馬 瓊，高興蓮，肖 瑤,沈劍輝

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魚(yú)精蛋白給藥速度與方式對(duì)心臟手術(shù)合并肺動(dòng)脈高壓病人毒性反應(yīng)的影響

馬 瓊，高興蓮，肖 瑤,沈劍輝

[目的]探討魚(yú)精蛋白的給藥速度及給藥方法對(duì)心臟手術(shù)合并肺動(dòng)脈高壓病人毒性反應(yīng)的影響。[方法]將188例心臟手術(shù)合并肺動(dòng)脈高壓病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各94例。對(duì)照組按常規(guī)采用傳統(tǒng)手動(dòng)給藥(人工靜脈注射給藥),輸注速度應(yīng)≤0.5 mg/(kg·min)。觀察組采用微量泵勻速輸注給藥,根據(jù)相關(guān)研究將輸注速度設(shè)定為(0.17±0.03) mg/(kg·min)。觀察并記錄兩組病人毒性反應(yīng)的發(fā)生率、毒性反應(yīng)發(fā)生時(shí)間以及動(dòng)脈血壓降低情況。[結(jié)果]觀察組毒性反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組發(fā)生毒性反應(yīng)的時(shí)間早于觀察組(P<0.05),發(fā)生毒性反應(yīng)時(shí)對(duì)照組股動(dòng)脈收縮壓降低程度大于觀察組(P<0.05)。[結(jié)論]心臟手術(shù)合并肺動(dòng)脈高壓病人采用微量泵勻速、精確輸注魚(yú)精蛋白可有效降低毒性反應(yīng)發(fā)生率。

魚(yú)精蛋白;給藥速度;體外循環(huán)；心臟手術(shù)；肺動(dòng)脈高壓;毒性反應(yīng)

硫酸魚(yú)精蛋白是一種強(qiáng)堿,能與強(qiáng)酸性肝素鈉形成穩(wěn)定的鹽而使肝素失去抗凝作用,是目前體外循環(huán)術(shù)中唯一有效的肝素中和劑[1],但推注魚(yú)精蛋白時(shí)易發(fā)生低血壓、過(guò)敏反應(yīng)和嚴(yán)重肺血管收縮等毒性反應(yīng)[2],毒性反應(yīng)的產(chǎn)生與給藥速度密切相關(guān)[3]。有資料表明:體外循環(huán)心臟手術(shù)的魚(yú)精蛋白不良反應(yīng)發(fā)生率在3.0%[4]，成年人魚(yú)精蛋白不良反應(yīng)發(fā)生率為3.8%～6.0%[5]。目前體外循環(huán)手術(shù)中多采用護(hù)士人工靜脈推注魚(yú)精蛋白來(lái)中和肝素,速度和均勻性無(wú)法精確控制,因此，本研究旨在通過(guò)改變給藥速度，改進(jìn)給藥方式,減少魚(yú)精蛋白毒性反應(yīng)發(fā)生率,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月—2015年12月我院行體外循環(huán)合并肺動(dòng)脈高壓的病人188例,其中男86例,女102例,年齡17歲～69歲；房間隔缺損60例,室間隔缺損78例,房間隔缺損合并室間隔缺損37例,心臟瓣膜病10例,冠心病3例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各94例。觀察組：男49例,女45例；年齡(42.12±22.21)歲；房間隔缺損37例,室間隔缺損45例,房間隔缺損合并室間隔缺損25例,心臟瓣膜病3例,冠心病1例。對(duì)照組：男37例,女57例；年齡(40.71±23.25)歲；房間隔缺損23例,室間隔缺損33例,房間隔缺損合并室間隔缺損12例,心臟瓣膜病7例,冠心病2例。兩組性別、年齡、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均在主動(dòng)脈插管前5min實(shí)施全身肝素化,建立體外循環(huán),待完成心內(nèi)操作停止轉(zhuǎn)流,溫度、循環(huán)穩(wěn)定后,根據(jù)檢測(cè)的激活全血凝固時(shí)間(ACT)結(jié)果,遵醫(yī)囑給予魚(yú)精蛋白中和肝素劑量。對(duì)照組由巡回護(hù)士按常規(guī)手動(dòng)推注,速度應(yīng)不大于0.5 mg/(kg·min)[6]。觀察組采用微量泵勻速輸注,速度控制為(0.17±0.03) mg/(kg·min)[7]。兩組均在給藥過(guò)程中發(fā)生魚(yú)精蛋白毒性反應(yīng)時(shí)暫停給藥,待毒性反應(yīng)緩解后繼續(xù)給藥。

1.2.2 觀察指標(biāo) 推注過(guò)程中注意觀察病人血壓,參考相關(guān)研究結(jié)果[8],將病人推注魚(yú)精蛋白期間血壓下降≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)確定為魚(yú)精蛋白毒性反應(yīng)。記錄各組魚(yú)精蛋白毒性反應(yīng)的發(fā)生率、發(fā)生毒性反應(yīng)距首次注入魚(yú)精蛋白的時(shí)間、發(fā)生毒性反應(yīng)時(shí)的動(dòng)脈血壓。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,兩組數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

組別例數(shù)發(fā)生毒性反應(yīng)例(%)發(fā)生毒性反應(yīng)時(shí)間min股動(dòng)脈收縮壓降低mmHg對(duì)照組946(6.38)2.5±0.748.3±15.5觀察組942(2.13)4.2±0.843.2±13.3統(tǒng)計(jì)值χ2=4.20t=-2.34t=4.77P<0.05<0.05<0.05

3 討論

3.1 魚(yú)精蛋白藥物作用機(jī)理 魚(yú)精蛋白是一種堿性蛋白,具有強(qiáng)堿性基團(tuán),在體內(nèi)可與強(qiáng)酸性的肝素結(jié)合,形成一種無(wú)活性的穩(wěn)定復(fù)合物,這種直接拮抗作用使肝素失去抗凝活性。肝素使抗凝血酶Ⅲ構(gòu)型改變,發(fā)揮抗凝血酶作用[9]。魚(yú)精蛋白引起的毒性反應(yīng)表現(xiàn)多樣,快速注射時(shí),游離魚(yú)精蛋白對(duì)血管既可產(chǎn)生舒張作用(主要是對(duì)體循環(huán)血管),又可產(chǎn)生收縮效應(yīng)(主要是對(duì)肺循環(huán)血管)。沒(méi)有結(jié)合的魚(yú)精蛋白通過(guò)冠狀循環(huán)因“首過(guò)效應(yīng)”而抑制心肌,導(dǎo)致全身血管阻力降低,加重低血壓;同時(shí)魚(yú)精蛋白使血小板在肺部聚集,導(dǎo)致肺毛細(xì)血管血栓阻塞,還引起血栓素A2升高,使肺血管收縮,這些都導(dǎo)致肺血管阻力增加,加重肺動(dòng)脈高壓[10]。從臨床血流動(dòng)力學(xué)角度分析,災(zāi)難性肺動(dòng)脈高壓型:以快速?gòu)?qiáng)烈的肺血管收縮為主要表現(xiàn),常導(dǎo)致右心功能衰竭,在已有中重度肺動(dòng)脈高壓的病人中表現(xiàn)明顯。

3.2 魚(yú)精蛋白的給藥速度對(duì)手術(shù)病人的影響 魚(yú)精蛋白在給藥過(guò)程中易發(fā)生的并發(fā)癥有低血壓、過(guò)敏反應(yīng)和嚴(yán)重肺血管收縮等毒性反應(yīng),其中給藥速度對(duì)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性影響最大,這與本研究中對(duì)照組股動(dòng)脈收縮壓的降低程度明顯大于觀察組的結(jié)果相符，且對(duì)照組的魚(yú)精蛋白毒性反應(yīng)發(fā)生時(shí)間明顯早于觀察組,說(shuō)明魚(yú)精蛋白毒性反應(yīng)的發(fā)生與其給藥速度有關(guān)。魚(yú)精蛋白注射后氣道壓升高,而再次注射時(shí)這種反應(yīng)就會(huì)消失或減輕,可能與魚(yú)精蛋白脫敏有關(guān)[5]。因此，合并肺動(dòng)脈高壓的心臟病病人行體外循環(huán)手術(shù)時(shí)尤其要關(guān)注魚(yú)精蛋白的推注速度。緩慢而勻速的推注,能使魚(yú)精蛋白與肝素充分有效的結(jié)合,降低血中游離魚(yú)精蛋白的濃度,能明顯降低毒性反應(yīng)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示：觀察組94例病人,2例病人發(fā)生毒性反應(yīng),且發(fā)生毒性反應(yīng)時(shí)間明顯晚于對(duì)照組。

3.3 魚(yú)精蛋白的給藥方式對(duì)手術(shù)病人的影響 目前臨床上魚(yú)精蛋白的給藥多以手動(dòng)靜脈推注為主[11],推注的速度和勻速性無(wú)法精確控制。而魚(yú)精蛋白的毒性反應(yīng)與其推藥時(shí)忽快忽慢,導(dǎo)致藥品與肝素沒(méi)有充分有效結(jié)合、在局部聚集有明顯關(guān)系,而用微量泵輸注法,因注入速度均勻,以便肝素與魚(yú)精蛋白充分結(jié)合,可減少不良反應(yīng)[3]。微量注射泵是一種新型泵力儀器,將少量藥液精確、均勻、持續(xù)地泵入體內(nèi),操作便捷、定時(shí)、定量,根據(jù)病情的需要可隨時(shí)調(diào)節(jié)藥物的濃度、速度,使藥物在體內(nèi)能保持有效的血液濃度。本研究結(jié)果顯示：觀察組毒性反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明采用微量泵勻速輸入魚(yú)精蛋白,有助于降低毒性反應(yīng)的發(fā)生率。此外,運(yùn)用微量泵治療危重病人,還能減輕護(hù)士工作量,提高工作效率,準(zhǔn)確、安全、有效地配合手術(shù)需要。微量泵的進(jìn)量速度以每小時(shí)毫升數(shù)計(jì)算,最大的99.9 mL/h,最小的0.1 mL/h,能充分滿足臨床需要。

綜上所述,運(yùn)用微量泵輸注魚(yú)精蛋白的方法,泵入速度均勻,便于調(diào)控,能有效降低臨床中魚(yú)精蛋白毒性反應(yīng)的發(fā)生率[12]，且節(jié)省人力、易于操作。

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(本文編輯蘇琳)

Influence of speed and method of protamine administration on toxic reaction in patients with pulmonary hypertension undergoing cardiac surgery

Ma Qiong,Gao Xinglian,Xiao Yao,et al

(Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

馬瓊,主管護(hù)師,碩士研究生,單位:430022,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院;高興蓮(通訊作者)、肖瑤、沈劍輝單位:430022,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

信息 馬瓊，高興蓮，肖瑤,等.魚(yú)精蛋白給藥速度與方式對(duì)心臟手術(shù)合并肺動(dòng)脈高壓病人毒性反應(yīng)的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(21)：2686-2687.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.046

1009-6493(2017)21-2686-02

2016-02-18;

2017-04-28)