劉海艷 陳磊 馬瑤 趙璐 賈紅梅

北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100080

孕婦在妊娠期間受各種因素的影響會有不同程度的骨密度(body mineral density, BMD)減低，骨質(zhì)變脆，使得孕期及產(chǎn)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率有所增加，影響孕婦以后的健康生活。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，是妊娠期間特有的疾病，屬于高危妊娠。關(guān)于GDM對孕期骨密度的影響，文獻報道不一[1-2]。妊娠期糖尿病是一個妊娠相關(guān)疾病，產(chǎn)褥期后血糖可恢復(fù)正常。那么，GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)褥期骨密度如何，GDM病史的婦女再次妊娠的骨密度情況如何？本文研究如下。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年2月至2016年8月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院建檔并住院分娩的單胎經(jīng)產(chǎn)婦200人，入組產(chǎn)婦2次初次妊娠及再次妊娠均在我院有詳細病例資料，初次妊娠診斷GDM者100人，為GDM組，初次妊娠血糖正常者100人，為對照組。入組患者無骨折史，骨代謝性疾病史及特殊職業(yè)史，6個月內(nèi)未服用激素等影響骨代謝藥物，無妊娠期高血壓疾病、甲狀腺功能異常等疾病。所有孕婦在孕20周補鈣，每日口服維D鈣600 mg。

1.2 觀察指標

查找兩組產(chǎn)婦的病例，記錄其年齡、孕前體重指數(shù)(body mass index, BMI)、血糖、早孕期骨密度值、產(chǎn)后42天復(fù)查時骨密度值。

骨密度檢測方法：采用以色列SUNLIGHT OMNISENSE陽光超聲骨密度儀7000P，按操作常規(guī)進行規(guī)范操作，專人進行骨密度測量。測量部位為橈骨近腕部三分之一段，檢測橈骨超聲波傳播速率(speed of sound,SOS)，以超聲傳播速度SOS反映骨骼強度。骨量減少、骨質(zhì)疏松判斷標準源于儀器自動掃描成像后自動計算出的T值(與健康成年人群的平均值比較)，定義如下：T值>-1為骨質(zhì)正常，-2.5

1.3 診斷標準

妊娠期糖尿病診斷標準參考2010年國際妊娠合并糖尿病研究組(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)的GDM診斷標準[3]。75g糖耐量試驗3 次血糖值低于5.1、10.0、8.5 mmol /L 為正常；任何1 項達到或超過正常值，即可診斷為GDM。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 初次妊娠早孕期BMD比較

GDM組及對照組年齡、孕前BMI、早孕期BMD，兩組結(jié)果比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 初次妊娠早孕期骨密度比較Table 1 Comparison of primigravida early pregnancy BMD

2.2 初次妊娠產(chǎn)褥期BMD比較

GDM組及對照組產(chǎn)褥期BMD情況，兩組結(jié)果比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 初次妊娠產(chǎn)褥期骨密度比較Table 2 Comparison of primigravida puerperium BMD

2.3 再次妊娠早孕期BMD比較

GDM組及對照組年齡、孕前BMI、早孕期BMD，兩組結(jié)果比較無統(tǒng)計學差異(p>0.05)。見表3。

表3 再次妊娠早孕期骨密度比較Table 3 Comparison of multipara early pregnancy BMD

2.4 初次妊娠早孕期與產(chǎn)褥期BMD及再次妊娠早孕期BMD比較

GDM產(chǎn)婦初次妊娠產(chǎn)褥期BMD與早孕期相比下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而初次妊娠早孕期BMD與再次妊娠BMD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組產(chǎn)婦初次妊娠早孕期、產(chǎn)褥期BMD及再次妊娠BMD差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 初次妊娠早孕期與產(chǎn)褥期BMD和再次妊娠早孕期BMD比較Table 4 Comparison of primigravida early pregnancy and puerperium BMD and multipara early pregnancy BMD

3 討論

孕婦由于鈣需要量增加、鈣攝入不足等原因常導致缺鈣，而母體為滿足胎兒的生長發(fā)育，自身需要進行生理的調(diào)節(jié)，主要是甲狀旁腺素分泌增加，降鈣素分泌減少，破骨細胞數(shù)目增多，活性增強，從而使骨鹽溶解，骨鈣進入血中供給胎兒生長所需，導致孕婦的骨密度下降[4]。而GDM孕婦肩負著妊娠和糖代謝異常兩大負擔，GDM孕婦骨代謝受兩者影響，因此，GDM孕婦骨量減少、骨質(zhì)疏松發(fā)病率較高[5]。

本研究顯示，GDM孕婦早孕期骨密度與血糖正常孕婦無差異，與文獻報道一致[6]。究其原因，GDM是由于中晚孕期胎盤分泌激素導致胰島素抵抗和胰島素分泌功能不足[7]，而早孕期尚未出現(xiàn)胰島素抵抗。因此，GMD與正常孕婦早孕期骨密度無差異。

本研究顯示，不論是GDM孕婦還是血糖正常孕婦，產(chǎn)褥期骨密度均低于早孕期骨密度。文獻報道，產(chǎn)后早期婦女存在不同程度的骨量降低現(xiàn)象, 骨量減少發(fā)生率明顯高于非孕正常婦女[8]。Dimov 等[9]的前瞻性研究也表明骨密度在妊娠期間整體下降。本研究報道與文獻報道相符。而在GDM對產(chǎn)褥期婦女骨密度影響方面，本研究發(fā)現(xiàn)，GDM婦女與血糖正常婦女相比，產(chǎn)褥期骨密度明顯下降。

本研究顯示，不論GDM婦女還是血糖正常婦女，再次妊娠時早孕期骨密度與初次妊娠無差別。究其原因，再次妊娠時，婦女仍處于30～39歲的北京市婦女峰值骨量時期[10]。有研究認為，哺乳會影響骨密度。Akesson等[11]研究表明，骨吸收從早孕期開始增加并持續(xù)整個哺乳期，停止哺乳后逐漸恢復(fù)，這是妊娠期和哺乳期發(fā)生骨量減少、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化癥的重要原因和基礎(chǔ)。而對于分娩次數(shù)對骨密度的影響，因為我們?nèi)虢M的都是一次分娩史的經(jīng)產(chǎn)婦，對于多次分娩史對骨密度的影響，目前國內(nèi)缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。一項對日本婦女的研究表明，連續(xù)妊娠對孕婦腰椎骨密度并未降低[12]。我們還需要更大樣本的研究，建立自己的數(shù)據(jù)。

GDM對母兒近期和遠期都會造成很多不良影響，其對母親遠期影響之一是影響母親產(chǎn)后血糖，文獻報道GDM是產(chǎn)后發(fā)生糖尿病最顯著的風險[13]。國外文獻報道，對GDM產(chǎn)婦從產(chǎn)后6 周隨訪至產(chǎn)后28 年，隨著隨訪時間延長GDM產(chǎn)婦發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生率從2.6%升高至70%以上[14]。而糖尿病及其所致代謝紊亂可影響骨代謝過程，導致代謝性骨病如糖尿病性骨質(zhì)疏松。因此，對于前次妊娠診斷GDM的經(jīng)產(chǎn)婦，我們不僅應(yīng)該關(guān)心她們的血糖情況，也要關(guān)注她們的骨健康狀況，以此，才能進一步提高GDM產(chǎn)婦的骨健康情況，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。