李穎 姜志強(qiáng) 黃宏興 袁彬彬

1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)是骨質(zhì)疏松癥患者的常見并發(fā)癥[1,2]，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。目前常用的治療方法是經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)[3]，這種方法具有創(chuàng)傷小、迅速止痛及維持椎體高度等優(yōu)點(diǎn)。但隨之而來的椎體再骨折成為一個新的問題。如何預(yù)防椎體成形術(shù)后椎體再骨折是目前研究的重點(diǎn)。本文通過對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者進(jìn)行隨訪分析，以期觀察補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方椎體成形術(shù)后椎體再骨折的預(yù)防作用。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇我科92例骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患者，其中男性16例，女性76例，年齡57～82歲，平均年齡72.3±8.2歲；病史3～14d，平均病史7.6±4.3d。傷椎分布情況：單一椎體骨折79例，兩個椎體骨折13例。入院時的主要癥狀為胸腰背部局部壓痛或叩擊痛，脊椎旁肌緊張，胸腰椎活動受限，不能翻身起立，伴有腹脹、大便不通等。入組患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組，每組46例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究從2014年3月至2016年11月結(jié)束，隨訪時間為12個月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過骨密度檢查符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)MRI證實(shí)傷椎呈水腫高信號，為新鮮椎體壓縮骨折；③年齡在60～80歲之間，能接受中醫(yī)中藥治療；④患者對治療及隨訪知情同意并簽署確認(rèn)書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷病史，或合并骨代謝疾病者。②伴有較嚴(yán)重心、腦、腎及消化系統(tǒng)疾病者；③未按規(guī)定用藥或己接受有關(guān)治療，影響觀察者；④相關(guān)治療及隨訪資料未完整者。

1.3 治療方法

所有患者均接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后第二天開始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，第三天開始佩戴腰圍下地活動，術(shù)后1w后出院。兩組患者在治療及隨訪期間給予骨化三醇和鈣劑等基礎(chǔ)藥物治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給以內(nèi)服補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方。該方由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院提供，相關(guān)劑型已獲國家專利。藥物組成包括：補(bǔ)骨脂、制淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當(dāng)歸、大棗等。根據(jù)患者辨證論治，肝腎陰虛者補(bǔ)骨脂、制淫羊藿減量或棄用，加用澤瀉、丹皮、生地、龜板等；氣滯血瘀者重用桃仁、紅花、牛膝等。3個月為1個療程，第一、二個月隔天1劑，第三個月暫停。按照此方法服用4個療程，共12個月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者出院時、術(shù)后3個月、末次隨訪的骨密度情況和椎體骨折情況。同時采用Oswestry功能障礙指數(shù)分(Oswestry dability index，ODI)[4]記錄患者功能情況。

Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)是由10個問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項(xiàng)，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個選項(xiàng)得分為5分，如果有10個問題都做了問答，記分方法是：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，如果有一個問題沒有回答，則記分方法是：實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%，如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。在本研究中，沒有對患者性生活方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

對92例的患者進(jìn)行隨訪，其中觀察組有1例合并內(nèi)科并發(fā)癥，2例因外傷導(dǎo)致髖部骨折；對照組有2例失訪，1例因外傷導(dǎo)致髖部骨折，1例合并腰椎其他疾患需行手術(shù)治療。最終納入統(tǒng)計(jì)的患者有85例，觀察組43例和對照組42例。

2.2 骨密度變化情況

經(jīng)過隨訪，兩組進(jìn)行骨密度的比較。觀察組腰椎和髖部骨密度分別在出院前、術(shù)后3個月和末次隨訪時比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但骨密度呈上升趨勢。對照組腰椎和髖部骨密度呈下降趨勢，而且腰椎和髖部的末次隨訪的骨密度與出院時比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對照組在術(shù)后3個月髖部骨密度方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩者在末次隨訪時腰椎骨密度和髖部骨密度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1和表2。

表1 兩組腰椎骨密度的變化情況(g/cm2)Table 1 The change of BMD of the spinal vertebrae in the two groups.(g/cm2)

注：與對照組比較，﹡P<0.05；與出院時比較，#P<0.05

表2 兩組髖部骨密度的變化情況(g/cm2)Table 2 The change of BMD of the hip in the two groups (g/cm2)

注：與對照組比較，﹡P<0.05；與出院時比較，#P<0.05

2.3 椎體是否再發(fā)骨折情況

在椎體是否再發(fā)骨折方面，術(shù)后3個月時，觀察組和對照組各有1例出現(xiàn)椎體的新骨折，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在末次隨訪時候，觀察組有2例骨折，對照組有8例骨折，經(jīng)比較，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組是否存在再發(fā)椎體骨折的情況Table 3 The occurrence of the refracture in the two groups

2.4 Oswestry功能障礙指數(shù)情況

在兩組功能方面，比較例疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、社會生活、旅游等9個方面的情況。在術(shù)后3個月時，觀察組在生活自理、提物和社會生活3個方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在末次隨訪時，觀察組在疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、睡眠和社會生活優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在功能障礙指數(shù)方面，觀察組在術(shù)后3個月和末次隨訪的指數(shù)百分率均低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在末次隨訪的指數(shù)百分率均低于術(shù)后3個月，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4和表5。

表4 兩組在各時段的Oswestry功能障礙情況Table 4 The Oswestry score at each time point in the two groups

注：與對照組比較，﹡P<0.05

表5 兩組的Oswestry功能障礙指數(shù)評分情況(%)Table 5 The Oswestry score in the two groups(%)

注：與對照組比較，﹡P<0.05；與術(shù)后三個月比較，#P<0.05

3 討論

椎體成形術(shù)后椎體再骨折時臨床上常見的問題，目前對于引起椎體再骨折的因素有多種，歸納起來主要有[5-7]：①傷椎注入骨水泥后導(dǎo)致相鄰椎體間新的力學(xué)失衡，同時破壞椎體內(nèi)的骨小梁。Summa等[8]回顧研究356例椎骨成形術(shù)的患者后認(rèn)為顯著的椎體前高度恢復(fù)會增加椎體骨再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。②骨水泥滲漏，特別向椎間盤方向的滲漏；Rho等[9]認(rèn)為骨水泥向椎間盤的滲漏容易造成終板的破壞，從而導(dǎo)致椎體及相近椎體的再骨折。③術(shù)后未進(jìn)行全程、規(guī)律和系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療及功能鍛煉。此外，椎體成形術(shù)后椎體再骨折還與環(huán)境因素、日常生活的運(yùn)動量及慢性疾病等有關(guān)。

椎體成形術(shù)目前仍然是治療骨質(zhì)疏松椎體骨折的主流方向。通過對手術(shù)適應(yīng)癥的嚴(yán)格控制，手術(shù)過程中的嚴(yán)謹(jǐn)操作可在一定程度上降低椎體再骨折。但強(qiáng)化骨折椎體是治標(biāo)，系統(tǒng)、規(guī)律、全程的抗骨質(zhì)疏松治療是治本。這與中醫(yī)理論認(rèn)為治療疾病需要“標(biāo)本兼治”相一致。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制，可將藥物分為促進(jìn)骨形成藥物和抑制骨吸收藥物，雖然對骨質(zhì)疏松癥的治療都有不同程度的療效，但同時都有相應(yīng)的副作用。

中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的病位主要在腎、脾、經(jīng)絡(luò)，其病機(jī)主要與腎虛、脾虛和血瘀有關(guān)，以腎虛為主，病機(jī)特點(diǎn)可概括為多虛、多瘀、多系統(tǒng)、多臟器、多因、多果的全身性骨骼疾病，因此，我們提出了治療骨質(zhì)疏松癥的主要原則為補(bǔ)腎壯骨、健脾益氣、活血通絡(luò)，據(jù)此原則組方，研制出防治骨質(zhì)疏松癥的補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方。該方由補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當(dāng)歸、大棗等十味中藥組成，該方以補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽壯骨為君藥。輔之肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子加強(qiáng)其補(bǔ)腎壯陽之功為臣藥。同時配以黃芪補(bǔ)中益氣；丹參、當(dāng)歸活血通絡(luò)；熟地、白芍滋陰益精，此乃“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”和“壯水之主，以制陽光”之意，此五味藥既培補(bǔ)后天生化之源以充腎精，又達(dá)到補(bǔ)中寓通，補(bǔ)而不滯的目的，共為佐藥。再以大棗調(diào)中和胃為使藥。另外，方中黃芪、當(dāng)歸合用補(bǔ)氣生血，可助菟絲子、熟地、白芍補(bǔ)精血之力，大棗可助黃芪健脾益氣之功。我們前期的研究表明[10-12]：補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方能提高骨密度，改善癥狀，其作用機(jī)制是方中的淫羊藿、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎中藥中含有黃酮類物質(zhì)，具有植物雌激素的作用特點(diǎn)[13]，其中異黃酮具有雌激素受體調(diào)控劑的作用，既可表現(xiàn)較弱的雌激素作用，也可呈現(xiàn)雌激素拮抗劑的特點(diǎn)，并有種屬的特異性。

在本研究中，在骨密度變化方面，對照組的骨密度呈下降趨勢，腰椎和髖部的末次隨訪骨密度與出院時比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明強(qiáng)化骨折椎體是治標(biāo)，系統(tǒng)、規(guī)律、全程的抗骨質(zhì)疏松治療才是根本。觀察組的骨密度呈上升趨勢，盡管經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異不顯著，但與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明在對照組骨密度下降的同時，觀察組的骨密度逐漸上升，說明了該方能提高骨密度，但組內(nèi)的差異需一段較長的治療時間，這在我們的前期研究得到類似的結(jié)論。

隨著骨密度的變化，椎體再發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，在前3個月的隨訪中，兩組未見明顯的差異，但在末次的隨訪中，對照組發(fā)生骨折的例數(shù)明顯高于觀察組。這說明補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方在治療過程中維持平穩(wěn)的骨密度，從而降低椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。通過Oswestry功能障礙指數(shù)的評分，觀察組在癥狀改善方面明顯優(yōu)于對照組，這得益于患者治療后功能的進(jìn)一步改善，椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低，骨密度的升高。

綜上所述，椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的主要手段，但是必須對患者進(jìn)行全程(術(shù)前、術(shù)后)和規(guī)律的藥物治療。補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方的治療能能提高骨密度，有效維持骨密度的變化，降低椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而且能明顯改善患者術(shù)后的功能和癥狀，值得推廣。但是由于本次研究的隨訪時間較短，補(bǔ)腎健脾中藥復(fù)方對觀察組骨密度的提升未見明顯變化，仍需我們進(jìn)行下一階段的隨訪跟蹤，此外，由于樣本量的相對偏少，在此后的研究中，我們需擴(kuò)大樣本量，結(jié)合不同地區(qū)同時進(jìn)行。