施天明 張錦華 史宗杰 趙鴻琛 潘婕 耿昱

優(yōu)化急救流程縮短急性缺血性卒中患者“入院至穿刺”時間研究

施天明 張錦華 史宗杰 趙鴻琛 潘婕 耿昱

目的探討急救流程優(yōu)化對接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者“入院至穿刺”時間（DTP)的影響。方法選擇2015年3月至2016年9月接受血管內(nèi)治療的患者為研究對象。流程優(yōu)化前（2015年3至12月）32例為對照組，針對院內(nèi)延誤主要環(huán)節(jié)對原有急救流程實施改進(jìn)后，2016年1至9月76例為觀察組。比較兩組入院至影像檢查完成時間（DTI）、影像檢查完成至送達(dá)導(dǎo)管室時間（ITS）及送達(dá)導(dǎo)管室至股動脈穿刺時間（STP）、工作時段DTP、非工作時段DTP以及院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率。結(jié)果觀察組DTI 20（4～124）min、ITS 48（2～209）min、DTP 87（30～232）min以及工作時段DTP 91.5（91～307）min、非工作時段DTP 87（32～230）min均較對照組[33（9～59）、87（5～227）、134（53～307）、169（30～232）、114.5（53～244）min]短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率（76.3%）較對照組（40.6%）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率超過預(yù)期目標(biāo)。結(jié)論對急救流程開展優(yōu)化改進(jìn)措施，可顯著縮短急診血管內(nèi)治療院內(nèi)延誤。

缺血性卒中血管內(nèi)治療入院至穿刺時間

2015 年以來已有大型隨機對照臨床研究證實急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療的有效性和安全性[1-5]。與靜脈溶栓療效時間依賴性一樣，盡早開通閉塞血管是血管內(nèi)治療關(guān)鍵所在[6-7]。因此，探索高效合理的急診流程、強化目標(biāo)時間管理已成為研究熱點。本研究以縮短入院至穿刺時間（DTP）為目標(biāo)，通過優(yōu)化急診流程實踐，使院內(nèi)延誤情況獲得改善，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象連續(xù)選取2015年3月至2016年9月在我院卒中中心接受急診血管內(nèi)治療的缺血性卒中患者108例，流程優(yōu)化后（2016年1至9月）接受治療的76例患者作為觀察組，其中男41例，女35例，年齡31～90（68.8±13.8）歲。以急診流程優(yōu)化前（2015年3至12月）接受治療的32例患者作為對照組，其中男22例，女10例，年齡47～86（73.3±11.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）CT或MRI評估確診為急性缺血性卒中；（3）臨床評估或多模式影像學(xué)評估存在急性大血管閉塞（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1、M2段或基底動脈閉塞）；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)出血或其他非卒中疾病；（2）血管內(nèi)治療禁忌證（參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》推薦[8]）。觀察組均由患者或患者法定代理人簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組診療流程觀察組采用優(yōu)化后診療流程，在原有流程進(jìn)行了以下改進(jìn)：（1）病情評估模式改進(jìn)：根據(jù)臨床癥狀[存在意識障礙、凝視、偏癱或四肢癱等多項癥狀體征美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）≥6分]及CT平掃快速評估確認(rèn)大血管病變后啟動流程，對于臨床定位不明確者完善多模式影像檢查后啟動流程；（2）流程啟動模式改進(jìn)：由首診醫(yī)師確定手術(shù)指征與家屬手術(shù)意向，并負(fù)責(zé)啟動血管內(nèi)治療并通知全體手術(shù)相關(guān)人員就位；（3）流程反饋控制：將流程規(guī)范化、制度化，由手術(shù)一助將時間績效數(shù)據(jù)上報質(zhì)控員、介入秘書及科室主任，每周舉行介入工作匯報會，對DTP未達(dá)標(biāo)患者延誤原因進(jìn)行調(diào)查分析，并與首診醫(yī)師及介入團(tuán)隊績效收入掛鉤，努力確保第一時間反饋流程實施中出現(xiàn)的問題并及時解決。

1.2.2 對照組診療流程（1）患者到院后通過多模式影像學(xué)檢查確認(rèn)是否存在大血管閉塞；（2）首診醫(yī)師通知介入醫(yī)師就位，由介入醫(yī)師確定手術(shù)指證后啟動血管內(nèi)治療，通知其他手術(shù)相關(guān)人員就位（技師、護(hù)士、麻醉）；（3）全體手術(shù)相關(guān)人員就位后，通知急診室轉(zhuǎn)運患者；（4）轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室股動脈穿刺并開始治療。

1.3 評估指標(biāo)收集資料包括患者基礎(chǔ)疾病、就診時段、院前聯(lián)絡(luò)情況、多模影像評估及靜脈溶栓情況等；記錄關(guān)鍵績效時間點，包括到院時間、影像檢查開始時間、送達(dá)導(dǎo)管室時間及股動脈穿刺時間。計算從入院至股動脈穿刺各個環(huán)節(jié)所需時間，包括“入院至影像檢查完成”（DTI）、“影像檢查完成至送達(dá)導(dǎo)管室”（ITS）及“送達(dá)導(dǎo)管室至股動脈穿刺”（STP）時間。根據(jù)國際指南推薦意見，將“院內(nèi)延誤”定義為DTP＞120min；院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率預(yù)期目標(biāo)：DTP≤120min患者比例不低于75%[9]。比較流程優(yōu)化前后兩組患者DTI、ITS、STP，DTP、工作時段及非工作時段DTP、院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率達(dá)標(biāo)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較；偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例（%）]

由表1可見，兩組患者臨床資料中，觀察組患者院前通知比例高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.9，P＜0.01），其他臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者時間間隔及院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率的比較見表2。

表2 兩組患者時間間隔及院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率的比較

由表2可見，觀察組DTI、ITS、DTP以及工作時段DTP、非工作時段DTP均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組工作時段DTP較非工作時段長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.5，P＜0.05）。觀察組院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率超過預(yù)期目標(biāo)（≥75%）。

3 討論

血管內(nèi)治療預(yù)后與發(fā)病至再通時間密切相關(guān)。SWIFT-STAR試驗結(jié)果證實，血管再通時間每延遲5min，100例患者中即增加1例預(yù)后不良[10]。院內(nèi)診療環(huán)節(jié)延誤是導(dǎo)致再通時間遲滯的重要因素，而DTP是評估反映院內(nèi)延誤情況的可靠性指標(biāo)，并且與功能預(yù)后相關(guān)[11]。Fonarow等[12]發(fā)現(xiàn)DTP延誤增加10min，功能預(yù)后良好比例下降7%。目前國際指南推薦DTP應(yīng)不超過120min，并建議DTP≤120min的患者比例應(yīng)不低于75%[9，13]。但在臨床實踐中，DTP延誤情況較為普遍，文獻(xiàn)報道DTP中位數(shù)為102～162min[11，14-16]，DTP≤120min達(dá)標(biāo)率為29%～73%[11，14]。本研究流程改進(jìn)前對照組DTP中位數(shù)為134min，DTP≤120min患者比例僅為40.6%，說明血管內(nèi)治療院內(nèi)延誤是目前普遍存在且亟需解決的問題。

盡早啟動血管內(nèi)治療流程是縮短DTP關(guān)鍵所在，而啟動流程時機取決于病情評估是否充分、關(guān)鍵人員是否就位及啟動前準(zhǔn)備工作是否完善，而前兩者是造成診療延誤遲滯的關(guān)鍵原因。Metha等[14]將NIHSS≥8分的卒中患者擬診為大血管閉塞，并在影像評估前啟動IAT流程，使DTP較改良前（143min）縮短36min，但值得注意的是該評估模式結(jié)果假陽性率為23%。本研究采用臨床癥狀結(jié)合CT平掃初步篩選大血管閉塞的評估模式，使得流程啟動時間前移，同時避免浪費急診醫(yī)療資源。改進(jìn)后的評估模式同樣適用于轉(zhuǎn)診患者，筆者所在高級卒中中心是省內(nèi)規(guī)模最大的卒中急救轉(zhuǎn)診中心之一，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者比例較高（39.8%,43/108），患者臨床及影像資料在轉(zhuǎn)運前或轉(zhuǎn)運途中上傳至卒中中心院前網(wǎng)絡(luò)平臺，根據(jù)上述評估方法確認(rèn)疑似大血管閉塞患者，卒中中心將通知手術(shù)人員提前就位，從而真正實現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者的院前評估和院內(nèi)診療無縫對接。

在此基礎(chǔ)上，由首診神內(nèi)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)啟動血管內(nèi)治療流程使全體手術(shù)人員就位時間前移，通過上述兩項改良措施，觀察組患者DTP、反映病情評估與人員就位的時間績效指標(biāo)“DTI”與“ITS”均較對照組顯著縮短，院內(nèi)延誤質(zhì)控合格率提升至76.1%，達(dá)到了流程優(yōu)化預(yù)期目標(biāo)。

本研究對照組中，工作時段就診患者較非工作時段就診患者DTP延誤情況更為嚴(yán)重，這與文獻(xiàn)報道DTP延誤更常見于非工作時段存在差異[14]。其原因可能與工作時段院內(nèi)發(fā)病卒中患者較多、日間急診手術(shù)室接臺導(dǎo)致延誤相關(guān)。而在流程優(yōu)化后的觀察組中，工作時段及非工作時段就診患者DTP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示“改良病情評估、啟動流程模式”等措施可能改善院內(nèi)發(fā)病卒中患者診療延遲，因樣本量少需要進(jìn)一步證實。

本研究結(jié)果證實通過對血管內(nèi)治療急救流程開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可顯著改善院內(nèi)延誤，提高診療效率。本研究屬于單中心研究，并沒有進(jìn)行多中心覆蓋、不同層次醫(yī)院的質(zhì)量控制對DTP影響的研究，未來需要進(jìn)一步探索普遍適應(yīng)不同級別卒中中心的急診血管內(nèi)治療流程。

[1]Berkhemer O A,Fransen P S,Beumer D,et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2015,372(1):11-20.doi:10.1056/NEJMoa1411587.

[2]Jovin T G,Chamorro A,Cobo E,et al.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J].N Engl J Med, 2015,372(24):2296-2306.doi:10.1056/NEJMoa1503780.

[3]CampbellB C,MitchellP J,Kleinig T J,et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J].N EnglJ Med,2015,372(11):1009-1018.doi:10.1056/NEJMoa1414792.

[4]Goyal M,Demchuk A M,Menon B K,et al.Randomized assessment ofrapid endovascular treatment ofischemic stroke[J].N EnglJ Med,2015,372(11):1019-1030.doi:10.1056/NEJMoa1414905.

[5]Kidwell C S,Jahan R,Gornbein J,et al.A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke[J].N Engl J Med,2013,368(10):914-923.doi:10.1056/NEJMoa1212793.

[6]Khatri P,Abruzzo T,Yeatts S D,et al.Good clinical outcome after ischemic stroke with successful revascularization is time-dependent[J].Neurology,2009,73(13):1066-1072.doi:10.1212/WNL. 0b013e3181b9c847.

[7]Sun C H,Nogueira R G,Glenn B A,et al."Picture to puncture":a novel time metric to enhance outcomes in patients transferred for endovascular reperfusion in acute ischemic stroke[J].Circulation, 2013,127(10):1139-1148.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112. 000506.

[8]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組,急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(5): 356-361.doi:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.05.002.

[9]Sacks D,Black C M,Cognard C,et al.Multisociety Consensus Quality Improvement Guidelines for Intraarterial Catheter-directed Treatment of Acute Ischemic Stroke,from the American Society of Neuroradiology,Canadian Interventional Radiology Asso-ciation,Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,Society of Interventional Radiology,Society of NeuroInterventionalSurgery,European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy,and Society of Vascular and Interventional Neurology[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(4):E0.

[10]Sheth S A,Jahan R,Gralla J,et al.Time to endovascular reperfusion and degree of disability in acute stroke[J].Ann Neurol, 2015,78(4):584-593 doi:10.1002/ana.24474.

[11]Sun C H,Ribo M,Goyal M,et al.Door-to-puncture:a practical metric for capturing and enhancing system processes associated with endovascular stroke care,preliminary results from the rapid reperfusion registry[J].J Am Heart Assoc,2014,3(2): e000859.

[12]Fonarow G C,Zhao X,Smith E E,et al.Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative[J].JAMA,2014,311(16):1632-1640.doi:10. 1001/jama.2014.3203.

[13]Leifer D,Bravata D M,Connors J J,et al.Metrics for measuring quality of care in comprehensive stroke centers:detailed follow-up to Brain Attack Coalition comprehensive stroke center recommendations:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2011,42(3):849-877.doi:10.1161/STR.0b013 e3 18208eb99.

[14]Mehta B P,Leslie-Mazwi T M,Chandra R V,et al.Reducing door-to-puncture times for intra-arterial stroke therapy:a pilot quality improvement project[J].J Am Heart Assoc,2014,3(6): e000963.doi:10.1161/JAHA.114.000963.

[15]Miley J T,Memon M Z,Hussein H M,et al.A multicenter analysis of"time to microcatheter"for endovascular therapy in acute ischemic stroke[J].J Neuroimaging,2011,21(2):159-64.doi:10. 1111/j.1552-6569.2009.00432.x.

[16]趙藝皓,楊莘,蘇林霞,等.缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療院內(nèi)延遲現(xiàn)狀及對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(19):2279-2283.doi: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.011.

Optimazingemergency procedures to reduce door-to-puncture time interval for patients with acute ischemic stroke

SHI Tianming, ZHANG Jinhua,SHI Zongjie,et al.Department of Neurology,Zhejiang Provincial People's Hospital(People's Hospital of Hangzhou Medical College),Hangzhou 310014,China

ObjectiveTo evaluate the effect of optimazation of emergency proceueson thereduction ofthe door-to-puncture time(DTP)for acute ischemic stroke patients treated by intra-arterial therapy(IAT).Methodsxxxpatients with acute ischemic stroke receiving IAT from March 2015 to September 2016 were enrolled in the study,including xx cases admitted before emergency procedure improved(March 2015 to December 2015,control group)and xx cases admitted after improvement (January 2016 to September 2016,study group).The door-to-imaging time(DTI),imaging-to-suite time(ITS),suite-to-puncture time(STP),DTP during work hours and after work hours,the qualification percentage of quality control for in-hospital delay were evaluated and compared between the two groups.ResultsCompared with control group,the in-hospital delay decreased significantly in study group(P＜0.05).The DTI[20(4 to 124)vs 33(9 to 59)min],ITS[48(2 to 209)vs 87(5 to 227)min],DTP[87 (30 to 232)vs 134(53 to 307)min],DTP during working hours[91.5(91 to 307)vs 169(30 to 232)min],DTP after working hours[87 (32 to 230)vs 114.5(53 to 244)min]in study group were significantly shorter than those in control group(all P＜0.01),while the qualification percentage of quality control was raised significantly in study group(76.3%vs 40.6%,P＜0.01).Conclusion Optimization of the emergency proceures can reduce the in-hospital delays of intra-arterial therapy for patients with acute ischemic stroke.

Ischemic strokeIntra-arterial therapyDoor-to-puncture time

2016-11-28）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-1964

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

施天明，E-mail：shitm2005@163.com