾角度偏小或者進針點偏內(nèi)就很容易出現(xiàn)椎弓根螺釘侵犯椎間關(guān)節(jié)，甚至直接置入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)術(shù)式取棘突旁開1.5～2 cm入路，直接通過肌間隙到達小關(guān)節(jié)突外側(cè)，使得進針點遠離關(guān)節(jié)突，很大程度上避免了螺釘或螺釘與釘棒的連接部分和相應(yīng)的關(guān)節(jié)突撞擊，保護關(guān)節(jié)囊不受破壞。微創(chuàng)術(shù)式的入路在多裂肌的外側(cè)緣，無需牽拉椎旁肌即可獲得較靠外的進針點，同時使得椎弓根螺釘在置入時可獲得更大的內(nèi)傾角度，保證置釘方向與下腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角方向相一致，從而避免出現(xiàn)將椎弓根螺釘置入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，保留關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)的完整性，大大降低術(shù)后關(guān)節(jié)突退變的發(fā)生概率。

根據(jù)本研究的臨床隨訪結(jié)果，我們認為，MIS-TLIF手術(shù)相比傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)對脊柱后方韌帶復(fù)合體及鄰近小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷更小，從而降低術(shù)后鄰近節(jié)段影像學退變的發(fā)生率。然而本研究有一定的局限性：① 鄰近節(jié)段退變受多方面因素的影響，本次研究未將脊柱的矢狀位平衡及骨盆參數(shù)納入研究范圍，不能排除其對鄰近節(jié)段退變的影響。② 樣本選擇較為局限，樣本數(shù)量較小，隨訪時間仍是早期(隨訪時間最短6個月，最長48個月)，腰脊柱融合術(shù)后遠期鄰近節(jié)段退變發(fā)生率(影像學和疾病)是否有差別，本研究并未證實。因此更全面的影響因素評估、更大容量的樣本收集及更長時間的觀察隨訪都有待進一步完善。

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(接收日期：2017-04-24)

Comparison of adjacent segment degeneration following minimally invasive or conventional open transforaminal lumbar interbody fusion

HUFeng,ZHANGWen-zhi,LIXu,DUANLi-qun,ZHANGFeng

(DeptofSpineSurgery,theAffiliatedProvincialofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

Objective To compare the difference of adjacent segment degeneration(ASD) following minimally invasive or conventional open transforaminal lumbar interbody fusion. Methods According to the operative methods,115 cases with lumbar disc herniation at L4～5level were divided into two groups,53 of which constituted the open group underwent transforaminal lumbar interbody fusion surgery(TLIF) and the others who made up the minimally invasive group underwent minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF). Pfirrmann score and intervertebral space were compared before and after surgery to assess degenerative changes of adjacent discs.Seo score system was used to evaluate the damage of facet joint.The VAS and Oswestry disability index(ODI) were applied to assess the clinical effects. Results All patients got 6～48 months of follow-up.The VAS and ODI of MIS-TLIF group were significantly lower than the TLIF group at 3 days after operation, the differences had statistical significance (P<0.01). The VAS and ODI at 1 year after operation, there was no significant difference between two groups (P>0.05).Compared with the conventional open approach,less decrease of cross sectional area and less severe fatty degeneration of the multifidus muscle were observed in minimally invasive group,the difference was statistical significance(P<0.01).Compared to minimally invasive group,the facet joint injury of open group caused by the surgery was more serious.The difference was statistical significance(P<0.05). The study suggested a correlation between ASD and the degeneration of multifidus muscle and facet joint(P<0.01). Conclusions Compared with the conventional open approach,the MIS-TLIF can give the multifidus muscle and facet joint much more production in the treatment of lumbar disk herniation combining with instability of lumbar spine,and effectively reduce the incidence rate of ASD.

minimally invasive；transforaminal lumbar interbody fusion；adjacent segment degeneration; comparative study

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.001

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院脊柱外科,安徽 合肥 230001

胡 楓,男,碩士生,主要從事脊柱外科研究,E-mail: hf0919_spine@163.com; 張文志,男, 教授,主任醫(yī)師,碩士生導師,通訊作者,主要從事脊柱外科、微創(chuàng)外科研究,E-mail:zwzfp@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0257-05