施建輝 柳明忠 許志通

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院(東街院區(qū))骨科，福建 泉州362000

骨質(zhì)疏松是以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點的代謝性骨病變，老年人多發(fā)，主要表現(xiàn)為骨骼疼痛、易于骨折[1]。骨質(zhì)疏松是中老年人的常見病，隨著社會的老齡化，患病率越來越高。男女性骨質(zhì)疏松癥的患病率均隨年齡增長而增高，女性的骨質(zhì)疏松癥患病率高于男性[2]。骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生于脊柱椎體、股骨、橈骨和肋骨等部位[3]，其中椎體骨折的發(fā)生率最高。每年大約有700，000例與骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體骨折。16%女性和 5%男性會出現(xiàn)有癥狀的椎體骨折[4]。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體骨折，嚴(yán)重威脅中老年人的身體健康和生活質(zhì)量，并產(chǎn)生巨額醫(yī)療費用，已成為全球性公共衛(wèi)生問題。雷奈酸鍶 (Strontium ranelate, SR)是法國制藥施維雅公司研制開發(fā)的新一代抗骨質(zhì)疏松藥，具有刺激骨形成、抑制骨吸收的雙重作用，對降低骨質(zhì)疏松引起的骨折風(fēng)險、增強骨強度和骨密度都有肯定的療效[5]。鮭魚降鈣素是人工降鈣素制劑，具有抑制骨吸收、促進(jìn)成骨細(xì)胞增生的雙重功能[6]。鑒于此，我們假設(shè)聯(lián)合雷奈酸鍶和鮭魚降鈣素能明顯加速老年椎體壓縮性骨折愈合，增加壓縮愈合骨缺損的修復(fù)，通過改善骨密度、骨代謝來實現(xiàn)。本研究觀察聯(lián)合雷奈酸鍶和鮭魚降鈣素治療老年椎體壓縮性骨折的療效及對骨密度、骨代謝指標(biāo)的影響，探討聯(lián)合雷奈酸鍶和鮭魚降鈣素治療椎體壓縮性骨折療效的作用及機制。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇 2012年6月至2015年3月我院收治的骨質(zhì)疏松癥伴椎體壓縮性骨折的患者，共80例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI檢查明確診斷為椎體壓縮性骨折；年齡45～80歲；符合1998年WHO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度T值≤-2.5；排除標(biāo)準(zhǔn)：無內(nèi)分泌、心血管、消化、血液、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及需要長期治療的慢性疾病，近半年未用過激素類、麻醉類或抗骨質(zhì)疏松藥物者等任何影響骨代謝的藥物，無子宮及卵巢或睪丸手術(shù)史，伴有椎體腫瘤或骨軟化癥等疾病者，血清鈣、磷、堿性磷酸酶正常。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會討論通過，納入患者入組前均簽署知情同意書。

80例患者按照隨機數(shù)表法分為治療組及對照組，各40例。對照組中男性15例，女性 25例，年齡46～79歲，平均58.9 ±8.1歲；治療組男性17例，女性 23例，年齡48～78歲，平均58.8±8.1歲。兩組性別、年齡、骨質(zhì)疏松程度、骨折程度等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有入組患者采用臥硬板床、口服維生素D片等保守治療。治療組加入雷奈酸鍶聯(lián)合鮭魚降鈣素針劑治療，具體如下：肌肉注射鮭魚降鈣素針劑，第1天 50IU，第 2 天起增加至 100 IU，每日 1 次，共計 20 d。休息 20 d 后重復(fù)上述治療1 次，再休息20 d。同時睡前口服雷奈酸鍶(法國施維雅公司)，2 g，每日1次。以上治療以40 d為1個療程，連續(xù)治療6個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1藥物的安全性：治療期間觀察并記錄患者服藥后可能出現(xiàn)有無胃腸道癥狀及其他不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3.2療效比較：分別在藥物治療前和治療6個療程后對兩組患者進(jìn)行視覺模擬疼痛評分(VAS)及 Oswestry 功能障礙指數(shù)評分(ODI)評定。VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：0～10 分代表不同程度的疼痛，其中0分為無痛，1～2 分為疼痛輕微，3～4分為疼痛尚能忍受，5～9分為疼痛難忍受，10分為劇烈疼痛。ODI評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：分別評價腰痛、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10項功能，每項0～5分，0分為無障礙，5分為完全障礙。最終記分=實際得分/50 ×100。

1.4 骨密度檢測

采用雙能 X 線骨密度儀(DXA，美國 GE 公司Lunar Prodigy，分 析 軟 件 為 encoRE 2010，版 本13.40.038)測量每例受試者腰椎(L2-4)、股骨頸、大轉(zhuǎn)子和全髖BMD，BMD單位為g/cm2。由專人操作，每位被檢者分別于治療前后6個療程各檢測1次。

1.5 骨代謝指標(biāo)檢測

在藥物治療前和6個療程后檢測兩組患者骨代謝指標(biāo)骨鈣素(BGP)和β-膠原降解產(chǎn)物(β-CrossLaps)。采用瑞士羅氏公司生化試劑盒，經(jīng)放免法測定，批內(nèi)CV6%，批間CV8%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 藥品不良反應(yīng)

所有患者在雷奈酸鍶及鮭魚降鈣素針劑治療期間有5例出現(xiàn)輕度腹瀉，通過飲食調(diào)整后自行緩解，4例出現(xiàn)上肢皮疹，停藥及對癥處理后皮疹消失，未再發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.2 兩組治療前后 VAS 與 ODI 評分

兩組患者藥物治療前VAS與 ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。藥物治療6個療程后，兩組患者 VAS 與 ODI 評分均較治療前有所改善(P<0.05)，且治療組評分均低于對照組同期(P<0.05)，這表明雷奈酸鍶和鮭魚降鈣素聯(lián)合使用可以明顯改善老年椎體壓縮性骨折患者VAS及ODI評分，見表1。

表1 兩組治療前后VAS及ODI評分比較Table 1 Comparison of VAS and ODI scores before and after the treatment between the two groups(n,

注:與本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

2.3 兩組患者治療前后骨密度

兩組患者治療前骨密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。藥物治療6個月，觀察組患者骨密度較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且明顯高于同期對照組(P<0.05)。而對照組與治療比較無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后骨密度比較Table 2 Comparison of BMD before and after the treatment between the two groups (n,

注:與本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

2.4 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)水平

兩組患者治療前血清BGP和β-CrossLaps水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，藥物治療6個療程，治療組血清β-CrossLaps較治療前明顯下降且BGP 較治療前明顯上升(P<0.05)，且和同期對照組比較有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而對照組與治療前比較無明顯變化(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后BGP和β-CrossLaps水平比較Table 3 Comparison of BGP and β-CrossLaps levels before and after the treatment between the two groups(n,

注:與本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

3 討論

本研究選取80例老年椎體壓縮性骨折患者作為研究對象，對照組予以臥床休息等對癥治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用雷奈酸鍶聯(lián)合鮭魚降鈣素針劑，通過6個療程的治療，觀察兩組患者VAS評分、ODI評分、骨密度、骨代謝指標(biāo)BGP和β-CrossLaps的改變以及治療組藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果表明雷奈酸鍶聯(lián)合鮭魚降鈣素針劑對治療老年椎體壓縮性骨折患者安全有效，可以明顯降低患者VAS和ODI評分，增加椎體骨密度，降低患者體內(nèi)骨吸收活性(β-CrossLaps降低)，促進(jìn)成骨活性(BGP升高)，是一種合適的改善患者預(yù)后的方法。

老年患者發(fā)生椎體壓縮性骨折會出現(xiàn)疼痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)L期臥床，患者的生活質(zhì)量明顯受到影響，并有較高的致殘率及致死率。并且骨折后骨愈合過程減緩，外科治療的難度加大，臨床療效降低，而且再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增大。目前保守治療主要緩解疼痛，早期活動，維持脊柱的矢狀面和冠狀面穩(wěn)定，預(yù)防晚期的神經(jīng)壓迫。因此加速骨折的愈合及降低再骨折有著重大的意義。雷奈酸鍶具有降低骨吸收和增加骨形成雙重作用機制的抗骨質(zhì)疏松藥，它可治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，使椎體和髖部骨折的危險性降低，使骨密度和強度得到增強，使其他藥物單向作用的弊端得到克服[8]。許多動物實驗表明，雷奈酸鍶可加快新骨的形成，同時減慢舊骨的重吸收。雷奈酸鍶不僅可以抑制去勢大鼠骨密度的下降，還可以使正常動物的骨密度得到增加，從而使骨質(zhì)的強度增加[9]。同時它還可以在抑制破骨和刺激成骨的前提下增加骨量，加快健康小鼠骨形成，提高脊椎骨的骨質(zhì)含量[10]。

鮭魚降鈣素可直接與破骨細(xì)胞上的降鈣素受體特異性結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性，同時能抑制破骨細(xì)胞前體融合形成成熟的破骨細(xì)胞，從而防止骨量丟失。同時鮭魚降鈣素有較強的鎮(zhèn)痛作用，特別是對伴有骨痛的重度骨質(zhì)疏松癥患者及骨質(zhì)疏松性骨折患者有良好鎮(zhèn)痛效果[11]。鮭魚降鈣素緩解疼痛的機制目前尚不十分明確，研究表明鮭魚降鈣素與下丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的降鈣素受體特異性結(jié)合，從而提高痛閾；同時增加腦內(nèi)和外周β內(nèi)啡肽水平及調(diào)節(jié)5-羥色胺(5-HT)和兒茶酚胺系水平[11]；同時可以抑制骨吸收，防止骨量丟失，增加骨量和改善骨骼微結(jié)構(gòu)，減輕由于骨轉(zhuǎn)換過快及骨微結(jié)構(gòu)破壞所引起的慢性疼痛癥狀[11]。以前研究表明骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后使用鮭魚降鈣素可促進(jìn)軟骨骨痂向骨性骨痂的轉(zhuǎn)化及成熟，可提高患者的骨折愈合率，縮短患者骨折愈合時間[12,13]。

我們在研究中發(fā)現(xiàn)雷奈酸鍶聯(lián)合鮭魚降鈣素針劑可以明顯降低VAS評分及ODI評分，這可能和雷奈酸鍶聯(lián)合鮭魚降鈣素針劑促進(jìn)骨折愈合及加速骨痂形成有關(guān)，同時與鮭魚降鈣素針劑良好鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。本研究中使用的藥物雷奈酸鍶和鮭魚降鈣素都有雙向作用：即促進(jìn)成骨作用和抑制破骨的作用，因此兩者合用會加速骨質(zhì)疏松骨折的愈合。同時我們研究中發(fā)現(xiàn)治療組的BGP和β-CrossLaps的改變非常顯著，這進(jìn)一步證實了這點。再次，我們明顯發(fā)現(xiàn)髖部及椎體的的骨密度明顯增加，這對預(yù)防再骨折有重大的意義。

從我們的研究表明雷奈酸鍶聯(lián)合鮭魚降鈣素對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折治療效果肯定，可以明顯降低VAS評分及ODI評分，更能顯著改變BGP和β-CrossLaps水平，增加椎體及髖部的骨密度，從而有效地抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨吸收，減少骨丟失量，促進(jìn)成骨，增加骨量，且老年患者使用安全性較好，是一種安全有效的治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的方法，值得臨床推廣使用。