李光宇 錢駿 張薪茹 張保海 杜明昭 張勁松 張梓桑 杜榮增

●診治分析

Ensite Velocity指導(dǎo)的X線零曝光射頻消融特發(fā)性右心室室性期前收縮的療效觀察

李光宇 錢駿 張薪茹 張保海 杜明昭 張勁松 張梓桑 杜榮增

目的探討特發(fā)性右心室室性期前收縮在三維電解剖系統(tǒng)Ensite Velocity指導(dǎo)下的X線零曝光射頻消融的效果。方法回顧性分析18例右心室特發(fā)性室性期前收縮患者在Ensite Velocity系統(tǒng)指導(dǎo)下X線零曝光導(dǎo)管射頻消融的臨床資料。重建右心房、三尖瓣環(huán)及右心室流出道及流出道的三維解剖圖，結(jié)合心內(nèi)電生理標(biāo)測指導(dǎo)導(dǎo)管放置，送入10極標(biāo)測電極至冠狀竇、冷鹽水灌注消融導(dǎo)管至右心室相應(yīng)部位。消融終點(diǎn)：室性期前收縮消失,觀察30min,靜脈滴注異丙腎上腺素條件下,均不能誘發(fā)右心室室性期前收縮。結(jié)果18例患者中，10例右心室流出道室性期前收縮、5例流入道室性期前收縮、3例三尖瓣環(huán)，均消融成功，平均手術(shù)時(shí)間（90.3±17.3）min、標(biāo)測時(shí)間（23.5±9.4）min、放電次數(shù)（5.5±1.6）次、放電時(shí)間（6.4+1.2）min，放置冠狀竇時(shí)間（24.1±4.9)min，手術(shù)全程為零射線，隨訪6個(gè)月，1例復(fù)發(fā)，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥。結(jié)論Ensite Velocity系統(tǒng)指導(dǎo)的零射線射頻消融右心室室性期前收縮安全、有效。

Ensite Velocity系統(tǒng)導(dǎo)管消融室性期前收縮

室性期前收縮是臨床上最常見的心律失常之一[1-2]，臨床上排除器質(zhì)性心臟病及某些誘因造成的室性期前收縮被稱為特發(fā)性室性期前收縮，射頻消融是治療特發(fā)性室性期前收縮的有效方法[3]。以往射頻消融治療特發(fā)性室性期前收縮通常在X線透視下完成，X線電離輻射對醫(yī)護(hù)人員和患者造成的危害也逐漸得到重視和關(guān)注[4]。普通X線指導(dǎo)下射頻消融特發(fā)性右心室室性期前收縮時(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，X線只能提供心臟的二維空間，缺少心臟的三維立體感，這給消融導(dǎo)管定位帶來困難，需持續(xù)X線透視觀察消融大頭所處的位置，從而使X線曝光時(shí)間延長。借助三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)消融，可較常規(guī)方法顯著減少X線曝露時(shí)間及劑量[5-6]；三維系統(tǒng)可動(dòng)態(tài)顯示消融導(dǎo)管的具體位置，指導(dǎo)消融導(dǎo)管的操作。因此三維系統(tǒng)消融特發(fā)性右心室室性期前收縮可較傳統(tǒng)方法明顯降低X線射線量甚至達(dá)到零曝光[7]。本文旨在探討Ensite Velocity系統(tǒng)指導(dǎo)下零射線治療特發(fā)性右心室室性期前收縮的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析我科在2015年10月至2016年5月經(jīng)Ensite Velocity系統(tǒng)X線零曝光下消融特發(fā)性右心室室性期前收縮患者共18例，男10例，女8例，年齡27～54（42.6±10.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn):Holter提示室性期前收縮負(fù)荷超過10%；不能耐受長期藥物治療；室性期前收縮體表心電圖特點(diǎn)符合右心室室性期前收縮：胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈左束支阻滯形態(tài)，胸導(dǎo)聯(lián)移行＞V3。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性心臟??；導(dǎo)管成功消融靶點(diǎn)并非位于右心室者。

1.2 方法

1.2.1 Ensite Velocity系統(tǒng)指導(dǎo)的零X線操作在局部麻醉下進(jìn)行操作，Seldinger法穿刺左股靜脈，穿刺成功后置入7F鞘管。首先，將10極可控冠狀竇電極（美國圣猶達(dá)公司）和EnSite Velocity三維系統(tǒng)連接，使用點(diǎn)云技術(shù)記錄導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)痕跡。根據(jù)右前斜（RA0）30°及左前斜（LA0）45°體位送入導(dǎo)管。前送電極直至出現(xiàn)心房電位(A波)代表下腔靜脈起始部，再向前推送直至A波消失代表上腔靜脈起始處。導(dǎo)管回撤至低位右心房后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管指向三尖瓣環(huán)打彎推送記錄到心室電位（V波）提示進(jìn)入右心室。到達(dá)右心室后行右心室流入道、心尖部、三尖瓣環(huán)、His束建模，導(dǎo)管從右心室緩慢回撤至三尖瓣環(huán)并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)到達(dá)冠狀竇口，送彎前送通?？傻竭_(dá)冠狀竇遠(yuǎn)端，如進(jìn)入分支可回撤順時(shí)針旋轉(zhuǎn)繼續(xù)前送通?？身樌ㄟ^。穿刺右股靜脈，同樣通過“點(diǎn)云技術(shù)”方法結(jié)合腔內(nèi)心電圖特征將冷鹽水灌注消融大頭（美國圣猶達(dá)公司產(chǎn)品）安全送至三尖瓣環(huán)附近，向下打彎并推送至右心室（腔內(nèi)電圖記錄到大V波），送彎并回撤大頭導(dǎo)管至流入道近三尖瓣環(huán)處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)可見導(dǎo)管頭端指向流出道，向前推送進(jìn)入右心室流出道。行右心室流出道建模，重點(diǎn)建模游離壁和間隔部（通過LAO位可區(qū)分）。

1．2.2 Ensite Velocity指導(dǎo)下零射線標(biāo)測消融術(shù)前精確分析體表心電圖判斷室性期前收縮的起源部位，術(shù)中采用局部激動(dòng)順序標(biāo)測、單極電圖標(biāo)測和起搏標(biāo)測相結(jié)合的方法尋找室性期前收縮靶點(diǎn)；激動(dòng)標(biāo)測消融導(dǎo)管記錄的局部電位至少領(lǐng)先體表心電圖室性期前收縮QRS波起始點(diǎn)20ms。然后在最早的心室激動(dòng)點(diǎn)行起搏標(biāo)測，以起搏與自然發(fā)作的室性期前收縮12導(dǎo)聯(lián)心電圖中≥11個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)完全相同的部位作為消融靶點(diǎn)。單極電圖是指單極導(dǎo)聯(lián)局部電位呈QS型；消融的溫度和能量設(shè)置為30W及43℃。在最佳靶點(diǎn)試放電10～20s，放電過程中出現(xiàn)自發(fā)期前收縮消失或出現(xiàn)短陣同形室，則連續(xù)放電達(dá)60～90s。使用Ensite Velocity系統(tǒng)在室性期前收縮發(fā)作的自動(dòng)采點(diǎn)功能，標(biāo)記室性期前收縮發(fā)作時(shí)最早激動(dòng)點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)，進(jìn)而在此處行起搏標(biāo)測驗(yàn)證消融靶點(diǎn)的準(zhǔn)確性，最后穩(wěn)定貼靠靶點(diǎn)后消融（圖1）。

圖1 右心室流出道室性期前收縮Ensite Velocity三維電解剖圖及局部心內(nèi)電圖（左圖為右側(cè)位及后前位模型圖，箭頭所指圓圈為消融成功靶點(diǎn);右圖為局部點(diǎn)位圖，可見局部V波明顯領(lǐng)先體表室性期前收縮QRS波，且單極圖為QS型）

1.2.3 消融成功指標(biāo)（1）即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：消融后室性期前收縮消失,觀察30min后室性期前收縮未恢復(fù)，必要時(shí)靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)。（2）遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查24h動(dòng)態(tài)心電圖，室性期前收縮總數(shù)較術(shù)前減少90%以上，室性期前收縮相關(guān)癥狀明顯改善。1.2.4術(shù)后隨訪術(shù)后前3個(gè)月，每1個(gè)月至門診復(fù)診，隨后3個(gè)月隨訪一次，隨訪期間如有心悸、胸悶不適的患者，可就近醫(yī)院心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查明確。以相關(guān)癥狀、心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖作為消融成功的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 結(jié)果

1.3.1 室性期前收縮起源點(diǎn)本研究18例右心室室性期前收縮患者中,10例右心室流出道室性期前收縮（6例位于間隔部、3例位于后壁、1例位于前壁）、5例位于流入道、3例位于三尖瓣環(huán)。

1.3.2 手術(shù)成功率與并發(fā)癥18例患者即刻成功率為100%（18/18），遠(yuǎn)期成功率為94.4%（17/18）。所有患者無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.3 手術(shù)過程及術(shù)后手術(shù)全程在零射線下進(jìn)行，手術(shù)總時(shí)間為（90.3±17.3）min、冠狀竇電極放置時(shí)間為（24.7±5.9）min、標(biāo)測時(shí)間為（23.5±9.4）min，放電次數(shù)（5.5±1.6）次。

1.3.4 術(shù)后隨訪術(shù)后常規(guī)1、3、6個(gè)月隨訪,術(shù)后1個(gè)月時(shí)Holter記錄24h室性期前收縮的次數(shù)較術(shù)前明顯減少。術(shù)后3個(gè)月,復(fù)發(fā)1例，再次行射頻消融發(fā)現(xiàn)室性期前收縮位于三尖瓣環(huán)，加用可調(diào)彎鞘消融成功。

2 討論

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是治療特發(fā)性室性期前收縮的有效方法，但常規(guī)的射頻消融術(shù)治療心律失常必須在X線指導(dǎo)下進(jìn)行。X線帶來的電離輻射對皮膚、晶狀體、生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)均有不同程度影響，嚴(yán)重者可增加腫瘤發(fā)生率[8]。對于射頻消融術(shù)者而言，長期鉛衣負(fù)重會(huì)使脊柱損傷的發(fā)生率明顯增加。妊娠患者接觸X線，可能使胎兒出現(xiàn)發(fā)育遲緩、畸形或流產(chǎn)[9]。因此，減少射線意味著減少電離輻射所帶來的危害。隨著三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)產(chǎn)品的不斷升級，使得在X線零曝光下進(jìn)行射頻消融手術(shù)成為可能。近來，國內(nèi)外許多中心已經(jīng)報(bào)道過零射線下射頻消融陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)的可行性、有效性、安全性，甚至有零射線下行永久起搏器植入術(shù)的報(bào)道[10]。已有國內(nèi)外中心報(bào)道零射線射頻消融室性期前收縮的報(bào)道，但所報(bào)道研究多為采用CARTO系統(tǒng)對典型的流出道室性期前收縮零射線消融，尚未有Ensite三維系統(tǒng)指導(dǎo)的零射線右心室流入道以及三尖瓣環(huán)室性期前收縮的報(bào)道。因此我們對零射線消融右心室非流出道室性期前收縮也進(jìn)行了研究。