游超 韓鏡明 吳德超

肌力平衡術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的療效分析

游超 韓鏡明 吳德超

目的分析肌力平衡術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足(CCF) 患兒的療效。方法對(duì)14例(22足)6個(gè)月內(nèi)及10例(16足)6個(gè)月～2歲先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒進(jìn)行軟組織松解+脛前肌轉(zhuǎn)位+矯形石膏外固定治療, 選取6個(gè)月內(nèi)31例(48足)先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒采用軟組織松解+矯形石膏外固定治療, 分析患兒的臨床療效。結(jié)果＜6個(gè)月的患兒優(yōu)良率為95.5%, 明顯高于6個(gè)月～2歲患兒的75.0%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。軟組織松解+脛前肌轉(zhuǎn)位+矯形石膏外固定治療＜6個(gè)月患兒優(yōu)良率為95.5%, 軟組織松解+矯形石膏外固定治療＜6個(gè)月患兒優(yōu)良率為91.7%, 兩種治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論早期建立動(dòng)態(tài)肌力平衡是治療小年齡兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足的有效方法, 可矯正畸形, 取得良好外觀和功能, 療效滿意。

先天性馬蹄內(nèi)翻足；肌力平衡術(shù)； 脛骨前肌

先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital club foot, CCF)是一種小兒骨科常見畸形, 發(fā)病率0.1%～0.3%, 男∶女為2∶1, 占足部畸形發(fā)病率的85%, 致殘率高。絕大多數(shù)患兒需手術(shù)治療, 但手術(shù)方法較多, 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也各有不一。本文對(duì)本院14例(22足)6個(gè)月內(nèi)先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒進(jìn)行了后側(cè)軟組織松解加脛前肌腱外移肌力平衡術(shù), 并對(duì)患者療效進(jìn)行平均2.2年的隨訪分析。就6個(gè)月內(nèi)先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的手術(shù)方法及時(shí)機(jī)選擇進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料為本院2011年6月～2015年6月收治的先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒78例, 其中55例(86足)獲隨訪, 占70.5%。55例患兒中男40例, 女15例, 平均隨訪時(shí)間2.2年, 隨訪時(shí)間最長(zhǎng)5年, 最短1年。根據(jù)月齡、治療方法不同將55例(86足)患兒進(jìn)行分組分析。第一組為小年齡肌力平衡組, 出生至6個(gè)月小年齡患兒, 為僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患兒, 共14例(22足)；第二組為大年齡肌力平衡組,6個(gè)月～2歲年齡患兒, 共10例(16足)；第三組為小年齡后側(cè)軟組織松解組, 出生至6個(gè)月小年齡患兒, 共31例(48足)。

1.2 方法 第一組出生至6個(gè)月小年齡患兒采用軟組織松解+脛前肌轉(zhuǎn)位+矯形石膏外固定治療；第二組6個(gè)月～2歲年齡患兒采用軟組織松解+脛前肌轉(zhuǎn)位+矯形石膏外固定治療；第三組出生至6個(gè)月小年齡患兒, 采用軟組織松解+矯形石膏外固定治療, 共31例(48足)。具體手術(shù)步驟如下：先行后側(cè)軟組織松解, 跟腱延長(zhǎng)或切斷, 若患兒年齡小、畸形不嚴(yán)重, 畸形糾正理想, 則可采用矯形石膏固定于功能位；若畸形嚴(yán)重, 應(yīng)加行軟組織松解,包括跖腱膜切斷, 切斷踝后關(guān)節(jié)囊及三角韌帶, 松解距舟、楔舟、跖跗內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,松解直至患足被動(dòng)背伸無明顯受限, 再將脛骨前肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨處游離,在小腿下段前側(cè)作切口抽出, 在足背外側(cè)作切口將該肌腱由皮下穿出根據(jù)內(nèi)翻程度選擇固定在第3楔骨外側(cè)或骰骨內(nèi)側(cè)。手術(shù)結(jié)束后均能使患足殘余畸形基本糾正后, 再以石膏固定于矯正位(足踝背屈0～50°、適度外翻及足前部外展位)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 隨訪結(jié)果參照Garceau 的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)［1］, 優(yōu):足外形正常, 無跟骨內(nèi)翻及前足內(nèi)收畸形, 足能踏平, 步態(tài)正常; 良: 畸形基本糾正或遺有輕微的前足內(nèi)收, 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)好, 足能踏平, 步態(tài)尚好；中：畸形較術(shù)前明顯改善, 遺留不需再次手術(shù)矯正的前足內(nèi)收或輕度跟骨內(nèi)翻, 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限; 差: 改善不大, 仍有馬蹄內(nèi)翻畸形, 跛行明顯, 需再次手術(shù)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本研究隨訪了14例22足6個(gè)月內(nèi)先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒, 全部患兒采用后側(cè)軟組織松解+脛前肌轉(zhuǎn)位+矯形石膏外固定手術(shù), 其中優(yōu)12足, 良9足, 中1足, 無差足, 優(yōu)良率為95.5%。采用相同治療方法的6個(gè)月～2歲患兒優(yōu)4足,良8足, 中3足, 差1足, 優(yōu)良率為75.0%, <6個(gè)月的患兒優(yōu)良率明顯高于6個(gè)月～2歲患兒, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 軟組織松解+脛前肌轉(zhuǎn)位+矯形石膏外固定治療<6個(gè)月患兒優(yōu)良率為95.5%, 軟組織松解+矯形石膏外固定治療<6個(gè)月患兒優(yōu)良率為91.7%, 兩種治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這可能與病例選取有一定關(guān)聯(lián), 因?yàn)椴捎迷缙诩×ζ胶庑g(shù)患兒為僵硬性、畸形。見表2。

表1 不同月齡患兒采用軟組織松解+脛前肌轉(zhuǎn)位+矯形石膏外固定術(shù)后療效比較 (足, %)

表2 6個(gè)月內(nèi)不同方法治療的患兒療效比較 (足, %)

3 討論

3.1 早期肌力平衡術(shù)的理論依據(jù) 先天性馬蹄內(nèi)翻足包含：①前足內(nèi)收內(nèi)旋；②后足內(nèi)翻；③踝關(guān)節(jié)下垂；④嚴(yán)重者合并脛骨內(nèi)旋。其病理改變主要是由于足部肌力不平衡所致［2-5］?；純撼錾? 大多只有軟組織改變而骨關(guān)節(jié)正常, 足部骨骼位置改變較少［6］。但肌力不平衡如不及時(shí)矯正, 長(zhǎng)期處于內(nèi)收跖屈的被動(dòng)位置, 導(dǎo)致內(nèi)側(cè)肌肉、腱膜、韌帶的變性攣縮,隨著年齡的增長(zhǎng), 畸形發(fā)展越嚴(yán)重, 形成固定的骨關(guān)節(jié)畸形。肌力平衡手術(shù)通過外移引起內(nèi)翻的脛前肌, 不但減弱了內(nèi)翻肌力, 且加強(qiáng)了背屈和部分外翻肌力, 取得了足部的動(dòng)態(tài)肌力平衡, 功能外觀滿意。

3.2 手術(shù)方式及時(shí)機(jī)選擇 1947年Garceau創(chuàng)用的脛前肌外移術(shù)旨在平衡足內(nèi)外側(cè)肌力, 并取得滿意療效。但國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為肌力平衡手術(shù)應(yīng)在患兒6個(gè)月后［7］進(jìn)行, 本文發(fā)現(xiàn)在治療小年齡段患兒馬蹄內(nèi)翻足, 尤其是治療僵硬性馬蹄內(nèi)翻足, 早期建立患足肌力平衡尤為重要, 早期單純后側(cè)軟組織松解較難達(dá)到一次性畸形糾正目的, 可能需要再次或多次手術(shù), 本院首次單純行足后內(nèi)側(cè)軟組織松解加矯形石膏外固定術(shù)后復(fù)發(fā)或畸形矯正欠佳者3例, 再次手術(shù)將脛前肌外移達(dá)到肌力平衡, 術(shù)后隨訪均為優(yōu)良, 無一例畸形再復(fù)發(fā),這從另一側(cè)面間接證明了早期脛前肌外移重建肌力平衡對(duì)治療CCF 和防治CCF術(shù)后復(fù)發(fā)的重要性。

脛前肌外移術(shù)因?yàn)槠渲T多優(yōu)點(diǎn)逐漸被廣泛接受和采納,并且在實(shí)踐中不斷豐富和完善, 通過采用脛前肌外移術(shù)治療CCF, 發(fā)現(xiàn)小年齡(＜6個(gè)月)組患兒比大年齡組(＞6個(gè)月)能獲取更高的優(yōu)良率, 因此對(duì)于CCF患兒盡早建立起足部肌力平衡尤為重要, 實(shí)踐證明隨著年齡的增長(zhǎng), 手術(shù)療效有下降趨勢(shì)。患兒6個(gè)月前進(jìn)行脛前肌外移, 手術(shù)成功率更高、術(shù)后畸形復(fù)發(fā)率更低、患兒可盡早獲得更接近正常的足部外觀和功能, 而且通過早期手術(shù)治療, 可使病程縮短, 減少患兒痛苦, 削減家屬及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然脛前肌外移術(shù)也并非越早越好, 術(shù)前應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行綜合評(píng)估, 充分準(zhǔn)備。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備 早期非手術(shù)治療不可或缺, 先天性馬蹄內(nèi)翻足按其病變一般分為松軟型( 畸型較輕, 足形小, 皮膚和肌腱不緊, 手法容易矯正者) 和僵硬型(畸型較重, 跟骨小,跟腱細(xì)緊, 手法不易矯正者)。早期非手術(shù)治療在兩種類型先天性馬蹄內(nèi)翻足治療過程中都扮演著相當(dāng)重要角色, 部分松軟型患兒甚至可以通過非手術(shù)方法達(dá)到完全治愈。在僵硬性患兒病例中, 非手術(shù)治療對(duì)畸形糾正幫助也是相當(dāng)大, 即便最終手術(shù)不可避免, 通過非手術(shù)治療也可以減輕畸形的程度和減小手術(shù)范圍, 為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。

出生后患兒即應(yīng)開始非手術(shù)治療, 本文中全部病例術(shù)前均進(jìn)行了一定時(shí)期的非手術(shù)治療, 主要方法是手法板正按摩及矯形石膏固定。馬蹄內(nèi)翻足患兒一般出生后不久便發(fā)現(xiàn)了畸形的存在, 甚至有些患兒胎檢時(shí)便已得知, 就診時(shí)期往往為新生兒。對(duì)初次來診患兒, 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行每日的手法板正按摩, 患兒滿月后便可行矯形石膏固定, 一般以7 d為1個(gè)療程, 每周更換一次石膏, 如本組病例中, 平均石膏固定時(shí)間為4個(gè)療程, 其中少者2個(gè)療程, 多者8個(gè)療程, 石膏矯形固定應(yīng)該以能使患足在被動(dòng)應(yīng)力下殘余畸形達(dá)到可塑性為目標(biāo), 以使其為手術(shù)的成功奠定良好的基礎(chǔ)。同時(shí)術(shù)前應(yīng)行患足X片, 以了解患兒是否存在垂直距骨或其他骨畸形。

對(duì)CCF 應(yīng)早期手術(shù)治療, 特別應(yīng)該把握6個(gè)月前這一重要可塑階段, 早期進(jìn)行軟組織松解加脛前肌外移術(shù), 手術(shù)方法簡(jiǎn)捷、創(chuàng)傷小, 畸形矯正徹底, 術(shù)后畸形復(fù)發(fā)率低, 方法值得推薦。但是由于患兒年齡小, 畸形重, 甚至存在一定程度解剖變異, 早期肌肉發(fā)育和術(shù)野有限, 容易發(fā)生定位的錯(cuò)誤, 加之年齡太小治療時(shí)肌腱太細(xì)吻合易斷裂, 給手術(shù)帶來一定難度, 對(duì)術(shù)者提出了更高要求。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)早期脛前肌外移手術(shù)特別應(yīng)該注意［8-12］: ①手術(shù)中動(dòng)作應(yīng)輕柔,防止過多破壞足部血液供應(yīng)及損傷其他重要組織；②應(yīng)保留足夠長(zhǎng)度脛前肌腱, 盡量于止點(diǎn)以遠(yuǎn)斷開肌腱, 以保證足夠長(zhǎng)度提供移位之用；③肌腱吻合后應(yīng)保持一定的張力；④根據(jù)患兒畸形輕重程度選擇脛骨前肌外移固定至第3楔骨還是骰骨內(nèi)側(cè), 抑或僅將脛骨前肌部分外移, 這就需要術(shù)前對(duì)患兒畸形, 尤其是內(nèi)外側(cè)肌力失衡狀態(tài)有充分了解；⑤轉(zhuǎn)位后固定穩(wěn)妥確切, 除骨道內(nèi)肌腱線牽拉固定外, 還應(yīng)給予止點(diǎn)骨道入口處腱腱縫合、腱骨縫合, 防止肌腱滑脫, 導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)。

綜上所述, 早期施行肌力平衡手術(shù), 適應(yīng)了正常足生長(zhǎng)發(fā)育所需的生物力學(xué)要求, 避免了畸形的進(jìn)一步發(fā)展, 從而縮短病程、提高療效, 減少復(fù)發(fā)率。

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Analysis of curative effect of muscle balance operation in the treatment of congenital clubfoot children

YOU Chao, HAN Jing-ming, WU De-chao.
Department of Pediatric Orthopedics, Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen 518026, China

ObjectiveTo analyze the curative effect of muscle balance operation in the treatment of congenital clubfoot (CCF) children younger than 6 months.MethodsA total of 14 children (22 feet) younger than 6 months and 10 children (16 feet) older than 6 months and younger than 2 years with congenital clubfoot

soft tissue release + tibialis anterior muscle transposition + orthopedic plaster external fixation for treatment.A total of 31 children (48 feet) younger than 6 months with congenital clubfoot received soft tissue release + orthopedic plaster external fixation for treatment.Their clinical efficacy was analyzed.ResultsChildren younger than 6 months had higher excellent-good rate as 95.5% than 75.0% in children older than 6 months and younger than 2 years, and the difference had statistical significance (P＜0.05).Children younger than 6 months treated with soft tissue release + tibialis anterior muscle transposition + orthopedic plaster external fixation had excellent-good rate as 95.5%, and children younger than 6 months treated with soft tissue release + orthopedic plaster external fixation had excellent-good rate as 91.7%.There was no statistically significant difference in excellent-good rate by two methods (P＞0.05).ConclusionEarly establishment of dynamic muscle balance is an effective method for the treatment of congenital clubfoot in children of small age.It can correct deformity, achieve good appearance and function, and it has satisfactory curative effect.

Congenital clubfoot; Muscle balance operation; Musculi tibialis anterior

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.013

2017-05-05］

518026 深圳兒童醫(yī)院小兒矯形外科