陳麗燕，鄢麗萍，李妹芳，李正香

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·論著·

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

急性冠脈綜合征患者采用不同方法注射低分子肝素的不良反應(yīng)研究

陳麗燕，鄢麗萍*，李妹芳，李正香

目的 通過觀察低分子肝素不同的注射方法對疼痛、皮下硬結(jié)、皮下出血的影響，為尋找最佳注射方法提供依據(jù)。方法 選取2016年5—10月于江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科采用低分子肝素抗凝的急性冠脈綜合征住院患者60例為研究對象。由同一名護士依次采用方法A(平臥位傳統(tǒng)注射法)、方法B(仰臥屈膝位垂直進針法)、方法C(端坐位垂直進針法)皮下注射低分子肝素4 000 Axa U(0.4 ml)/次，每次注射間隔24 h。由另1名護士于注射后進行注射部位疼痛程度、皮下硬結(jié)程度、皮膚顏色改變、皮下出血程度評價。結(jié)果 采用注射方法C時患者疼痛程度和皮下硬結(jié)程度較注射方法A、B輕，12、24 h皮膚顏色改變較注射方法A、B輕(P<0.01)。采用注射方法B、C時患者12、24 h皮下出血程度較注射方法A輕(P<0.01)。結(jié)論 端坐位垂直進針法能減輕急性冠脈綜合征患者皮下注射低分子肝素時疼痛、皮下硬結(jié)及皮下出血程度。

急性冠狀動脈綜合征；肝素,低分子量；體位；疼痛；出血

陳麗燕，鄢麗萍，李妹芳，等.急性冠脈綜合征患者采用不同方法注射低分子肝素的不良反應(yīng)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(23)：2911-2914.[www.chinagp.net]

CHEN L Y，YAN L P，LI M F，et al.Adverse reactions in acute coronary syndrome patients treated with low-molecular-weight heparin subcutaneously injected in different methods[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2911-2914.

低分子肝素是臨床常用的溶栓抗凝劑，因其抗血栓作用持久、安全性高、不需實驗室檢測凝血功能而廣泛應(yīng)用于抗血栓治療[1]。同時，低分子肝素也可發(fā)生不良反應(yīng)，如疼痛、皮下出血、瘀斑、硬結(jié)、皮下血腫、血小板減少等，為患者增加額外的心理負擔(dān)[2]。既往研究顯示，皮下出血可能與皮下組織疏松程度、注射體位、注射方法、注射次數(shù)、注射劑量及操作細節(jié)有關(guān)[3-4]。曹江霞等[5]采取仰臥屈膝位垂直進針法，姜堯堯[6]采取右側(cè)半臥屈膝位垂直進針法，均能降低皮下出血的發(fā)生率和出血面積。臨床工作中，部分患者因嚴重出血，對低分子肝素注射產(chǎn)生畏懼、不愿配合，甚至拒絕治療，從而影響治療效果。本研究評價采用不同注射方法時不良反應(yīng)的發(fā)生情況，為減少患者痛苦，提高患者治療的依從性提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年5—10月于江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科采用低分子肝素抗凝的急性冠脈綜合征住院患者60例為研究對象，其中男38例，女22例；年齡49～81歲，平均年齡(64.4±13.7)歲；體質(zhì)指數(shù)為16.8～28.4 kg/m2,平均體質(zhì)指數(shù)為(23.4±3.2)kg/m2；高血壓32例，糖尿病13例；主要診斷為急性ST段抬高型心肌梗死28例，非ST段抬高型心肌梗死12例，不穩(wěn)定型心絞痛20例。納入標準：(1)腹部皮膚無破損、出血、硬結(jié)、色素沉著及瘢痕；(2)無低分子肝素過敏；(3)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常；(4)知情同意。排除標準：(1)服用華法林；(2)患有出血性疾??；(3)孕婦；(4)精神障礙無法配合本研究。本研究獲得江西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 各患者均接受3種不同的皮下注射方法。(1)方法A(平臥位傳統(tǒng)注射法)：患者取平臥位，消毒皮膚后，采用傳統(tǒng)注射法，護士左手拇指、示指繃緊皮膚，右手持注射器，以示指固定針栓針頭斜面向上，與皮膚呈30°～40°快速刺入皮下，進針深度為針頭長度的1/2～2/3，注入藥物。注射畢，用無菌棉簽輕壓針刺處，快速拔針后按壓片刻，直至不出血為止。(2)方法B(仰臥屈膝位垂直進針法)：患者取仰臥屈膝位，消毒后提捏腹壁皮膚形成皮褶，在皮褶最高點垂直進針，注射前針頭向下，將空氣彈至藥液上方，注射時不需排氣。10 s內(nèi)注射完畢，針頭在皮膚內(nèi)停留10 s再拔出，一般情況不按壓。若有出血壓迫3 min，力度以皮膚下陷1 cm為準。(3)方法C(端坐位垂直進針法)：患者取端坐位垂直進針，腹部及雙手自然放松，雙腿下垂。垂直進針法同方法B。

由同一名護士使用預(yù)裝藥液依諾肝素鈉注射液〔生產(chǎn)批號：6s686，賽諾菲(北京)制藥有限公司〕依次采用方法A、B、C皮下注射，注射劑量為4 000 Axa U(0.4 ml)/次，注射部位在臍周左右10 cm，上下5 cm范圍內(nèi)任意選擇，并避開臍周1～2 cm，每針間隔2 cm；注射前均采用留置氣泡技術(shù)，不抽回血；注射深度根據(jù)患者個體差異決定。每次注射間隔24 h。采用皮下注射抗凝劑腹部定位卡，用記號筆在注射部位注明注射方法及時間。

1.2.2 評價標準 由另1名護士于注射后進行注射部位的觀察和評價。(1)疼痛評估：根據(jù)患者主訴[7]，采用主訴疼痛程度分級法(VRS法)評價疼痛程度，分別為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、劇烈疼痛[8]。(2)皮下硬結(jié)評估：皮下硬結(jié)直徑<1 cm為輕度，1～2 cm為中度，>2 cm為重度[9]。(3)皮膚顏色：將皮膚顏色改變由輕到重分為無變化、粉紅、紫色、淤青。(4)皮下出血：根據(jù)瘀斑直徑評價皮下出血程度，<0.5 cm為無出血，0.5～1.0 cm為輕度出血，1.1～2.0 cm為中度出血，>2.0 cm或有皮下硬結(jié)者為重度出血[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，多組間等級資料的比較采用Kruskal-WallisH檢驗，多重比較采用Bonfferoni法調(diào)整檢驗水準為0.016。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度和皮下硬結(jié)程度 采用不同注射方法時患者疼痛程度和皮下硬結(jié)程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，采用注射方法C時患者疼痛程度和皮下硬結(jié)程度較注射方法A、B輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。取注射方法A時，有兩例患者注射過程中出現(xiàn)劇烈疼痛，不能耐受后拒絕執(zhí)行醫(yī)囑。經(jīng)過解釋藥物的重要性和心理護理，并對注射的部位和體位進行了轉(zhuǎn)換，患者能較好配合醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)囑。

2.2 皮膚顏色 采用不同注射方法時患者12、24 h皮膚顏色改變比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，采用注射方法C時患者皮膚顏色改變較注射方法A、B輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2.3 皮下出血 采用不同注射方法時患者12、24 h皮下出血程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，采用注射方法B、C時患者皮下出血程度較注射方法A輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

表1 患者采用不同注射方法時疼痛程度和皮下硬結(jié)程度比較〔n(%),n=60〕

注：方法A=平臥位傳統(tǒng)注射法，方法B=仰臥屈膝位垂直進針法，方法C=端坐位垂直進針法

表2 患者采用不同注射方法時皮膚顏色改變情況比較〔n(%),n=60〕

表3 患者采用不同注射方法時皮下出血程度比較〔n(%),n=60〕

3 討論

局部注射低分子肝素時,皮下出血的發(fā)生不可避免,這與其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后局部藥物濃度較高有關(guān)。注射部位出血導(dǎo)致患者注射部位疼痛、硬結(jié)、皮膚顏色的改變等不良反應(yīng)得到越來越多的學(xué)者關(guān)注。為減少不良反應(yīng)，眾多臨床工作者對其注射方法進行改良研究，如楊秀梅等[11]的垂直屏氣法、趙林萍等[12]的垂直回抽法等，其中提捏皮膚垂直進針(ⅠB級證據(jù))可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[13]，在臨床中廣泛運用。但不同注射體位對不良反應(yīng)的影響報道較少，本研究著重探討平臥位、仰臥屈膝和端坐位對相關(guān)不良反應(yīng)的影響。

本研究顯示，端坐位注射疼痛程度較平臥位、仰臥屈膝位輕。分析原因認為，平臥位皮膚張力大，不易捏起，操作者會增加力度提捏皮膚，同時由于腹壁緊張致捏起皮褶薄，注射藥物時針尖不易固定而左右搖擺，疼痛加劇[5]；且捏起皮褶時的疼痛使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，感覺性和興奮性增高，從而降低痛閾，使疼痛加劇，同時痛覺又會進一步使患者將注意力集中到疼痛上，如此形成惡性循環(huán)。仰臥屈膝位則腹壁緊張力小，易捏起，捏起時疼痛感輕，且捏起皮褶厚，對針尖形成支撐固定作用，減少注射過程中針尖的移位，減輕疼痛感。端坐位時，四肢自然放松狀態(tài)，膈肌下降，脂肪堆積在腹部，更易捏起皮膚，捏起時幾乎無疼痛感，捏起的皮褶更加雄厚，對針尖支撐固定效果好，減少注射過程中針尖的移位，更能減輕疼痛感。由于痛覺神經(jīng)主要分布在真皮內(nèi),垂直皮下注射的藥液面與富含痛覺神經(jīng)的真皮組織層的垂直距離較斜刺法遠,疼痛也較輕。在比較皮下硬結(jié)的發(fā)生情況時也發(fā)現(xiàn)，端坐位垂直進針法皮下硬結(jié)程度明顯輕于平臥位傳統(tǒng)注射法，目前對該現(xiàn)象的機制尚不明確，但仍可認為端坐位垂直進針法可明顯減輕皮下出血及皮下硬結(jié)程度。

本研究顯示，端坐位垂直進針法皮下出血程度及皮膚顏色改變明顯低于平臥位傳統(tǒng)注射法，與朱紅芳等[13]報道一致。端坐位垂直進針法減輕皮下出血的原因為，血液由左心室射出經(jīng)主動脈及其各級分支流到全身毛細血管，平臥位時血容量較端坐位增加(可多達500 ml)，而端坐位時身體上部血容量可能部分轉(zhuǎn)移到腹腔內(nèi)臟及下肢，使回心血量減少，右心壓力減少，外周靜脈壓降低，毛細血管微循環(huán)壓力降低，從而減少皮下出血的發(fā)生并減輕皮下出血的程度。另外，取端坐位時，膈肌位置下移，胸腔面積相對增大，脂肪堆積在腹部，在一定程度上可能有壓迫止血的效果。

綜上所述，端坐位垂直進針法能減輕急性冠脈綜合征患者皮下注射低分子肝素時疼痛、皮下硬結(jié)及皮下出血程度，對減輕患者的緊張心理和提高治療的依從性具有積極作用。本研究也存在一定的局限性，納入樣本量較少，且為自身對照，端坐位垂直進針法對于急性心肌梗死急性期患者并不適用。

作者貢獻：陳麗燕進行研究的實施與可行性分析，進行數(shù)據(jù)整理，撰寫論文及修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；鄢麗萍進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；李正香進行數(shù)據(jù)收集；李妹芳進行統(tǒng)計學(xué)處理及結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Adverse Reactions in Acute Coronary Syndrome Patients Treated with Low-molecular-weight Heparin Subcutaneously Injected in Different Methods

CHENLi-yan，YANLi-ping*，LIMei-fang，LIZheng-xiang

DepartmentofCardiology，JiangxiProvincialPeople′sHospital，Nanchang330006，China

*Correspondingauthor：YANLi-ping，Nurse-in-charge；E-mail：kedi730133@qq.com

Objective To investigate the optimal method for subcutaneously injection of low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome(ACS) patients by comparing the adverse reactions(pain,subcutaneous induration and subcutaneous hemorrhage).Methods Sixty consecutive inpatients with ACS treated with low-molecular-weight heparin in Department of Cardiology,Jiangxi Provincial People′s Hospital from May to October 2016 were enrolled in this study.The low-molecular-weight heparin with the dose of 4 000 Axa U(0.4 ml)was successively given to each of the participants by the same nurse in three different injection methods,method A (convention subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in supine position),method B(vertical subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in supine flexion position) and method C(vertical subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in sitting position) with the injection interval of 24 h.The evaluation of pain,subcutaneous induration,skin color and subcutaneous hemorrhage after injection was carried out by another nurse.Results The degrees of pain and subcutaneous induration at the injection site caused by method C were lower than those by methods A and B (P<0.01).The severity of color changes in the skin at the injection site 12 h,24 h after injecting caused by method C was lighter than that by methods A and B (P<0.01).The severity of subcutaneous hemorrhage occurring at the injection site 12 h,24 h after injecting caused by methods B and C was lighter than that by method A (P<0.01).Conclusion ACS patients receiving vertical subcutaneous injection of low-molecular-weight heparin in sitting position can have lower degrees of pain,subcutaneous induration and subcutaneous hemorrhage at the injection site.

Acute coronary syndrome；Heparin,low-molecular-weight；Posture；Pain；Hemorrhage

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y56

2016-12-05；

2017-03-23)

330006江西省南昌市，江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科

*通信作者：鄢麗萍，主管護師；E-mail：kedi730133@qq.com