吳 艷 鄭定容

(廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院鐵崗社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518102)

米非司酮聯(lián)合米索前列醇在絕經(jīng)期取環(huán)中的臨床應(yīng)用

吳 艷 鄭定容

(廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院鐵崗社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518102)

米非司酮；米索前列醇；絕經(jīng)期；宮內(nèi)節(jié)育器；取環(huán)術(shù)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是我國已婚育齡女性經(jīng)常采用的主要節(jié)育工具[1]，由于女性絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素水平明顯下降，生殖器萎縮，導(dǎo)致陰道黏膜變薄，宮頸萎縮甚至封閉，致使穹隆消失、子宮萎縮及子宮宮腔變小，導(dǎo)致IUD相對過大，易發(fā)生錯(cuò)位和嵌頓，造成子宮內(nèi)膜和肌壁的損傷，給取IUD手術(shù)造成一定困難，從而導(dǎo)致節(jié)育環(huán)的取出困難或失敗[2]。為減輕受術(shù)者痛苦，避免取IUD時(shí)給患者造成機(jī)械性損傷等并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，我院婦科門診采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用于絕經(jīng)期女性取IUD術(shù)中，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)臨床報(bào)道如下。

一般資料

隨機(jī)選擇2015年2月—2016年5月在我院婦科門診要求行取環(huán)術(shù)的200例絕經(jīng)期女性，患者年齡44～68歲，平均(55.4±5.6)歲；放置IUD時(shí)間10～26年，平均(14.8±6.5)年；絕經(jīng)時(shí)間0.5～14年，平均(2.2±1.2)年，絕經(jīng)時(shí)間超過5年以上25例；IUD均為金屬單環(huán)，分別為麻花型、三角形及無尾絲的圓形金屬節(jié)育環(huán)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各100例。兩組年齡、孕產(chǎn)次、身體狀況、置IUD時(shí)間和絕經(jīng)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

治療方法

術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：所有患者均詢問病史及經(jīng)常規(guī)體格檢查(包括全面婦科檢查、行盆腔B超檢查、白帶常規(guī)及血常規(guī))，并禁房事1個(gè)月；了解子宮大小、IUD種類、IUD在宮腔位置及有無嵌頓；排除生殖道炎癥、盆腔占位性病變、藥品過敏史、青光眼、高血壓及心、肝、支氣管哮喘和腎疾患；排除應(yīng)用米索前列醇及米非司酮的禁忌證，無手術(shù)禁忌證。

觀察組取環(huán)前1周口服米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950202)，空腹或進(jìn)食2 h后口服50 mg；術(shù)前2 h口服米索前列醇(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668)0.4 mg。對照組不使用任何藥物。

手術(shù)方法：受術(shù)者排空小便，取膀胱截石位，沖洗外陰及陰道，復(fù)查子宮情況，常規(guī)消毒鋪巾、暴露宮頸，用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸，探針探查宮腔的深度及IUD的行走角度、位置。若環(huán)位體會不清，以小號刮匙輕柔搔刮宮腔以加深對環(huán)位的體會，根據(jù)超聲影像指引，選擇器械取環(huán)時(shí)的著力點(diǎn)，然后用取環(huán)鉤將環(huán)鉤住，取出IUD。查清是否殘留IUD，以及有無損傷和出血情況，防止子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中觀察患者血壓、呼吸、心率和意識等情況，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)指征是否正常，有特殊情況應(yīng)對癥處理，并適當(dāng)給予抗感染和止血藥。手術(shù)均由有豐富計(jì)劃生育臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)操作，按操作常規(guī)取環(huán)。

治療結(jié)果

1.評價(jià)指標(biāo)[3]。①疼痛程度：根據(jù)患者疼痛反映制定疼痛程度評分標(biāo)準(zhǔn)，共為20項(xiàng)評分項(xiàng)目，每項(xiàng)1分，共20分。分值越高疼痛程度越高。②宮頸軟化擴(kuò)張：根據(jù)患者宮頸松弛和擴(kuò)張制定宮頸軟化擴(kuò)張?jiān)u分標(biāo)準(zhǔn)，共10項(xiàng)評分項(xiàng)目，每項(xiàng)1分，共10分。分值越高宮頸軟化擴(kuò)張程度越高。③失血量。④手術(shù)時(shí)間。⑤取環(huán)成功率。⑥綜合反應(yīng)程度：術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大汗淋漓、惡心嘔吐、頭暈乏力、心率減慢、胸悶和血壓下降等情況，根據(jù)患者綜合反應(yīng)程度制定綜合反應(yīng)程度評分標(biāo)準(zhǔn)，共20項(xiàng)評分項(xiàng)目，每項(xiàng)1分，共20分。分值越高綜合反應(yīng)程度越高。

2.結(jié)果。觀察組患者在疼痛程度、宮頸軟化擴(kuò)張、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、取環(huán)成功率及綜合反應(yīng)程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組患者術(shù)后療效比較±s)

注：與對照組比較，△P<0.05

討論

由于國家計(jì)劃生育政策的嚴(yán)格實(shí)施，IUD是我國70 %的育齡女性首選的避孕措施[4]，是一種簡便、經(jīng)濟(jì)、安全和高效的避孕方法。絕經(jīng)指女性在年齡45～55歲之間正常生理過程中最后一次月經(jīng)[5]，絕大部分女性都選擇在絕經(jīng)后取環(huán)。但女性進(jìn)入絕經(jīng)期以后，隨著雌激素分泌水平下降以及卵巢功能的退化，子宮內(nèi)膜萎縮變薄，子宮萎縮，宮腔容積相對變小，宮頸內(nèi)徑縮小，子宮壁容易出現(xiàn)不同程度的粘連，使原來放置的IUD與宮腔不相適應(yīng)，使IUD容易發(fā)生嵌頓及變形甚至斷裂。隨著年齡和絕經(jīng)時(shí)間的增加，取環(huán)術(shù)操作難度逐漸增大。隨著患者宮頸萎縮程度的加重，如果節(jié)育器進(jìn)入腹腔，則需在硬膜外麻醉下開刀取出，最終取環(huán)術(shù)成為較為棘手的一種操作技術(shù)[6]。

傳統(tǒng)的絕經(jīng)期取環(huán)術(shù)不借助擴(kuò)宮藥物，憑醫(yī)生的手感和經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)IUD嵌頓、移位或者異位、斷裂或部分殘留于宮腔內(nèi)等情況下，極易造成取環(huán)失敗，甚至是子宮穿孔、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇，在疼痛程度、宮頸軟化擴(kuò)張、失血量、手術(shù)時(shí)間、取環(huán)成功率及綜合反應(yīng)程度方面均優(yōu)于對照組。米索前列醇是一種人工合成的前列腺素E1的衍生物，在體內(nèi)和前列腺素PG的作用類似，對子宮平滑肌具有收縮作用，能刺激宮頸纖維組織細(xì)胞，使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白醇，促進(jìn)膠原纖維降解，同時(shí)能阻斷宮頸內(nèi)口神經(jīng)末梢反射，降低迷走神經(jīng)興奮性，提高順應(yīng)性[7]。米非司酮是人工合成的19-去甲基睪酮衍生物，為強(qiáng)抗孕激素，是孕激素受體和糖皮質(zhì)激素受體的拮抗劑，臨床上常規(guī)用于終止早孕[8]。米非司酮可以使子宮內(nèi)膜釋放前列腺素，改變局部雌、孕激素平衡，刺激宮頸組織產(chǎn)生膠原酶，使宮頸膠原合成減少，促使膠原組織降解，促使宮頸成熟、軟化和擴(kuò)張[9]；降低前列腺素分解酶的濃度，提高子宮對米索前列醇的敏感性。米非司酮聯(lián)合米索前列醇，有利于宮頸組織軟化擴(kuò)張，使宮頸松弛和軟化，易于機(jī)械性擴(kuò)張，減輕子宮疼痛，減少子宮出血量，使宮腔內(nèi)容物順利排出，有利于取出異位、斷裂或部分殘留的IUD，降低取環(huán)手術(shù)時(shí)間，降低取環(huán)不良反應(yīng)的發(fā)生率，降低患者取環(huán)時(shí)的恐懼，緩解患者的疼痛感，降低取環(huán)時(shí)患者綜合反應(yīng)程度，提高取環(huán)成功率。

綜上所述，絕經(jīng)期取環(huán)術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和米索前列醇，能有效軟化、擴(kuò)張宮頸，減少取環(huán)難度，提高取環(huán)成功率，減少失血量及手術(shù)時(shí)間，減少痛苦，方法簡便，應(yīng)用安全，值得臨床推廣。

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2016-10-06)