胡海瀾 凌龍 何敏輝 鄭聰 金晶 陳勇 曹燕明

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260

隨著社會人口老齡化，近年來骨與關(guān)節(jié)的退行性疾病的發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，給患者的家庭和整個社會帶來了重大的負(fù)擔(dān)；而這些骨關(guān)節(jié)疾病常常合并骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)，尤其在絕經(jīng)后女性中更為常見。骨密度(bone mineral density,BMD)是診斷骨質(zhì)疏松癥最常用的指標(biāo)，而絕經(jīng)后婦女的BMD值均會出現(xiàn)不同程度降低。在臨床中，通常使用T值來分析受檢者所測的BMD值是否正常，以檢測患者的骨質(zhì)疏松程度。本研究回顧分析959例絕經(jīng)后女性不同骨關(guān)節(jié)疾病患者的臨床資料，對她們的BMD值及T值進(jìn)行分析，以指導(dǎo)對絕經(jīng)后女性骨關(guān)節(jié)疾病的防治。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2013年9月至2016年3月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的959例長期居住廣州的絕經(jīng)后女性骨關(guān)節(jié)疾病患者的臨床資料。將所有959例患者分為4組：其中第1組為脆性骨折組305例：包括橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨近端骨折、股骨近端骨折、胸腰椎體壓縮性骨折等；第2組為腰椎退行性病變組216例：包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等；第3組為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎組229例(中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1])；第4組為對照組209例：包括其他無明顯骨質(zhì)疏松癥狀，單純檢查骨密度的絕經(jīng)后女性。

所有入組患者均排除以下可能影響 BMD和鈣磷代謝疾病及用藥史的影響：①排除惡性腫瘤患者，如多發(fā)性骨髓瘤、白血病等；②排除患有內(nèi)分泌疾病(如甲亢、甲旁亢)、糖尿病、卵巢切除術(shù)后、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病、Paget's 骨病、強(qiáng)直性脊椎炎和骨骼畸形等影響骨代謝的疾??；③排除長期服用影響骨代謝的藥物，如使用過類固醇藥、抗癲癇藥、氟化物、利尿劑和雌激素等；④排除嚴(yán)重胃腸道疾病、腎臟疾病患者；⑤排除具有嚴(yán)重心血管疾病不能配合骨密度檢查者。

1.2 方法

對所有患者根據(jù)具體病情或者患者意愿，采用美國GE LUNAR Prodigy雙能X線骨密度儀，獲取第1～4腰椎(L1-4)和股骨頸的 BMD(單位為g/cm2)，取腰椎和股骨頸處的最大的BMD值及T值作為研究對象。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組間腰椎BMD值及T值的觀察

各組間腰椎BMD值及T值的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中腰椎退行性病變組患者的腰椎骨密度值和T值均比其他3組明顯減低(P<0.05)，膝骨關(guān)節(jié)炎組骨密度值和T值均高于其他3組(P<0.05)，見圖1、2。

2.2 各組間股骨頸BMD值及T值的觀察

各組間股骨頸BMD值及T值的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中脆性骨折組患者的股骨頸骨密度值和T值均比其他3組明顯減低(P<0.05)，膝骨關(guān)節(jié)炎組骨密度值和T值均高于其他三組(P<0.05)，見圖3、4。

圖1 腰椎BMD值與對照組比較，*P<0.05；與膝骨關(guān)節(jié)炎組比較，#P<0.05；與脆性骨折組比較，+P<0.05Fig.1 BMD of the lumbar spine

圖2 腰椎T值與對照組比較，*P<0.05；與膝骨關(guān)節(jié)炎組比較，#P<0.05；與脆性骨折組比較，+P<0.05 Fig.2 T value of the lumbar spine

圖3 股骨頸BMD值與對照組比較，*P<0.05；與膝骨關(guān)節(jié)炎組比較，#P<0.05；與腰椎退行性病變組比較，+P<0.05Fig.3 BMD of the femoral neck

圖4 股骨頸T值與對照組比較，*P<0.05；與膝骨關(guān)節(jié)炎組比較，#P<0.05；與腰椎退行性病變組比較，+P<0.05Fig.4 T values of the femoral neck

3 討論

3.1 脆性骨折與骨質(zhì)疏松程度的關(guān)系

脆性骨折是指與骨質(zhì)疏松相關(guān)的老年性骨折，當(dāng)骨骼脆性增加，即使在非外傷或輕微外傷(小于或等于站立位的身體重心高度跌倒)即可引發(fā)骨折，尤其在絕經(jīng)后女性患者中發(fā)生率較高。一般容易發(fā)生脆性骨折的部位主要有：胸腰椎體、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、股骨近端等。在本研究中，脆性骨折組患者的股骨頸處骨密度值降低最明顯，腰椎的骨密度值降低也較為明顯，發(fā)病年齡也較大。國內(nèi)外相關(guān)研究也得出同樣結(jié)論，Kilincer等[2]收集了年齡分布在59～70歲之間2968名絕經(jīng)后女性患者，其中骨折組患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率為48%，明顯高于非骨折組骨質(zhì)疏松的發(fā)病率27.3%。陳瑾瑜等[3]對1072例脆性骨折患者的年齡和BMD進(jìn)行分析，結(jié)果提示老年人群的脆性骨折與年齡和BMD密切相關(guān)，改善BMD有助于減少再次脆性骨折的發(fā)生，對高齡患者尤其重要。所以，脆性骨折與骨質(zhì)疏松程度的關(guān)系密不可分，絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松程度越高，越容易發(fā)生脆性骨折。

3.2 腰椎退行性疾病與骨質(zhì)疏松程度的關(guān)系

近年來，腰椎退行性病變?nèi)缪甸g盤突出、腰椎管狹窄等在下腰痛中所占老年性疾病的比例越來越高，退變形式多樣化，常導(dǎo)致椎體形態(tài)、脊柱生理曲度和力學(xué)性質(zhì)的改變。腰椎退變常伴發(fā)骨質(zhì)疏松，后者在某種程度上影響前者的進(jìn)程。王志明等[4]對90例患者的骨密度及其腰椎退變指標(biāo)資料進(jìn)行分析，結(jié)果提示骨質(zhì)疏松組的腰椎退變程度最重，骨量正常組的腰椎退變程度最輕，骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致腰椎退變或加重其退變的程度。陳戈等[5]認(rèn)為腰椎退變隨骨質(zhì)疏松程度加重而增高，提示臨床上治療腰椎退行性變的同時應(yīng)積極治療骨質(zhì)疏松才能有效地提高臨床療效。在與其他組相比較，腰椎退行性病變組的腰椎骨密度值減低最為明顯，且低于股骨頸骨密度值，說明腰椎退行性病變常常伴有較為嚴(yán)重骨量丟失。所以，在臨床中，我們不可忽視脊柱骨質(zhì)疏松對腰椎的影響，如在合并較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松時，治療可使用骨水泥椎弓根螺釘以增強(qiáng)把持力度，防止螺釘?shù)乃蓜?、脫出。同時，在治療腰椎疾病也要注意抗骨質(zhì)疏松的治療。

3.3 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松程度的關(guān)系

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of knee，KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，與骨質(zhì)疏松癥均為運動系統(tǒng)代謝性疾病，受多種共同因素的影響，如年齡、性別、雌激素、創(chuàng)傷等[6]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，KOA組患者各部位的BMD均顯著高于非KOA組(P<0.05)，說明KOA與OP之間的無明顯關(guān)聯(lián)性，早期相關(guān)文獻(xiàn)提示兩者之間沒有相關(guān)性[7]。目前兩者之間的關(guān)系依然不明確，存在不相關(guān)、正相關(guān)、負(fù)相關(guān)的爭議[8]，具體表現(xiàn)在骨密度、骨結(jié)構(gòu)及其力學(xué)特性、骨代謝、內(nèi)分泌因子等方面。Castaeda等[9]認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎患者的正常骨代謝平衡已經(jīng)被打破，從而影響骨量的變化，這種變化可為增高或降低；而骨質(zhì)疏松癥患者其骨量為明顯降低狀態(tài)。當(dāng)然，國內(nèi)一些研究提示骨性關(guān)節(jié)炎患者骨密度和骨彈性明顯下降, 并伴隨骨結(jié)構(gòu)變化[10]，半數(shù)以上絕經(jīng)后女性可同時出現(xiàn)OP與OA[11]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該在診治這類疾病時，充分認(rèn)識到兩種疾病可能同時出現(xiàn)或伴發(fā)出現(xiàn)，并注重對兩種疾患的同時診治。

總之，在絕經(jīng)后女性患者中，脆性骨折與骨質(zhì)疏松的關(guān)系最為密切，而其他骨關(guān)節(jié)疾病也在不同程度上與骨質(zhì)疏松程度有著密不可分的關(guān)系。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)除腰椎退變組外，其余各組的股骨骨密度值均低于腰椎，可能原因是受腰椎局部增生的骨贅影響而使測量的結(jié)果偏高[12]。由于骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥的治療和護(hù)理的費用昂貴，對于家庭和社會均造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以對骨質(zhì)疏松及其并發(fā)癥的防治尤為重要。在臨床或日常生活中，面對不同的骨關(guān)節(jié)疾病的絕經(jīng)后女性患者，應(yīng)重視普及骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識，做到早期診斷、及時預(yù)測骨折風(fēng)險并采取規(guī)范的防治措施，減少一系列相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。