繆健航 張明光

導管溶栓聯(lián)合血管成形治療長段下肢動脈硬化閉塞

繆健航 張明光

目的探討導管溶栓聯(lián)合血管成形治療長段下肢動脈硬化閉塞的可行性及療效。方法17例長段下肢動脈硬化閉塞患者, 均采用導管溶栓聯(lián)合血管成形治療。觀察治療效果。結果17例患者介入過程順利, 無死亡。其中1例患者溶栓時出現(xiàn)大便潛血(+), 給予抑酸治療、控制抗凝、溶栓量, 好轉。隨訪觀察到遠端肢體血供改善, 疼痛平均下降1.3級, 冷感平均下降1.9級, 麻木感平均下降1.4級, 潰瘍面積平均下降1.4級, 跛行距離平均下降1.8級, 踝肱指數(shù)(ABI)平均提高0.38, 無發(fā)生再次截肢, 生活質(zhì)量改善。結論導管溶栓聯(lián)合血管成形治療長段下肢動脈硬化閉塞是一種安全、有效的方法, 可明顯提高治療效果。

下肢動脈硬化閉塞；長段；導管溶栓；血管成形術

對于長段下肢動脈硬化閉塞疾病, 泛大西洋介入學會協(xié)議(TASC)Ⅱ分級屬D級, 以往只建議手術治療, 隨著介入器械及技術的發(fā)展, 介入治療成為可能, 且部分患者治療效果確切明顯［1-3］。導管溶栓可溶解血栓、拓展通道, 血管成形可有效治療動脈的狹窄閉塞, 聯(lián)合治療可明顯提高療效?，F(xiàn)將病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年7月在中山大學附屬中山醫(yī)院(中山市人民醫(yī)院)血管外科收治的長段下肢動脈硬化閉塞患者17例作為研究對象, 其中男 10例, 女7例；年齡 50～82歲, 平均年齡64.35歲；其中急性期2例,慢性期15例；髂股段閉塞7例, 股腘段閉塞10例。就診癥狀主要為下肢麻木疼痛, 既往有間歇性跛行、下肢發(fā)涼、麻木, 部分患者足趾有潰瘍。所有患者均檢查下肢CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA), 術前ABI值為0.18～0.44,平均0.35。

1.2 方法 17例患者均行導管溶栓聯(lián)合血管成形治療。具體如下。

1.2.1 術前準備 術前患者進行止痛、降脂、擴血管［前列地爾注射液(商品名：凱時)10 μg, i.v., b.i.d.］、抗凝(低分子肝素鈣5000 AU, i.h., q.d.)治療, 有潰瘍及感染應用抗生素、換藥。評估患者病變程度、心肝肺腎等功能。介入前水化治療。

1.2.2 介入治療過程 患者選擇對側股動脈或左側肱動脈血管入路。完成血管穿刺后置入6 F 血管短鞘(Terumo, Japan)。血管造影評估病變部位血管情況后, 0.035 英寸超滑導絲通過閉塞部位血管, 交換5 F帶有30 cm長度側孔段的溶栓導管(Angio-Dynamics, USA), 導管遠端位置至少進入血管閉塞段5 cm 以上。尿激酶20萬U溶解于0.9%生理鹽水20 ml 經(jīng)溶栓導管團注。返病房尿激酶20萬U溶解于0.9%生理鹽水100 ml, q.6 h., 經(jīng)溶栓導管緩慢滴注, 溶栓間歇經(jīng)導管及血管鞘普通肝素500 U沖管。低分子肝素鈣5000 AU, i.h., b.i.d.。在溶栓期間實驗室監(jiān)測凝血指標, 纖維蛋白原(FIB)控制在＞1.5 g/L, 活化部分凝血活酶時間(APTT) 保持在60～80 s。2 d后行血管造影, 了解血栓溶解情況, 必要時繼續(xù)溶栓。溶栓后行血管腔內(nèi)成形, 據(jù)具體情況考慮是否選擇支架。

1.2.3 介入后治療 繼續(xù)降脂、擴血管(前列地爾注射液10 μg, i.v., b.i.d.)、抗凝(低分子肝素鈣5000 AU, i.h., q.d.)治療,出院時抗凝改為抗血小板治療, 阿司匹林 0.1 g, q.d., 硫酸氫氯吡格雷片(商品名：泰嘉)75 mg, q.d.。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者遠端肢體血供、疼痛、冷感、麻木感、潰瘍面積、跛行距離、A B I變化情況。評級參考谷涌泉、郭連瑞等［1,2］下肢缺血性疾病的評級標準。

2 結果

2.1 治療效果 17例患者介入過程順利, 無死亡。其中1例患者溶栓時出現(xiàn)大便潛血(+), 給予抑酸治療、控制抗凝、溶栓量, 好轉。隨訪觀察到遠端肢體血供改善, 疼痛平均下降1.3級, 冷感平均下降1.9級, 麻木感平均下降1.4級, 潰瘍面積平均下降1.4級, 跛行距離平均下降1.8級, ABI平均提高0.38, 無發(fā)生再次截肢, 生活質(zhì)量改善。見表1。

表1 17例患者治療效果分析

2.2 本組中1例患者介入治療前后對照 患者術前造影見左股總動脈閉塞, 以遠不顯影(圖1)。進入溶栓導管溶栓2 d后發(fā)現(xiàn)股動脈開通(圖2)、腘動脈顯影良好(圖3), 股淺動脈開口仍狹窄給予球囊擴張、支架成形(圖4)。

圖1 術前造影見左股總動脈閉塞, 以遠不顯影

圖2 進入溶栓導管溶栓2 d后發(fā)現(xiàn)股動脈開通

圖3 進入溶栓導管溶栓2 d后腘動脈顯影良好

圖4 進入溶栓導管溶栓2 d后股淺動脈開口仍狹窄給予球囊擴張、支架成形

3 討論

長段下肢動脈硬化閉塞是指閉塞段超過15 cm, TASCⅡ分級屬D級, 但此段動脈并不是“完全”閉塞無用的血管, 有報道此血管為休眠血管, 中間為血栓, 血管兩端為纖維帽［4-6］。通過導管導絲通過近端纖維帽, 置入溶栓導管可部分或全部溶解中間段血栓, 拓展了血管通道, 使狹窄、閉塞段血管縮短和更加清晰, 降低TASCⅡ分級, 這樣處理起來介入更簡單、快捷［7］。血管開通率此組病例達100%, 對比此前本科長段下肢動脈硬化閉塞介入開通率只有77%(23/30)明顯提高。

在17例患者中只有2例急性期患者, 都是新鮮容易溶解血栓。慢性期有15例, 通過術前CTA檢查及介入溶栓后造影發(fā)現(xiàn)并不是全程機化血栓, 溶栓后大部分都可溶解, 說明慢性期也可溶栓, 但較急性期溶栓時間平均偏長。

長段下肢動脈硬化閉塞導管溶栓聯(lián)合血管成形雖介入次數(shù)多于血管成形, 但總體花費卻偏低, 平均低約11000元。溶栓導管及多次造影費用并不高, 且使病變簡化容易操作,節(jié)省了導管、導絲、球囊, 支架植入的數(shù)量平均也少, 所以為患者節(jié)省了費用［8-10］。

通過本組病例的治療觀察, 導管溶栓聯(lián)合血管成形是治療長段下肢動脈硬化閉塞的一種有效方法, 可簡化病變、減少操作時間、節(jié)約費用。但本組病例數(shù)少, 仍需要大量的樣本探索以及長期隨訪觀察。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.026

2017-04-27］

528403 廣東省中山市人民醫(yī)院血管外科

繆健航