武國(guó)濤

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臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死病人急診PCI綠色通道中的應(yīng)用效果

武國(guó)濤

[目的]探討臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死病人急診PCI綠色通道中的應(yīng)用效果。[方法]選擇2014年2月—2016年5月我科收治的急性心肌梗死并行急診PCI病人100例。其中將2015年4月—2016年5月我科收治的急性心肌梗死病人50例設(shè)為觀察組,2014年2月—2015年3月我科收治的急性心肌梗死病人50例設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)急救護(hù)理,觀察組采用急診PCI綠色通道臨床護(hù)理路徑。比較兩組病死率、再梗死率、并發(fā)癥發(fā)生率以及病人住院時(shí)間、入導(dǎo)管室時(shí)間。[結(jié)果]觀察組病人進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間為26.53 min±3.94 min,對(duì)照組為41.25 min±12.37 min,兩組入導(dǎo)管室時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)觀察組病人病死率、再梗死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間也均較對(duì)照組降低與縮短(P<0.05)。[結(jié)論]臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死病人急診PCI綠色通道中的應(yīng)用效果滿意,可有效縮短病人從就診到急診PCI手術(shù)的時(shí)間,提高病人搶救成功率,降低病人病死率、再梗死率和并發(fā)癥發(fā)生率。

急性心肌梗死；臨床護(hù)理路徑；急診科；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；綠色通道

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡,其作為冠心病的嚴(yán)重類型,具有發(fā)病急、病情變化快、有效治療時(shí)間短的臨床特點(diǎn),死亡率達(dá)10%～15%[1-4],嚴(yán)重威脅著病人的生命和生活質(zhì)量[5]。此外,有研究表明,急性心肌梗死病人預(yù)后情況與急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)到動(dòng)脈再灌注的時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)[6]。因此,對(duì)急性心肌梗死病人盡快地血運(yùn)重建就顯得尤為關(guān)鍵和迫切。隨著介入治療的快速發(fā)展,這一問題得到了很好的解決,采用急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可迅速開通梗死相關(guān)血管,恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流,挽救瀕死心肌,降低病死率[7],且經(jīng)過過去20多年的迅速發(fā)展,該技術(shù)已成為國(guó)際上公認(rèn)的治療急性心肌梗死最佳措施之一[8],具有效果可靠、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[9]。但在實(shí)際應(yīng)用實(shí)施過程中,該技術(shù)的院內(nèi)延遲現(xiàn)象普遍存在[10],我科也不例外。與此同時(shí),又有大量相關(guān)研究證實(shí),綠色通道可以有效縮短此類病人實(shí)施急診PCI的時(shí)間,更快重建血運(yùn),減少院內(nèi)延遲[11-13],但同時(shí)也存在著院內(nèi)綠色通道不夠完善、暢通，且效率不高的問題[6]。為此,我科將臨床護(hù)理路徑引入急性心肌梗死病人急診PCI綠色通道流程的優(yōu)化與規(guī)范,制定標(biāo)準(zhǔn)化的急診PCI綠色通道臨床護(hù)理路徑,用于急性心肌梗死病人的救治,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月—2016年5月我科收治的急性心肌梗死并行急診PCI病人100例,男68例,女32例；年齡34歲～76歲(63.5歲±4.2歲)；體重42 kg～85 kg(61.5 kg±6.2 kg)；心電圖顯示均為ST段明顯改變,即明顯抬高或壓低性,T波倒置或增高；臨床表現(xiàn)為不同程度的乏力、氣急、煩躁、頭暈與持續(xù)性胸痛。其中將2015年4月—2016年5月我科收治的急性心肌梗死病人50例設(shè)為觀察組,2014年2月—2015年3月我科收治的急性心肌梗死病人50例設(shè)為對(duì)照組。兩組病人性別、年齡、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)急救護(hù)理。觀察組采用急診PCI綠色通道臨床護(hù)理路徑,具體做法如下。

1.2.1 成立人員固定的急診PCI綠色通道路徑護(hù)理小組 經(jīng)醫(yī)護(hù)共同討論,明確急診PCI綠色通道路徑護(hù)理小組組成人員標(biāo)準(zhǔn),成立人員固定且以高年資護(hù)士為主體,?？漆t(yī)生參與的急診PCI綠色通道路徑護(hù)理小組,作為急診PCI固定接診處置團(tuán)隊(duì),并明確各方職責(zé)與分工,開展相關(guān)培訓(xùn),使各成員均熟知急診PCI綠色通道路徑護(hù)理流程,具備相關(guān)處理能力。

1.2.2 制定標(biāo)準(zhǔn)化的急診PCI綠色通道臨床護(hù)理路徑 急性心肌梗死病人約50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1 h以內(nèi)[14]。因此,暢通救治通道,縮短病人從就診到血運(yùn)重建的時(shí)間十分重要。為此,我科依托臨床路徑理論,將臨床路徑與綠色通道相結(jié)合,以優(yōu)化病人從急診接診到進(jìn)入介入導(dǎo)管室的過程銜接、減少不必要的流程、暢通救治通道、縮短病人進(jìn)入急診PCI手術(shù)時(shí)間為目標(biāo),制定出標(biāo)準(zhǔn)化急診PCI綠色通道臨床護(hù)理路徑。

1.2.2.1 接診護(hù)理路徑 急性心肌梗死病人入院后,急診PCI綠色通道路徑護(hù)理小組第一時(shí)間給予接診,根據(jù)成員分工與職責(zé),遵循搶救與聯(lián)絡(luò)并行原則。①首先由接診護(hù)士立即報(bào)告組內(nèi)?？漆t(yī)生,并在5 min內(nèi)建立生命體征的監(jiān)護(hù),做好詳細(xì)的記錄,嚴(yán)密觀察病人的精神意識(shí)狀態(tài),尤其是病人有無面色蒼白、大汗或意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍甚至?xí)炟实惹闆r,同時(shí)急行全部導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查,對(duì)ST段改變與心率異常的病人做好緊急搶救準(zhǔn)備,備好除顫儀等搶救設(shè)備與搶救藥物。②建立靜脈通路,采用左側(cè)上肢PVC靜脈輸液,避免右側(cè)上肢輸液影響手術(shù)橈動(dòng)脈穿刺造影,為提前球囊擴(kuò)張的開始贏得時(shí)間。③在入院20 min內(nèi),遵醫(yī)囑對(duì)病人行碘過敏試驗(yàn)。④給予常規(guī)給氧,采用一般儲(chǔ)氧面罩或鼻導(dǎo)管,流量4 L/min～6 L/min。⑤注重心理護(hù)理,堅(jiān)定病人治療信念,以免病人煩躁、情緒緊張時(shí)導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。⑥遵醫(yī)囑予以冠脈擴(kuò)張藥與鎮(zhèn)痛劑。⑦借助DVD資料與圖譜向病人及其家屬交代注意事項(xiàng),提高病人及其家屬對(duì)急診PCI手術(shù)的認(rèn)知。與此同時(shí),由專職聯(lián)絡(luò)護(hù)士通知介入導(dǎo)管室做好相關(guān)準(zhǔn)備并通報(bào)病人病情信息,帶領(lǐng)病人家屬辦理相關(guān)手續(xù),并利用間隙向家屬介紹PCI術(shù)的方法、作用及效果,消除家屬顧慮及緊張情緒,積極配合手術(shù),降低由于家屬遲疑導(dǎo)致術(shù)前簽字不暢引發(fā)的手術(shù)時(shí)間延遲。

1.2.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理路徑 入院30 min內(nèi),由小組指定組內(nèi)專人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士運(yùn)送病人進(jìn)入介入導(dǎo)管室,保障病人途中心電監(jiān)護(hù)有效,PVC管、吸氧管固定妥善,并攜帶除顫儀備用,確保病人安全到達(dá)介入導(dǎo)管室。

1.2.2.3 介入導(dǎo)管室術(shù)前護(hù)理路徑 介入導(dǎo)管室在接到小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士通知后,立即展開術(shù)前準(zhǔn)備。①備齊備好手術(shù)器材、鹽水紗布與各種搶救藥品,并將利多卡因、腎上腺素、阿托品等分別抽好,放置在病人輸液側(cè)的固定位置。②接通除顫儀電源,打開開關(guān),使其處于完好備用狀態(tài)。③將臨時(shí)起搏器及主動(dòng)脈球囊反搏儀調(diào)整至備用狀態(tài)。④指定專人做好病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作與介入醫(yī)生聯(lián)絡(luò)準(zhǔn)備工作。

1.2.2.4 急診PCI手術(shù)護(hù)理路徑 病人進(jìn)入介入導(dǎo)管室,在完成相關(guān)手續(xù)與備皮后,立即開始PCI術(shù),開始時(shí)間控制在病人入院35 min內(nèi)。術(shù)中由介入專科護(hù)士嚴(yán)密觀察心電、血壓、血氧及有創(chuàng)血壓,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告處理,及時(shí)更換造影劑；同時(shí),依據(jù)并發(fā)癥常見危險(xiǎn)因素有預(yù)見性地做好搶救準(zhǔn)備,保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后拔出鞘管后,采用橈動(dòng)脈氣囊加壓止血器壓迫病人穿刺部位,以不影響動(dòng)脈搏動(dòng)為宜,時(shí)間6 h～8 h,每2 h放氣1 mL～2 mL,且保持病人患側(cè)肢體制動(dòng)。同時(shí),密切觀察病人傷口及肢端皮膚溫度、顏色,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.2.2.5 出院護(hù)理路徑 出院前由小組專職健康教育護(hù)理人員幫助病人牢固樹立少食多餐、戒煙酒、保持大便通暢的生活習(xí)慣,使其學(xué)會(huì)根據(jù)自身的心率與癥狀控制活動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)時(shí)間,并能夠保證隨身攜帶藥物、遵醫(yī)囑服藥,若出現(xiàn)不良反應(yīng)與藥物作用,能夠及時(shí)來院咨詢與復(fù)診。

1.3 實(shí)施與質(zhì)量控制 觀察組于2015年4月起開始按已制定出的急診PCI綠色通道臨床護(hù)理路徑對(duì)急性心肌梗死病人實(shí)施救治護(hù)理,由急診PCI綠色通道路徑護(hù)理小組執(zhí)行,并及時(shí)對(duì)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題逐一解決,不斷完善和修改急診PCI綠色通道臨床護(hù)理路徑,形成標(biāo)準(zhǔn)化的急性心肌梗死病人急診PCI綠色通道臨床護(hù)理路徑。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組急性心肌梗死病死率、再梗死率、并發(fā)癥發(fā)生率、入導(dǎo)管室時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人病死率、再梗死率及并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表1)

表1 兩組病人病死率、再梗死率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 %

2.2 兩組病人入導(dǎo)管室時(shí)間及住院時(shí)間比較(見表2)

組別例數(shù)住院時(shí)間d入導(dǎo)管室時(shí)間min觀察組509.86±0.4526.53±3.94對(duì)照組5015.24±3.8341.25±12.37P<0.05<0.05

3 討論

有研究表明,如果急性心肌梗死病人到達(dá)醫(yī)院后90 min內(nèi)進(jìn)行介入治療,院內(nèi)病死率僅為3%,而在91 min～120 min、121 min～150 min和>150 min治療病死率分別為4.2%、5.7%和7.4%[15]。因此,美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)指南建議將從急診室到球囊擴(kuò)張的時(shí)間(DTB)控制在90 min之內(nèi),但臨床實(shí)踐與指南存在著巨大差距,在美國(guó)只有不到40%的病人能做到中位DTB時(shí)間達(dá)標(biāo),而在國(guó)內(nèi)僅有不到20%[16-17]。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間為26.53 min±3.94 min,對(duì)照組為41.25 min±12.37 min,兩組入導(dǎo)管室時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)觀察組病人病死率、再梗死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間也均較對(duì)照組降低與縮短(P<0.05)。這可能與我科以臨床路徑理論為指導(dǎo),將急性心肌梗死病人從入院接診到進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI手術(shù)的整個(gè)過程的護(hù)理工作流程化,形成標(biāo)準(zhǔn)化的急診PCI綠色通道臨床護(hù)理路徑,并與綠色通道理念相融合,使護(hù)理人員接診后能夠迅速進(jìn)入角色、各司其職、按序工作,保證了護(hù)理工作的效果與效率,避免了由于護(hù)理工作內(nèi)容不明確、職責(zé)不清晰導(dǎo)致的延誤,進(jìn)而有效縮短了病人從就診到手術(shù)的時(shí)間,充分發(fā)揮了綠色通道的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。同時(shí),建立人員固定的急診PCI綠色通道路徑護(hù)理小組也為急性心肌梗死病人急診PCI手術(shù)的盡快施行創(chuàng)造了有利條件,保證了病人能夠第一時(shí)間得到專業(yè)救治,避免了由于人員不固定及專業(yè)素質(zhì)不全面導(dǎo)致的延遲?？傊?臨床路徑護(hù)理在急性心肌梗死病人急診PCI綠色通道中的應(yīng)用效果滿意，可以使病人以最迅速的方式得到有效治療,提高搶救成功率。

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(本文編輯蘇琳)

Application effect of clinical nursing pathway for emergency PCI green channel for patients with acute myocardial infarction

Wu Guotao

(Linfen People’s Hospital of Shanxi Province,Shanxi 041000 China)

武國(guó)濤，主管護(hù)師，本科，單位：041000，山西省臨汾市人民醫(yī)院。

信息 武國(guó)濤.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死病人急診PCI綠色通道中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2017，31(21)：2681-2683.

R472.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.044

1009-6493(2017)21-2681-03

2017-03-25;

2017-06-28)