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        補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方預(yù)防椎體成形術(shù)后再骨折的隨訪研究

        2017-08-07 06:04:12李穎姜志強(qiáng)黃宏興袁彬彬
        中國骨質(zhì)疏松雜志 2017年5期
        關(guān)鍵詞:髖部成形術(shù)骨密度

        李穎 姜志強(qiáng) 黃宏興 袁彬彬

        1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405

        骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)是骨質(zhì)疏松癥患者的常見并發(fā)癥[1,2],嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。目前常用的治療方法是經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)[3],這種方法具有創(chuàng)傷小、迅速止痛及維持椎體高度等優(yōu)點(diǎn)。但隨之而來的椎體再骨折成為一個新的問題。如何預(yù)防椎體成形術(shù)后椎體再骨折是目前研究的重點(diǎn)。本文通過對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者進(jìn)行隨訪分析,以期觀察補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方椎體成形術(shù)后椎體再骨折的預(yù)防作用。

        1 材料和方法

        1.1 一般資料

        選擇我科92例骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患者,其中男性16例,女性76例,年齡57~82歲,平均年齡72.3±8.2歲;病史3~14d,平均病史7.6±4.3d。傷椎分布情況:單一椎體骨折79例,兩個椎體骨折13例。入院時的主要癥狀為胸腰背部局部壓痛或叩擊痛,脊椎旁肌緊張,胸腰椎活動受限,不能翻身起立,伴有腹脹、大便不通等。入組患者隨機(jī)分為兩組,觀察組和對照組,每組46例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究從2014年3月至2016年11月結(jié)束,隨訪時間為12個月。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):①通過骨密度檢查符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)MRI證實(shí)傷椎呈水腫高信號,為新鮮椎體壓縮骨折;③年齡在60~80歲之間,能接受中醫(yī)中藥治療;④患者對治療及隨訪知情同意并簽署確認(rèn)書。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①有明確外傷病史,或合并骨代謝疾病者。②伴有較嚴(yán)重心、腦、腎及消化系統(tǒng)疾病者;③未按規(guī)定用藥或己接受有關(guān)治療,影響觀察者;④相關(guān)治療及隨訪資料未完整者。

        1.3 治療方法

        所有患者均接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù),術(shù)后第二天開始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,第三天開始佩戴腰圍下地活動,術(shù)后1w后出院。兩組患者在治療及隨訪期間給予骨化三醇和鈣劑等基礎(chǔ)藥物治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給以內(nèi)服補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方。該方由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院提供,相關(guān)劑型已獲國家專利。藥物組成包括:補(bǔ)骨脂、制淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當(dāng)歸、大棗等。根據(jù)患者辨證論治,肝腎陰虛者補(bǔ)骨脂、制淫羊藿減量或棄用,加用澤瀉、丹皮、生地、龜板等;氣滯血瘀者重用桃仁、紅花、牛膝等。3個月為1個療程,第一、二個月隔天1劑,第三個月暫停。按照此方法服用4個療程,共12個月。

        1.4 觀察指標(biāo)

        記錄患者出院時、術(shù)后3個月、末次隨訪的骨密度情況和椎體骨折情況。同時采用Oswestry功能障礙指數(shù)分(Oswestry dability index,ODI)[4]記錄患者功能情況。

        Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)是由10個問題組成,包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況,每個問題6個選項(xiàng),每個問題的最高得分為5分,選擇第一個選項(xiàng)得分為0分,依次選擇最后一個選項(xiàng)得分為5分,如果有10個問題都做了問答,記分方法是:實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%,如果有一個問題沒有回答,則記分方法是:實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%,如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。在本研究中,沒有對患者性生活方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        2 結(jié)果

        2.1 隨訪結(jié)果

        對92例的患者進(jìn)行隨訪,其中觀察組有1例合并內(nèi)科并發(fā)癥,2例因外傷導(dǎo)致髖部骨折;對照組有2例失訪,1例因外傷導(dǎo)致髖部骨折,1例合并腰椎其他疾患需行手術(shù)治療。最終納入統(tǒng)計(jì)的患者有85例,觀察組43例和對照組42例。

        2.2 骨密度變化情況

        經(jīng)過隨訪,兩組進(jìn)行骨密度的比較。觀察組腰椎和髖部骨密度分別在出院前、術(shù)后3個月和末次隨訪時比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但骨密度呈上升趨勢。對照組腰椎和髖部骨密度呈下降趨勢,而且腰椎和髖部的末次隨訪的骨密度與出院時比較,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對照組在術(shù)后3個月髖部骨密度方面,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩者在末次隨訪時腰椎骨密度和髖部骨密度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1和表2。

        表1 兩組腰椎骨密度的變化情況(g/cm2)Table 1 The change of BMD of the spinal vertebrae in the two groups.(g/cm2)

        注:與對照組比較,﹡P<0.05;與出院時比較,#P<0.05

        表2 兩組髖部骨密度的變化情況(g/cm2)Table 2 The change of BMD of the hip in the two groups (g/cm2)

        注:與對照組比較,﹡P<0.05;與出院時比較,#P<0.05

        2.3 椎體是否再發(fā)骨折情況

        在椎體是否再發(fā)骨折方面,術(shù)后3個月時,觀察組和對照組各有1例出現(xiàn)椎體的新骨折,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在末次隨訪時候,觀察組有2例骨折,對照組有8例骨折,經(jīng)比較,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組是否存在再發(fā)椎體骨折的情況Table 3 The occurrence of the refracture in the two groups

        2.4 Oswestry功能障礙指數(shù)情況

        在兩組功能方面,比較例疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、社會生活、旅游等9個方面的情況。在術(shù)后3個月時,觀察組在生活自理、提物和社會生活3個方面優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在末次隨訪時,觀察組在疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、睡眠和社會生活優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        在功能障礙指數(shù)方面,觀察組在術(shù)后3個月和末次隨訪的指數(shù)百分率均低于對照組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在末次隨訪的指數(shù)百分率均低于術(shù)后3個月,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4和表5。

        表4 兩組在各時段的Oswestry功能障礙情況Table 4 The Oswestry score at each time point in the two groups

        注:與對照組比較,﹡P<0.05

        表5 兩組的Oswestry功能障礙指數(shù)評分情況(%)Table 5 The Oswestry score in the two groups(%)

        注:與對照組比較,﹡P<0.05;與術(shù)后三個月比較,#P<0.05

        3 討論

        椎體成形術(shù)后椎體再骨折時臨床上常見的問題,目前對于引起椎體再骨折的因素有多種,歸納起來主要有[5-7]:①傷椎注入骨水泥后導(dǎo)致相鄰椎體間新的力學(xué)失衡,同時破壞椎體內(nèi)的骨小梁。Summa等[8]回顧研究356例椎骨成形術(shù)的患者后認(rèn)為顯著的椎體前高度恢復(fù)會增加椎體骨再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。②骨水泥滲漏,特別向椎間盤方向的滲漏;Rho等[9]認(rèn)為骨水泥向椎間盤的滲漏容易造成終板的破壞,從而導(dǎo)致椎體及相近椎體的再骨折。③術(shù)后未進(jìn)行全程、規(guī)律和系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療及功能鍛煉。此外,椎體成形術(shù)后椎體再骨折還與環(huán)境因素、日常生活的運(yùn)動量及慢性疾病等有關(guān)。

        椎體成形術(shù)目前仍然是治療骨質(zhì)疏松椎體骨折的主流方向。通過對手術(shù)適應(yīng)癥的嚴(yán)格控制,手術(shù)過程中的嚴(yán)謹(jǐn)操作可在一定程度上降低椎體再骨折。但強(qiáng)化骨折椎體是治標(biāo),系統(tǒng)、規(guī)律、全程的抗骨質(zhì)疏松治療是治本。這與中醫(yī)理論認(rèn)為治療疾病需要“標(biāo)本兼治”相一致。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制,可將藥物分為促進(jìn)骨形成藥物和抑制骨吸收藥物,雖然對骨質(zhì)疏松癥的治療都有不同程度的療效,但同時都有相應(yīng)的副作用。

        中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的病位主要在腎、脾、經(jīng)絡(luò),其病機(jī)主要與腎虛、脾虛和血瘀有關(guān),以腎虛為主,病機(jī)特點(diǎn)可概括為多虛、多瘀、多系統(tǒng)、多臟器、多因、多果的全身性骨骼疾病,因此,我們提出了治療骨質(zhì)疏松癥的主要原則為補(bǔ)腎壯骨、健脾益氣、活血通絡(luò),據(jù)此原則組方,研制出防治骨質(zhì)疏松癥的補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方。該方由補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當(dāng)歸、大棗等十味中藥組成,該方以補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽壯骨為君藥。輔之肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子加強(qiáng)其補(bǔ)腎壯陽之功為臣藥。同時配以黃芪補(bǔ)中益氣;丹參、當(dāng)歸活血通絡(luò);熟地、白芍滋陰益精,此乃“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽”和“壯水之主,以制陽光”之意,此五味藥既培補(bǔ)后天生化之源以充腎精,又達(dá)到補(bǔ)中寓通,補(bǔ)而不滯的目的,共為佐藥。再以大棗調(diào)中和胃為使藥。另外,方中黃芪、當(dāng)歸合用補(bǔ)氣生血,可助菟絲子、熟地、白芍補(bǔ)精血之力,大棗可助黃芪健脾益氣之功。我們前期的研究表明[10-12]:補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方能提高骨密度,改善癥狀,其作用機(jī)制是方中的淫羊藿、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎中藥中含有黃酮類物質(zhì),具有植物雌激素的作用特點(diǎn)[13],其中異黃酮具有雌激素受體調(diào)控劑的作用,既可表現(xiàn)較弱的雌激素作用,也可呈現(xiàn)雌激素拮抗劑的特點(diǎn),并有種屬的特異性。

        在本研究中,在骨密度變化方面,對照組的骨密度呈下降趨勢,腰椎和髖部的末次隨訪骨密度與出院時比較,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明強(qiáng)化骨折椎體是治標(biāo),系統(tǒng)、規(guī)律、全程的抗骨質(zhì)疏松治療才是根本。觀察組的骨密度呈上升趨勢,盡管經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異不顯著,但與對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明在對照組骨密度下降的同時,觀察組的骨密度逐漸上升,說明了該方能提高骨密度,但組內(nèi)的差異需一段較長的治療時間,這在我們的前期研究得到類似的結(jié)論。

        隨著骨密度的變化,椎體再發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加,在前3個月的隨訪中,兩組未見明顯的差異,但在末次的隨訪中,對照組發(fā)生骨折的例數(shù)明顯高于觀察組。這說明補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方在治療過程中維持平穩(wěn)的骨密度,從而降低椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。通過Oswestry功能障礙指數(shù)的評分,觀察組在癥狀改善方面明顯優(yōu)于對照組,這得益于患者治療后功能的進(jìn)一步改善,椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低,骨密度的升高。

        綜上所述,椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的主要手段,但是必須對患者進(jìn)行全程(術(shù)前、術(shù)后)和規(guī)律的藥物治療。補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方的治療能能提高骨密度,有效維持骨密度的變化,降低椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn),而且能明顯改善患者術(shù)后的功能和癥狀,值得推廣。但是由于本次研究的隨訪時間較短,補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方對觀察組骨密度的提升未見明顯變化,仍需我們進(jìn)行下一階段的隨訪跟蹤,此外,由于樣本量的相對偏少,在此后的研究中,我們需擴(kuò)大樣本量,結(jié)合不同地區(qū)同時進(jìn)行。

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