林蘇杰，閆冰迪，王 琦，張 輝，張 晴，楊俊玲

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·病例研究·

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后氣管插管致氣管反復(fù)狹窄治療成功一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

林蘇杰，閆冰迪，王 琦，張 輝，張 晴，楊俊玲*

近年來(lái)，隨著急救醫(yī)學(xué)、全身麻醉手術(shù)中氣管插管的廣泛應(yīng)用，氣管狹窄的發(fā)病率有所上升，其治療方式更層出不窮，但部分患者接受治療后可能再次出現(xiàn)氣管狹窄，對(duì)于反復(fù)發(fā)生氣管狹窄的患者如何選擇有效的治療方式，仍然困擾著臨床醫(yī)生。本文報(bào)道了一例因氣管插管后反復(fù)發(fā)生氣管狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合T型管置入術(shù)治愈的病例，可為臨床治療反復(fù)發(fā)生氣管狹窄提供參考。

氣管狹窄；球囊擴(kuò)張術(shù)；T管置入術(shù)

林蘇杰，閆冰迪，王琦，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后氣管插管致氣管反復(fù)狹窄治療成功一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(23)：2919-2921.[www.chinagp.net]

LIN S J,YAN B D,WANG Q,et al.Successful treatment of recurrent tracheal stenosis caused by tracheal intubation after coronary artery bypass grafting:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2919-2921.

近年來(lái)，氣管狹窄的發(fā)病率有所上升，其治療方式也層出不窮，讓患者看到治愈的曙光，但部分患者臨床治療后可能再次出現(xiàn)氣管狹窄，對(duì)于反復(fù)發(fā)生氣管狹窄的患者如何選擇合適的治療手段，成為臨床一大難題。本文就吉林大學(xué)第二醫(yī)院收治的1例因冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)氣管插管致氣管狹窄，后經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)治療后仍反復(fù)狹窄，最終應(yīng)用T型管置入術(shù)治愈的患者進(jìn)行報(bào)道，旨在為臨床治療反復(fù)發(fā)生氣管狹窄提供幫助。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，50歲，2013-09-04因“活動(dòng)后胸悶氣促3年，加重半年余”入院，冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈多支狹窄。遂行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)中給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后第3天符合脫去呼吸機(jī)及氣管拔管條件，予以撤機(jī)并拔除氣管插管，拔管后患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8 ℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓124/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),經(jīng)皮血氧飽和度99%，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2013-12-20因“間斷呼吸困難、咳痰費(fèi)力2個(gè)月，加重10 d”再次入院，入院后查體：脈搏146次/min、呼吸28次/min、血壓172/82 mm Hg，經(jīng)皮血氧飽和度37%，呼吸窘迫，全身皮膚無(wú)黃染，四肢皮膚可見(jiàn)花紋，口唇明顯發(fā)紺。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及呼吸動(dòng)度對(duì)稱，吸氣時(shí)可見(jiàn)明顯三凹征，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，可聞及明顯喉鳴音，雙肺呼吸音弱，可聞及少量干、濕啰音，未聞及明顯胸膜摩擦音。立即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，改善呼吸困難癥狀。癥狀好轉(zhuǎn)后查胸部CT示頸部氣管狹窄，雙肺多發(fā)斑片狀高密度影。入院診斷為：氣管狹窄、呼吸衰竭、失代償呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、肺部感染、缺血性心臟病、陳舊性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、心功能Ⅲ級(jí)。急請(qǐng)麻醉科、介入科、耳鼻喉科、胸外科聯(lián)合會(huì)診，經(jīng)討論后考慮目前該患者主氣道存在嚴(yán)重狹窄，故不適合立即行經(jīng)口氣管插管建立人工氣道，應(yīng)優(yōu)先在介入下行氣管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張成功后行經(jīng)口氣管插管，再行氣管切開術(shù)，建立通暢氣道后擬定進(jìn)一步治療計(jì)劃。遂在急診全身麻醉下行氣管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)、氣管切開術(shù)，術(shù)后測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度99%，血?dú)夥治鍪荆簆H=7.59，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)33 mm Hg，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)129 mm Hg，HCO3-31.7 mmol/L，堿剩余(BE)10 mmol/L。CT示：氣管插管，導(dǎo)管及主支氣管開口通暢，插管處以上氣管閉塞，其內(nèi)可見(jiàn)液體密度影(見(jiàn)圖1)。電子喉鏡示：距聲門下約4.0 cm氣管腔內(nèi)有瘢痕樣物，最狹窄處0.6 cm×0.8 cm。經(jīng)抗感染、化痰、平喘、對(duì)癥及支持治療后第4天患者病情好轉(zhuǎn)出院。后于2014-04-13再次因氣促入院，入院查三維CT示：胸骨形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)線條狀低密度影及點(diǎn)條狀金屬密度影；氣管插管，導(dǎo)管及主支氣管開口通暢，插管處周圍軟組織影增厚(見(jiàn)圖2)。電子喉鏡示：雙聲帶光滑，聲門下距聲帶約4.5 cm環(huán)形狹窄，黏膜光滑。與4個(gè)月前電子喉鏡結(jié)果比較，狹窄處明顯縮小，考慮為瘢痕攣縮所致，可行氣管球囊擴(kuò)張術(shù)，將狹窄部位擴(kuò)大，并與患者家屬溝通，無(wú)法保證狹窄部位是否會(huì)再次狹窄?；颊呒凹覍俦硎局槔斫猓⑼庑袣夤芮蚰覕U(kuò)張術(shù)。給予靜脈復(fù)合麻醉后，X線介入以及氣管插管引導(dǎo)下將球囊擴(kuò)張管放置在氣管狹窄段，選用12型號(hào)的球囊擴(kuò)張管，壓力加壓泵給2～3個(gè)壓力，第1次持續(xù)1 min，第2次持續(xù)2 min，第3次持續(xù)3 min，X線下可見(jiàn)氣管狹窄處明顯擴(kuò)張后將球囊擴(kuò)張管撤出。氣管球囊擴(kuò)張術(shù)后患者氣促癥狀明顯緩解，復(fù)查電子喉鏡示聲門下4.5 cm可見(jiàn)環(huán)形腫脹，考慮為術(shù)后腫脹所致，需待腫脹消退后再次復(fù)查電子喉鏡，查看該處狹窄是否改善。但患者因癥狀明顯緩解要求出院，于2014-04-21出院。此后患者因氣管反復(fù)狹窄、呼吸困難癥狀反復(fù)發(fā)作分別于2014-07-01、2014-09-12再次入院行氣管球囊擴(kuò)張術(shù)，患者行氣管球囊擴(kuò)張術(shù)后短期效果顯著，但遠(yuǎn)期效果較差，第3次氣管球囊擴(kuò)張術(shù)后6個(gè)月再次因夜間呼吸困難于2015-03-22入院，CT示：頸段氣管、氣管插管入口水平處氣管狹窄，前后徑約3.8 mm，左右徑約3.6 mm，余段未見(jiàn)明顯狹窄(見(jiàn)圖3～4)。電子喉鏡示聲門下環(huán)形狹窄，與患者及家屬溝通后同意行全身麻醉下T型管置入術(shù)，于2015-03-24行全身麻醉下氣管狹窄瘢痕松解術(shù)、雙蒂肌瓣氣管成型術(shù)、T型管置入術(shù)，術(shù)中見(jiàn)氣管自環(huán)狀軟骨以下第一、二、三軟骨瘢痕形成，以右側(cè)嚴(yán)重，用尖刀切開氣管前壁，見(jiàn)氣管前壁增厚、瘢痕增生，進(jìn)入氣管腔后見(jiàn)最狹窄部位位于第一氣管環(huán)與第二氣管環(huán)之間，直徑約0.5 cm，將氣管腔內(nèi)黏膜下瘢痕盡量松解，去除氣管切開處部分肉芽組織，置入T型管。術(shù)后患者呼吸通暢，感覺(jué)良好，隨訪至今未出現(xiàn)明顯的呼吸困難。

圖1 CT示氣管切開術(shù)后

2 討論

本例患者考慮為氣管插管所致氣管狹窄，原因考慮為氣管插管氣囊過(guò)度膨脹，壓力過(guò)高，造成組織黏膜缺血損傷，最終導(dǎo)致肉芽組織增生所致氣管瘢痕性狹窄[1]，對(duì)于像此例術(shù)中需長(zhǎng)時(shí)間氣管插管的患者，應(yīng)使氣囊壓力<25 mm Hg[2]。除此之外，該患者存在心血管疾病病史也是氣管插管后易發(fā)生氣管狹窄的重要影響因素，心血管疾病患者血液循環(huán)功能較差，氣管損傷處組織供血少、供氧差，不利于創(chuàng)面的愈合。因此保持氣管損傷處足夠的供血、供氧對(duì)于防止氣管插管后氣管狹窄至關(guān)重要。本例患者首次出現(xiàn)呼吸窘迫，需經(jīng)口氣管插管建立呼吸通道時(shí)而未進(jìn)行該操作，因考慮插管前使用麻醉劑會(huì)加重組織低氧，且嚴(yán)重氣管狹窄的患者難以插入直徑合適的氣管導(dǎo)管，反復(fù)多次試插氣管導(dǎo)管也易致組織黏膜損傷，增加插管后氣管狹窄發(fā)生率，因此應(yīng)用氣管球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張氣管狹窄處，有利于成功插入氣管導(dǎo)管，同時(shí)也為氣管切開術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造條件。

氣管狹窄患者經(jīng)積極治療后，由于肉芽組織增生或纖維瘢痕形成導(dǎo)致管腔再次狹窄，并出現(xiàn)喘憋等呼吸困難等癥狀可定義為氣管再狹窄。本例患者首次因冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣后出現(xiàn)呼吸窘迫，入院后診斷為氣管狹窄，給予氣管球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)行氣管插管、氣管切開，長(zhǎng)期帶管可引起機(jī)械性損傷氣管中上段黏膜組織，造成氣管再狹窄。SMITH等[3]報(bào)道介入治療(包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、冷凍治療等)后的氣管再狹窄率高達(dá)40%～70%。常規(guī)介入治療氣管狹窄短期有效率可達(dá)100%，但遠(yuǎn)期隨著損傷部位局部肉芽組織增生、修復(fù)及瘢痕形成可導(dǎo)致氣管再狹窄，需要反復(fù)多次治療且療效不穩(wěn)定，這也是困擾介入治療氣管狹窄的難題。氣管球囊擴(kuò)張術(shù)治療瘢痕性氣管狹窄的短期療效較好，其通過(guò)球囊擴(kuò)張可使狹窄部位氣管產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織填充從而達(dá)到狹窄部位擴(kuò)張的目的[4]。單次氣管球囊擴(kuò)張術(shù)遠(yuǎn)期療效較差，因?yàn)闅夤芮蚰覕U(kuò)張術(shù)雖能擴(kuò)大氣管管腔，但氣管各層面積并未減少反而增加，繼而瘢痕組織將收縮和硬化，致使管腔進(jìn)一步縮小且缺乏彈性，也是氣管再狹窄的關(guān)鍵因素之一[5]。

臨床上治療氣管狹窄的方案較多，包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、激光治療等，但對(duì)于嚴(yán)重的氣管再狹窄，采用氣管裂開加移植物以加寬氣管腔已成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的較有效的治療方式。例如本例患者，反復(fù)治療后最終選擇氣管切開T型管置入術(shù)治療。T型管對(duì)各種氣管手術(shù)、創(chuàng)傷等原因所致氣管狹窄的治愈率可達(dá)92.1%[6]。醫(yī)用T型管一般由硅膠制成，優(yōu)點(diǎn)如下：無(wú)毒害作用，且排斥反應(yīng)較?。粡椥詮?qiáng)度適宜，支撐力較強(qiáng)；表面光滑，不易黏附分泌物；其避免了放置記憶合金支架刺激肉芽生長(zhǎng)的弊端和激光治療再狹窄的可能。對(duì)于放置T型管的患者，醫(yī)生可以定期用電子喉鏡內(nèi)鏡了解T型管上下端通暢情況，及時(shí)處理新情況，以防再次出現(xiàn)呼吸困難。在應(yīng)用T型管治療氣管狹窄的患者時(shí)，可先應(yīng)用CO2激光氣化氣管狹窄處增生的瘢痕和肉芽組織、達(dá)到氣管腔再通，然后行T型管置入術(shù)治療，可提高拔管率、減少術(shù)后并發(fā)癥[7]。對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)形成瘢痕的氣管部位，可以適當(dāng)使用曲安奈德治療，其可有助于抑制瘢痕組織的形成，另外還應(yīng)注意濕化氣管，避免痂皮堵塞T型管[8]。

綜上所述，對(duì)于有心血管疾病等基礎(chǔ)疾病的患者，行氣管插管時(shí)應(yīng)高度警惕氣管狹窄的可能，在氣管插管時(shí)要避免氣管黏膜受損，球囊壓力需適中，避免壓迫氣管黏膜造成組織缺血損傷；另外在氣管插管及氣管切開時(shí)需注意無(wú)菌操作，避免感染。對(duì)于氣管插管后出現(xiàn)呼吸困難的患者，應(yīng)盡早行纖維支氣管鏡或CT檢查，明確有無(wú)氣管狹窄，做到早診斷，早治療。對(duì)于氣管瘢痕性狹窄的患者可行氣管球囊擴(kuò)張術(shù)緩解癥狀，但就本例患者而言，行單一、單次氣管球囊擴(kuò)張術(shù)的遠(yuǎn)期效果并不理想，需多次或聯(lián)合其他治療方式才可得到較滿意的效果。因此氣管球囊擴(kuò)張術(shù)前應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通與講解，若多次應(yīng)用氣管球囊擴(kuò)張術(shù)效果仍較差，建議選用T型管置入術(shù)治療。

作者貢獻(xiàn)：林蘇杰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文；張輝、張晴進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理；閆冰迪、王琦進(jìn)行論文修訂；楊俊玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Successful Treatment of Recurrent Tracheal Stenosis Caused by Tracheal Intubation after Coronary Artery Bypass Grafting:a Case Report and Literature Review

LINSu-jie,YANBing-di,WANGQi,ZHANGHui,ZHANGQing,YANGJun-ling*

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,theSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130000,China

*Correspondingauthor:YANGJun-ling,Professor,ChiefPhysician;E-mail:junling@jlu.edu.cn

In recent years,with the extensive application of trachea intubation in the emergency medicine and surgery under general anesthesia,the incidence of tracheal stenosis has increased.And its treatment methods emerge in more endlessly.However,some patients may undergo tracheal stenosis again after relevant treatments.It is still bothering clinicians how to select an effective treatment method for patients with recurrent tracheal stenosis.This paper reports a case of recurrent tracheal stenosis caused by trachea intubation who is cured by balloon dilation combined with T-tube implantation,which can provide a reference for the clinical treatment of recurrent tracheal stenosis.

Tracheal stenosis；Balloon dilation；T-tube insertion

吉林省科技廳重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(20170204048SF)

R 562.12

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y36

2017-02-23；

2017-06-07)

130000吉林省長(zhǎng)春市，吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

*通信作者：楊俊玲，教授，主任醫(yī)師；E-mail：junling@jlu.edu.cn