劉 軍，甄 平，周勝虎，田 琦，陳 慧，何曉樂,王 偉，李旭升*

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·論著·

高屈曲假體加延長(zhǎng)桿在晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中的臨床療效研究

劉 軍1，甄 平1，周勝虎1，田 琦1，陳 慧1，何曉樂2,王 偉3，李旭升1*

目的 探討晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體選擇及臨床效果。方法 選取2008—2014年蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科采用髕旁內(nèi)側(cè)入路、常規(guī)截骨加單純外側(cè)軟組織松解方法治療晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者27例(32膝)。18例(20膝)采用不保留后十字韌帶型后穩(wěn)定型常規(guī)假體：NexGen HF-Flex常規(guī)膝(后穩(wěn)定型組)，9例(12膝)采用NexGen HF-Flex常規(guī)膝+延長(zhǎng)桿(后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組)。采用術(shù)前及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股脛角等評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均75 min。隨訪時(shí)間2.0～7.5年，平均4.9年。后穩(wěn)定型組和后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮較術(shù)前減少、關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前提高(P<0.05)。術(shù)前及末次隨訪時(shí)，后穩(wěn)定型組與后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者外翻畸形得到糾正，后穩(wěn)定型組和后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組末次隨訪時(shí)股脛角較術(shù)前減小(P<0.05)。術(shù)前及末次隨訪時(shí)，后穩(wěn)定型組與后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組股脛角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3例(3膝)有膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)癥狀，給予膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)；2例(3膝)術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)下肢靜脈血栓，給予放置下腔靜脈濾網(wǎng)；1例(1膝)術(shù)后發(fā)生腓總神經(jīng)麻痹。其余患者隨訪期間未發(fā)生假體感染、假體周圍骨折、異位骨化、假體松動(dòng)及外翻等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者在假體選擇方面，后穩(wěn)定型假體與后穩(wěn)定型假體+延長(zhǎng)桿在糾正外翻屈曲畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股脛角療效等方面，未見差異，所有患者近期療效滿意，但對(duì)于此類患者而言，后穩(wěn)定型假體+延長(zhǎng)桿組穩(wěn)定性較好，受RA病程進(jìn)展影響較低。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；膝外翻；骨質(zhì)疏松

劉軍，甄平，周勝虎，等.高屈曲假體加延長(zhǎng)桿在晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中的臨床療效研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(23)：2852-2857.[www.chinagp.net]

LIU J,ZHEN P,ZHOU S H,et al.Clinical efficacy of high-flexion prosthesis with extension pole in patients with advanced rheumatoid arthritis,severe knee valgus deformity and osteoporosis[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2852-2857.

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)進(jìn)展嚴(yán)重可導(dǎo)致軟骨、骨(皮質(zhì)骨/松質(zhì)骨)、肌腱、韌帶和血管等多個(gè)組織的破壞，通過影響骨代謝過程而導(dǎo)致骨密度降低，長(zhǎng)期RA病史的患者易導(dǎo)致局部/多部位的骨質(zhì)丟失。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了在治療RA的過程中應(yīng)針對(duì)骨質(zhì)疏松采取及時(shí)有效的防治措施。此類患者的臨床表現(xiàn)可為全身骨量顯著減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變(骨小梁變細(xì)、骨皮質(zhì)變薄、骨脆性明顯增高)等[1]。日常生活中的受力及承重均易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生骨折。晚期RA伴骨質(zhì)疏松患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)難度較大，術(shù)中由于體位擺放不慎、操作手法粗暴或者假體安放過程中打擊力走向不當(dāng)?shù)染鶗?huì)造成骨折甚至二次骨折的發(fā)生[2]。有研究報(bào)道，RA伴骨質(zhì)疏松的患者關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨折的發(fā)生率為正?；颊叩?～8倍[3]。RA患者好發(fā)骨質(zhì)疏松的原因與系統(tǒng)性炎癥存在密切聯(lián)系，骨骼可能是RA病程中一個(gè)重要的靶器官[4]。重度膝外翻畸形易伴隨長(zhǎng)期的RA出現(xiàn)，膝外翻畸形可導(dǎo)致骨損傷及軟組織損傷，例如股骨外髁后外側(cè)骨缺損、外髁發(fā)育不良、脛骨內(nèi)旋、外側(cè)副韌帶、髂脛束、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊等外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮或者外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛等。單純通過軟組織松解平衡常無法達(dá)到矯正目的，關(guān)節(jié)假體的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步可獲得良好的力線糾正，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙的平衡及屈伸間隙對(duì)等的問題對(duì)假體合理選擇更為精確，對(duì)術(shù)者行術(shù)前評(píng)估及術(shù)中臨時(shí)突發(fā)狀況的處理提出了更高的要求。本研究選取晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者27例(32膝)，并行初次人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，探討假體的選擇及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008—2014年蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科采用髕旁內(nèi)側(cè)入路、常規(guī)截骨加單純外側(cè)軟組織松解方法治療的晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者27例(32膝)，其中男11例，女16例；年齡28～77歲，平均年齡(45.5±10.8)歲；RA病程6～15年，平均(12.5±1.8)年；膝外翻畸形病程2～13年，平均(10.0±2.2)年；美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)為42.8～48.5分，平均(43.5±5.0)分；雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)檢測(cè)骨密度(BMD)為：T值<(-3.5～-2.5)。術(shù)前合并膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形9例(12膝)，合并髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低及畸形8例，合并髕骨半脫位6例(6膝)，合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定5例(5膝)。術(shù)前股四頭肌肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)，其中Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)10例。術(shù)前常規(guī)膝關(guān)節(jié)正位片、屈曲45°側(cè)位片、下肢全長(zhǎng)站立位片。股脛角23.0°～31.5°，平均(24.5°±7.0°)。32膝均表現(xiàn)為不同程度的股脛關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄，外側(cè)關(guān)節(jié)邊緣骨贅不同程度增生，均存在髕骨軌跡不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并關(guān)節(jié)原發(fā)性或繼發(fā)性活動(dòng)期感染，合并關(guān)節(jié)外畸形通過單純截骨無法矯正的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師及同一組助手完成，膝關(guān)節(jié)假體均采用骨水泥固定。

1.2.1 麻醉及手術(shù)入路 麻醉方式為硬膜外麻醉+喉罩麻醉，患者仰臥位，氣囊止血帶壓力為35～40 kPa。取患側(cè)膝關(guān)節(jié)正中皮膚切口，選擇髕旁外側(cè)入路。切除部分外側(cè)髕下脂肪墊，切除充血增生滑膜，清除脛骨外側(cè)緣骨贅，暫不行外側(cè)軟組織松解，外翻髕骨暴露關(guān)節(jié)囊時(shí)防止髕腱撕脫。

1.2.2 截骨 使用脛骨截骨器械內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)為最低點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量和截骨(不同公司假體方法不一致，此處根據(jù)Zimmer公司假體特性截骨)，后切除骨贅，修整半月板暴露完整的脛骨平臺(tái)，選取合適的脛骨假體。其次行股骨髁截骨，股骨擴(kuò)髓開口處應(yīng)稍微偏向股骨髁中心偏內(nèi)側(cè)1～2 mm。大部分RA伴重度膝外翻畸形患者存在外側(cè)髁發(fā)育不良、缺損及膝關(guān)節(jié)外側(cè)截骨攣縮等問題，因而股骨遠(yuǎn)端的外翻角度應(yīng)適當(dāng)減少2°～5°，具體最佳度數(shù)術(shù)者術(shù)中仔細(xì)評(píng)估。前后髁截骨時(shí)外旋角度的大小應(yīng)根據(jù)股骨的解剖軸線而確定。合并髕骨軌跡不良的患者在外側(cè)徹底松解不能矯正脫位時(shí)，可適當(dāng)增大股骨假體的內(nèi)旋角度(1°～3°)并將股骨假體適度外移。

對(duì)合并屈曲攣縮畸形的患者，先行后關(guān)節(jié)囊松解，手術(shù)器械去除后關(guān)節(jié)囊區(qū)域骨贅或籽骨，根據(jù)術(shù)中后方松解后屈曲畸形矯正的程度及力線測(cè)量結(jié)果決定是否進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端或者脛骨的二次或多次追加截骨。如需追加截骨，應(yīng)嚴(yán)格遵照盡量減少截骨量的標(biāo)準(zhǔn)，按每多10°畸形截骨增加1 mm，優(yōu)先選擇股骨端截骨/追加截骨。

根據(jù)患者髕骨的骨質(zhì)、位置、作用情況綜合評(píng)估決定是否進(jìn)行髕骨置換，本研究所有患者在髕骨削薄(≥10 mm)處理后，均有良好的髕骨軌跡，故未行髕骨置換。

1.2.3 外側(cè)軟組織松解 常規(guī)外側(cè)軟組織松解是此類患者的第一步策略選擇。對(duì)伸直間隙緊張的患者，以20#或30#針頭反復(fù)針刺髂脛束松解為主，如若效果不佳，可將髂脛束從Gerdy結(jié)節(jié)剝離或切斷以達(dá)到松解目的。對(duì)屈曲間隙緊張的患者，可通過清理股骨髁后方的骨贅、松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊、松解腘肌腱等方法達(dá)到松解效果。對(duì)伸直和屈曲間隙均緊張的患者，主要通過松解外側(cè)副韌帶為主，包括修整股骨外髁及脛骨平臺(tái)外側(cè)骨贅、松解過于緊張的部分韌帶等。若患者嚴(yán)重膝外翻畸形伴外側(cè)軟組織攣縮較重，單純松解外側(cè)副韌帶效果不佳時(shí)，可給予部分或全部切除外側(cè)副韌帶。

對(duì)此類患者的髕骨進(jìn)行處理時(shí)，按以下原則進(jìn)行：咬骨剪切除患者髕骨外側(cè)緣的增生骨贅，根據(jù)需要松解髕骨外側(cè)的支持韌帶，然后對(duì)髕骨外側(cè)的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行有效松解，最后修整髕骨周緣骨贅，使髕骨尺寸貼合假體結(jié)構(gòu)以達(dá)到良好髕骨軌跡效果。

1.2.4 假體選擇 18例(20膝)采用不保留后十字韌帶型后穩(wěn)定型常規(guī)假體：NexGen HF-Flex常規(guī)膝(Zimmer公司，美國(guó))(后穩(wěn)定型組)，9例(12膝)采用NexGen HF-Flex常規(guī)膝+延長(zhǎng)桿(Zimmer公司，美國(guó))(后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組)。相對(duì)于增加延長(zhǎng)桿，后穩(wěn)定型常規(guī)假體(NexGen HF-Flex常規(guī)膝)具有與關(guān)節(jié)面高度的吻合性、最大的接觸面、防止微動(dòng)的鎖定和牢固的附件固定等優(yōu)點(diǎn)，因而具有更佳的術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，這也是目前臨床應(yīng)用最多的重要原因。而NexGen HF-Flex常規(guī)膝+延長(zhǎng)桿假體通過垂直和偏心延長(zhǎng)桿增加假體覆蓋性、保持正確的力線和分散應(yīng)力。兩種不同假體的應(yīng)用選擇和術(shù)前全面評(píng)估及術(shù)中術(shù)者的判斷緊密相關(guān)。

1.2.5 鎮(zhèn)痛、沖洗及止血處理 術(shù)中選擇用一次性脈沖沖洗槍進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清理，可迅速吸取廢液，去除切口中的碎屑、異物、血凝塊等各種異物，避免殘留，同時(shí)可明顯減少切口及深部沾染的細(xì)菌數(shù)量，延緩細(xì)菌繁殖。第1次沖洗后，給予后關(guān)節(jié)囊注射“雞尾酒”(羅哌卡因200 mg，芬太尼100 μg，腎上腺素0.25 mg，加0.9%氯化鈉溶液至100 ml)鎮(zhèn)痛，第2次沖洗安裝假體后，給予周圍關(guān)節(jié)囊注射“雞尾酒”。關(guān)閉切口前常規(guī)放松止血帶，暴露微小出血點(diǎn)，5～10 min尋找可能存在的滲血點(diǎn)。近期本課題組嘗試在術(shù)中截骨完成后短期應(yīng)用止血帶聯(lián)合術(shù)后早期夾閉引流管4 h的方式[5]，初步取得滿意效果。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)措施 術(shù)后運(yùn)用常規(guī)引流方法，但若因術(shù)中關(guān)閉切口時(shí)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸2 g導(dǎo)致引流不暢[6]，應(yīng)及時(shí)給予負(fù)壓引流，早期局部冰敷亦是較好的選擇?；颊咝g(shù)后8 h拔除引流管，指導(dǎo)患者行股四頭肌/股五頭肌靜力收縮及直腿抬高練習(xí)，下地站立練習(xí)及主動(dòng)活動(dòng)。針對(duì)此類患者實(shí)際病情，術(shù)后當(dāng)天局部冷敷，囑咐患者股四頭肌/股五頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第1天拔除引流管，下地站立，并給予被動(dòng)按壓伸直屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉，從屈曲30°開始，每天增加10°，術(shù)后第2天下床扶助行器行走。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后3、6、12個(gè)月及以后每年均進(jìn)行患者隨訪。采用膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股脛角等評(píng)價(jià)手術(shù)效果。行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、下肢全長(zhǎng)站立位片復(fù)查評(píng)判下肢力線、假體位置等，并隨訪記錄假體感染、假體周圍骨折、異位骨化、腓總神經(jīng)麻痹、假體松動(dòng)等術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均75 min。術(shù)中關(guān)閉切口前常規(guī)放松止血帶，暴露微小出血點(diǎn)，電凝止血，減少術(shù)后隱形失血量。5例(5膝)未完全矯正，術(shù)后指導(dǎo)患者采用支具輔助、股四頭肌/股五頭肌訓(xùn)練及被動(dòng)按壓膝關(guān)節(jié)鍛煉，在術(shù)后6～12個(gè)月取得滿意效果。

2.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況 本組27例(32膝)均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2.0～7.5年，平均4.9年。后穩(wěn)定型組和后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮較術(shù)前減少、關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及末次隨訪時(shí)，后穩(wěn)定型組與后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者內(nèi)翻畸形得到糾正，后穩(wěn)定型組和后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組末次隨訪時(shí)股脛角較術(shù)前減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及末次隨訪時(shí)，后穩(wěn)定型組與后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組股脛角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。術(shù)后3例(3膝)有膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)癥狀，給予膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)；2例(3膝)術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)下肢靜脈血栓，給予放置下腔靜脈濾網(wǎng)；1例(1膝)術(shù)后發(fā)生腓總神經(jīng)麻痹。其余患者隨訪期間未發(fā)生假體感染、假體周圍骨折、異位骨化、假體松動(dòng)及外翻等術(shù)后并發(fā)癥。典型晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后X線片見圖1、2。

3 討論

3.1 晚期RA和嚴(yán)重膝外翻畸形伴骨質(zhì)疏松的相關(guān)性 RA為全身性進(jìn)行性關(guān)節(jié)損害的結(jié)締組織病?；疾『蠖鄶?shù)關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性滑膜炎癥，若癥狀進(jìn)行性加重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形。早期X線檢查可無明顯骨質(zhì)破壞，到達(dá)嚴(yán)重破壞期可見關(guān)節(jié)下骨破壞明顯及關(guān)節(jié)間隙狹窄，進(jìn)展到關(guān)節(jié)強(qiáng)直期時(shí)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形或纖維性強(qiáng)直[5]。RA患者存在局部/區(qū)域性以及全身性兩種形式的骨質(zhì)疏松，兩種骨質(zhì)疏松常同時(shí)存在。RA患者因多關(guān)節(jié)的疼痛易長(zhǎng)期臥床或者保持強(qiáng)直體位，戶外活動(dòng)量明顯減少，不僅減少了肌肉牽拉對(duì)成骨細(xì)胞的刺激，而且光照時(shí)間有限，影響了維生素D的合成和鈣的吸收利用，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度[6]。

長(zhǎng)期RA病史的患者常伴隨骨質(zhì)疏松。MULLAJI等[7]研究報(bào)道指出，RA患者的掌骨骨干皮質(zhì)骨早期存在先快速丟失后減慢丟失骨質(zhì)的改變。多年RA病史、長(zhǎng)期臥床及激素服用史均是骨質(zhì)疏松的誘發(fā)因素。

3.2 屈曲攣縮畸形的軟組織平衡處理方法 目前膝外翻畸形全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中主要采取緊縮內(nèi)側(cè)副韌帶或充分松解外側(cè)支持結(jié)構(gòu)來恢復(fù)軟組織平衡，臨床大多數(shù)術(shù)者選擇后一種處理方式[7]。鐘航等[8]行內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)向上滑移截骨，以緊縮內(nèi)側(cè)副韌帶的方式糾正嚴(yán)重外翻畸形，但此種方式優(yōu)缺點(diǎn)明顯：缺點(diǎn)是難度大、時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高、難補(bǔ)救，且對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高，優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)側(cè)副韌帶的緊縮效果不受假體安放的影響。唐成等[9]提出當(dāng)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙僅表現(xiàn)為伸直位緊張時(shí)，松解順序?yàn)橄人山怊拿勈?，其次松解后關(guān)節(jié)囊；對(duì)于外側(cè)關(guān)節(jié)間隙僅表現(xiàn)為屈曲位或屈伸位均緊張的患者，松解順序?yàn)橄人山饽N繩肌腱，后松解外側(cè)副韌帶。本研究的經(jīng)驗(yàn)是：廣泛松解(關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織)和局部選擇性松解(髂脛束、后關(guān)節(jié)囊、腘繩肌腱及外側(cè)副韌帶)相結(jié)合。對(duì)于中重度屈曲攣縮畸形，應(yīng)在正確截骨的基礎(chǔ)上，結(jié)合軟組織平衡松解，術(shù)中評(píng)估根據(jù)需要可適當(dāng)股骨髁下端骨組織追加切除，關(guān)節(jié)腔后方結(jié)構(gòu)及外側(cè)副韌帶的有效松解對(duì)重度屈曲攣縮伴內(nèi)翻畸形患者的矯治具有重要意義。正常的膝關(guān)節(jié)在從伸直位到屈曲位的整個(gè)過程中，其主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(外側(cè)：外側(cè)副韌帶)的作用增強(qiáng)，而次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(外側(cè)：后方關(guān)節(jié)囊、交叉韌帶)的作用減弱。故軟組織松解須從后側(cè)開始，當(dāng)術(shù)中不能完全矯正嚴(yán)重畸形或避免腓總神經(jīng)過度牽拉，可允許殘留5°～10°的屈曲畸形存在，不可為追求完全伸直或者過伸5°而忽略膝關(guān)節(jié)的正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。YAMNAKA等[10]研究報(bào)道，術(shù)中不能完全糾正的屈曲攣縮畸形，通過有效的康復(fù)鍛煉，可在術(shù)后12個(gè)月得到改善/完全糾正。SAH等[11]則報(bào)道對(duì)于重度屈曲攣縮畸形的患者，術(shù)中的矯正水平達(dá)到其術(shù)前麻醉狀態(tài)的2/3即可認(rèn)為效果滿意，術(shù)后采取理療、石膏外固定和動(dòng)力性支具等矯治措施，二次糾正畸形。本研究中，共有5例(5膝)未完全矯正，術(shù)后指導(dǎo)患者采用支具輔助、股四頭肌/股五頭肌訓(xùn)練及被動(dòng)按壓膝關(guān)節(jié)鍛煉，在術(shù)后6～12個(gè)月取得滿意效果。

Table 1 Comparison of knee flexion contracture,range of joint motion and femorotibial angle between posterior stability group and posterior stability and extension pole group before the surgery and last follow-up

組別膝蓋數(shù)屈曲攣縮關(guān)節(jié)活動(dòng)度股脛角術(shù)前末次隨訪t配對(duì)值P值術(shù)前末次隨訪t配對(duì)值P值術(shù)前末次隨訪t配對(duì)值P值后穩(wěn)定型組2050.0±10.510.5±5.535.330<0.00145.5±8.5100.5±6.5134.164<0.00131.0±3.08.5±2.5201.246<0.001后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組1251.0±10.010.0±3.518.937<0.00147.0±7.5100.0±5.591.799<0.00131.5±3.58.0±3.0162.813<0.001t值-0.2650.282-0.5040.223-0.4290.508P值0.7930.7800.6180.8250.6710.615

3.3 術(shù)中假體選擇 晚期RA患者常伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，故術(shù)中截骨量應(yīng)盡可能減少。術(shù)前仔細(xì)討論是否需要增加延長(zhǎng)桿，NexGen HF-Flex常規(guī)膝的股骨部分優(yōu)化前髁厚度，加深延長(zhǎng)髕骨溝，使患者術(shù)后不易發(fā)生髕骨脫位、彈響、疼痛等并發(fā)癥，同時(shí)優(yōu)化了后髁曲率，可達(dá)到135°～155°的高屈曲率；其具有的自帶脛骨平臺(tái)7°后傾和關(guān)節(jié)面特殊鎖定機(jī)制，可有效減少墊片背側(cè)磨損，降低術(shù)后翻修率；其假體髁間截骨量前后一致，截骨量減少也有助于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者更多的保留自身骨質(zhì)。NexGen HF-Flex常規(guī)膝+延長(zhǎng)桿具有傳統(tǒng)假體所不具備的以下優(yōu)點(diǎn)：(1)使假體和截骨面完美覆蓋，可提供/增加前后方向、內(nèi)翻及外翻的穩(wěn)定性；(2)可改變膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的旋轉(zhuǎn)中心，減少前后剪切應(yīng)力，可有效緩沖膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)過伸的力量[7]；(3)增加假體的穩(wěn)定性，對(duì)于嚴(yán)重膝外翻伴骨質(zhì)疏松患者尤為適用，即使RA患者病情進(jìn)展，也有利于維持假體的壽命；(4)因患者常存在關(guān)節(jié)面的中心和髓腔的中心不在同一條直線的問題，而延長(zhǎng)桿可提供沿髓腔中心各方向4 mm的偏移，保證術(shù)后患者下肢的正確力線和分散應(yīng)力；(5)傳統(tǒng)假體的穩(wěn)定性由股骨假體和脛骨平臺(tái)構(gòu)成，既往術(shù)中發(fā)現(xiàn)在保證股骨和脛骨假體相互匹配的前提下，經(jīng)常需要犧牲一部分患者脛骨平臺(tái)的邊緣部分，無形中減少患者本身的骨質(zhì)保留，延長(zhǎng)桿的應(yīng)用起到有效補(bǔ)充穩(wěn)定性和支撐脛骨平臺(tái)的作用；(6)對(duì)脛股骨移動(dòng)具備最大約束力，和傳統(tǒng)的直接壓膜安裝方式相比，螺絲固定的安裝無疑更為貼附；(7)延長(zhǎng)桿具有多種長(zhǎng)度的型號(hào)可以選擇，同樣有利于患者日后的假體翻修。在實(shí)際手術(shù)過程中，本研究選擇NexGen HF-Flex常規(guī)膝+延長(zhǎng)桿的同時(shí)，常選擇超耐磨墊片(Prolong墊片)，雖然較之常規(guī)假體費(fèi)用略有上升，但超耐磨墊片具有更好的耐磨性，可減少78%的墊片磨損率，其假體有效功能可維持更久的時(shí)間。選擇應(yīng)用直延長(zhǎng)桿和偏心延長(zhǎng)桿的情況下，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量患者X線片，術(shù)中根據(jù)下肢力線及時(shí)調(diào)整、選擇應(yīng)用。同一患者，雙側(cè)不一定完全選擇相同延長(zhǎng)桿(直/偏心延長(zhǎng)桿)，應(yīng)仔細(xì)根據(jù)患者下肢力線的糾正狀況加以甄選。

目前臨床廣泛采用后穩(wěn)定型常規(guī)假體，其良好的高屈曲活動(dòng)度已得到公認(rèn)[12]。本研究針對(duì)患者實(shí)際關(guān)節(jié)病變，認(rèn)為RA患者病史較長(zhǎng)、其免疫發(fā)病機(jī)制形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)、病情較重且呈活動(dòng)性，韌帶功能不全，即使在置換術(shù)中暫時(shí)得到很好的屈伸間隙平衡，在術(shù)后隨著類風(fēng)濕病情活動(dòng)進(jìn)展、韌帶功能不全的加重和脛股關(guān)節(jié)冠狀面的不穩(wěn)，易導(dǎo)致初次置換的效果不佳甚至失敗。因此，本研究有選擇性地將兩種假體做一比較，對(duì)晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者在假體選擇方面，后穩(wěn)定型組與后穩(wěn)定型+延長(zhǎng)桿組在膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股脛角療效等方面未見差異，所有患者近期療效滿意。

綜上所述，本研究認(rèn)為仔細(xì)評(píng)估晚期RA患者的病情發(fā)展趨勢(shì)至關(guān)重要，在患者經(jīng)濟(jì)能力可承受的狀況下，結(jié)合其膝外翻畸形程度、經(jīng)濟(jì)狀況、RA進(jìn)展情況及日后生活方式，選擇NexGen HF-Flex常規(guī)膝+延長(zhǎng)桿可能為一種較好的手術(shù)治療方式。術(shù)后患者的定期隨訪、延緩RA發(fā)展的藥物治療及針對(duì)患者制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉方法十分重要。本研究采用回顧性分析，病例數(shù)量較少，隨訪的時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪觀察。

注：患者，男，28歲，膝關(guān)節(jié)外翻畸形11年，RA病史16年。A：術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X線片(站立位)；B：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；C：術(shù)前左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；D：術(shù)后雙膝關(guān)節(jié)正位X線片(右膝選擇偏心延長(zhǎng)桿，左膝選擇直延長(zhǎng)桿)；E：術(shù)后右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；F：術(shù)后左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

圖1 典型晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后X線片(患者1)

Figure 1 X-ray manifestations of No.1 patient with typical symptoms of advanced RA and severe knee valgus deformity and osteoporosis(a 28-year-old male patient with a 16-year history of RA,11-year history of knee valgus deformity) before and after TKA

注：患者，女，61歲，膝關(guān)節(jié)外翻畸形8年，RA病史15.5年。A：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正位X線片；B：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；C：術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正位X線片；D：術(shù)后右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

圖2 典型晚期RA伴重度膝外翻畸形和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后X線片(患者2)

Figure 2 X-ray manifestations of No.2 patient with typical symptoms of advanced RA and severe knee valgus deformity and osteoporosis(a 61-year-old female with a 15.5-year history of RA and a 8-year history of knee valgus deformity) before and after TKA

作者貢獻(xiàn)：劉軍、李旭升進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；甄平、周勝虎進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；田琦、陳慧進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王偉進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；何曉樂進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；劉軍進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李旭升進(jìn)行論文的修訂；甄平、李旭升負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Clinical Efficacy of High-flexion Prosthesis with Extension Pole in Patients with Advanced Rheumatoid Arthritis,Severe Knee Valgus Deformity and Osteoporosis

LIUJun1,ZHENPing1,ZHOUSheng-hu1,TIANQi1,CHENHui1,HEXiao-le2,WANGWei3,LIXu-sheng1*

1.DepartmentofJointSurgery,OrthopedicCenterofPLA,GeneralHospitalofLanzhouCommand,Lanzhou730050,China2.DepartmentofGerontology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China3.GraduateSchoolofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750000，China

*Correspondingauthor:LIXu-sheng，Chiefphysician，Mastersupervisor；E-mail:lixush1968@sina.com

Objective To investigate the selection and application effect of prosthesis for total knee arthroplasty(TKA) for advanced rheumatoid arthritis(RA) patients with severe knee valgus deformity and osteoporosis.Methods The participants enrolled in this study were 27 cases(32 knees) with advanced RA and severe knee valgus deformity and osteoporosis treated in Department of Joint Surgery,Orthopedic Center of PLA,General Hospital of Lanzhou Command from 2008 to 2014 by the conventional osteotomy and lateral soft tissue release via the medial patellar approach.During the surgery,18 cases(20 knees) applied the NexGen HF-Flex prosthesis without retaining the posterior cruciate ligament(posterior stability group),and other 9 cases(12 knees) applied the NexGen HF-Flex prosthesis with extension pole(posterior stability and extension pole group).The postoperative curative effect was evaluated by comparing the flexion contracture of knee joint,range of joint motion and femorotibial angle before the surgery and during the last follow-up period.Results The duration of surgery was 60-120 min,with an average of 75 min.The follow-up period was 2.0 to 7.5 years,with an average of 4.9 years.The last follow-up found that,the flexion contracture of the knee was improved and the range of joint motion was wider in both groups compared with before the surgery(P<0.05).Before the surgery and last follow-up,two groups had no significant differences in the flexion contracture of the knee and range of joint motion(P>0.05).Varus deformity was corrected in all patients.The last follow-up found that,the femorotibial angle was smaller in both groups compared with before the surgery(P<0.05).Before the surgery and last follow-up,two groups had no significant difference in the femorotibial angle(P>0.05).Three cases(3 knees) had knee lateral instability,and were given knee joint protection;2 cases(3 knees) had venous thrombosis of lower extremity 1 month after surgery,and were treated by implantation of inferior vena cava filter;1 case(1 knee) had paralysis of common peroneal nerve;other patients had no postoperative complications such as prosthesis infection,periprosthetic fractures,heterotopic ossification,prosthesis loosening and valgus.Conclusion For advanced RA patients with severe knee valgus deformity and osteoporosis,both kinds of prostheses applied to the surgery can achieve satisfactory short-term effect,with no significant differences in correcting the valgus deformity and improving flexion contracture and range of joint motion.However,for the advanced RA with severe knee valgus deformity and osteoporosis patients,the prosthesis stability of the treatment with NexGen HF-Flex prosthesis with extension pole is much better,for it is affected less by the RA progression.

Arthroplasty,replacement；Arthritis,rheumatoid；Genu valgum；Osteoporosis

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81371983)；甘肅省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(1606RJZA208)；甘肅省科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目(S04671)；甘肅省青年科技基金資助項(xiàng)目(1606RJYA300)

R 593.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.y04

2016-09-13；

2017-04-06)

1.730050甘肅省蘭州市，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科 2.710032陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科 3.750000寧夏回族自治區(qū)銀川市，寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院

*通信作者：李旭升，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；E-mail:lixush1968@sina.com