張文龍 苗瑞瑞 鮑玉成 韓臣富 孫曉晨 唐亮 邱南海

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·短篇論著·

381例脊柱結核手術并發(fā)癥的預防與處理

張文龍 苗瑞瑞 鮑玉成 韓臣富 孫曉晨 唐亮 邱南海

搜集天津市海河醫(yī)院2009—2014年收治的381例脊柱結核手術患者進行回顧性研究，男209例，女172例。其中 5例頸椎結核采用一期前路病灶清除+取髂骨植骨接骨板內固定術；143例胸椎結核一期或分期經肋橫突關節(jié)病灶清除+后路椎弓根釘內固定術及人工骨植骨；7例胸椎結核經胸前路病灶清除取髂骨植骨+后路內固定術治療；226例腰椎結核采用前路病灶清除、取髂骨植骨，一期或分期行后路椎弓根釘內固定術。統(tǒng)計術中及術后發(fā)生的與手術相關的并發(fā)癥共57例，發(fā)生率為14.96%。381例患者術后隨訪1～2年，停藥前均能做到每個月門診就診1次，有并發(fā)癥患者就診次數(shù)相對較多；切口延遲愈合雖然換藥時間較長，但3～6個月內經過定期換藥均愈合。通過術中規(guī)范操作，術后及時對并發(fā)癥進行相應處理，對患者治療的總體療效較為滿意，未對患者生活質量造成明顯影響。

結核,脊柱； 外科手術； 手術后并發(fā)癥； 因素分析, 統(tǒng)計學； 回顧性研究

脊柱結核占骨與關節(jié)結核的50%～60%，是全身骨與關節(jié)結核患者最為常見的類型[1]。近20余年來，治療理念的進步和手術方式的改進使脊柱結核的治療效果大大提高，脊柱結核手術治療是目前骨科領域的一個熱點[2]。但相對較高的手術并發(fā)癥仍困擾著廣大醫(yī)務人員，同時給患者的生活質量及治療效果帶來嚴重的不良影響。為了降低脊柱結核手術并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術治療效果及患者滿意度，提高患者生活質量，筆者對脊柱結核手術治療中發(fā)生并發(fā)癥的原因和防治措施進行研究和分析。

資料與方法

一、一般資料

搜集我院2009年1月1日2014年12月31日收治的脊柱結核手術患者共381例，其中男209例，女172例；頸椎結核5例，胸椎結核150例，腰椎結核226例。患者均有頸部、胸背部、腰背部疼痛病史，伴或不伴發(fā)熱及神經壓迫癥狀。其中1例腰椎結核為外院以腰椎間盤突出癥行后路全椎板減壓、椎弓根釘內固定術后6個月因釘棒斷裂入住我院。全部患者均經病理檢查確定診斷，隨訪2～3年。

二、術前準備

所有患者門診初步診斷為脊柱結核后，術前均給予口服異煙肼(0.3 g/次，1次/d)、利福平(0.45 g/次， 1次/d)、乙胺丁醇 (0.75 g/次， 1次/d)、吡嗪酰胺(0.5 g/次， 3次/d)2～4周。根據(jù)患者全身一般狀況及血紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)下降情況，最終決定術前用藥時間；并采用其他治療方式改善患者的全身情況，對患者進行調理。直到患者的結核中毒癥狀消失、體質量和食欲均有增加、每周復查ESR及CRP的結果顯示明顯下降時擇期手術。部分脊髓壓迫伴有截癱進行性加重的患者，ESR及CRP有下降趨勢及全身一般狀況有所好轉時應該盡可能早做手術。另外，術前對于年齡≥55歲及患有慢性心肺疾病史的患者，要對其手術耐受力進行嚴格的評估，進行心臟彩色超聲及肺功能檢查，排除不適合進行手術的患者(心臟射血分數(shù)<50%,肺功能檢查提示重度通氣或換氣功能障礙)；并對所有的患者進行血、尿、便三大常規(guī)，以及血清結核抗體、ESR、CRP、凝血功能、肝腎功能、下肢血管彩色超聲檢查。同時，患者入院后建議嚴格臥床，特別是椎體破壞嚴重者需要絕對臥床。

三、各節(jié)段結核術式的選擇及注意事項

(一)頸椎結核

5例頸椎結核病灶位于頸3～6，病灶內有大量死骨及周圍較大寒性膿腫形成，均采用一期前路病灶清除+取髂骨植骨內固定術。術中易損傷頸動脈鞘、喉返神經和食管，故暴露過程中要保護頸動脈鞘的完整性，連同胸鎖乳突肌一起牽向外；根據(jù)喉返神經解剖特點，采取左側入路可降低損傷概率，牽拉食管時要注意力度，并事先予以保護。

(二)胸、腰椎結核

150例胸椎結核和226例腰椎結核中，病灶位于胸5～10節(jié)段83例，胸11～12節(jié)段67例，腰1～2節(jié)段124例，腰3～5節(jié)段102例。由于胸11～腰2節(jié)段的解剖特點，具有特殊的生理曲度及較大的活動度，故將胸腰椎分為胸椎、胸腰段、腰椎3部分逐一介紹。

1.胸椎結核(胸5～胸10)：76例一期或分期經肋橫突關節(jié)病灶清除+后路椎弓根釘內固定術；病灶清除后缺損較大者給予取自體髂骨或肋骨植骨。矯正脊柱后凸畸形，切除后凸畸形嚴重的棘突，進行取髂骨或人工骨植骨，椎管占位明顯者建議同時給予切除椎板減壓、后路植骨融合；然后給予病灶上下各1～2個節(jié)段植入椎弓根釘固定。術中容易造成肋間神經損傷、胸膜破裂、硬脊膜破裂，在切除肋椎關節(jié)及部分肋骨時避免撕扯周圍組織，需要骨膜下剝離肋間肌，剝離方向要逆著抵止點的肌纖維方向進行，病灶清除要盡量從病灶內小心向外清除，這樣可降低損傷概率。7例胸椎結核經胸腔前路病灶清除取髂骨植骨+后路椎弓根釘內固定術治療。本組7例患者由于椎體破壞3～4個節(jié)段，不適宜安裝前路內固定，前路病灶清除更為徹底；本手術方式對患者全身狀況及肺功能要求較高，易并發(fā)肺部感染及肺不張，術畢要放置胸腔閉式引流管。

2.胸腰段結核(胸11～腰2)：胸11～12節(jié)段67例，腰1～2節(jié)段124例。本組患者采用前路“腎切口”進行病灶清除，根據(jù)患者術前全身一般情況評估結果，結合術中情況一期或分期行后路椎弓根釘內固定術。術中易造成胸膜、腹膜后大血管、輸尿管、腰動脈、股神經等損傷，術中切除第12肋骨時要配合麻醉進行加壓輔助通氣，仔細辨認胸膜下緣可先從第12肋骨床遠端切開，然后逐步骨膜下分離向上剝離胸膜；若一旦剝離造成胸膜破損，立即用鹽水紗布壓迫并修補。預防腹膜后血管及輸尿管損傷，首先是推開腹膜后仔細辨認，輸尿管一般位于腹膜后脂肪內，用手可觸摸到條索狀物以確認；部分患者周圍炎癥粘連明顯，一時無法確認血管位置，可以用5 ml注射器穿刺抽吸，幫助確認。預防腰動脈損傷的措施主要是提前暴露，如影響手術操作可先給予結扎，切斷后再行病灶清除；一旦損傷后先壓迫止血，數(shù)分鐘后由于血管明顯收縮，再行止血。股神經損傷主要發(fā)生在巨大腰大肌膿腫“T”型切開腰大肌筋膜時，同樣可以采取針刺方法，觀察股四頭肌有無收縮，條件較好的醫(yī)院可用神經刺激儀協(xié)助定位。術中如有胸膜損傷，術后要觀察氣胸情況；如出現(xiàn)血尿，提示有輸尿管損傷，請泌尿外科協(xié)助檢查處理。由于胸腰段解剖學特點，活動度大，應力集中，植骨時一定要將植骨床進行修整，植骨塊要緊緊嵌入，盡可能一期進行后路內固定，防止植骨塊移位。

3.腰椎結核(腰3～腰5)：102例，全部采用前側或前外側腹膜外入路行病灶清除、取髂骨植骨，一期或分期行后路椎弓根釘內固定術。本組患者采取“倒八字”切口，術中容易損傷下腔靜脈、髂血管；特別當病灶達腰5節(jié)段時，還要注意男性精索損傷。在選擇側別時要根據(jù)椎體破壞嚴重側、膿腫較大側、空洞硬化壁嚴重側進入，優(yōu)先選擇左側入路，協(xié)助辨認血管及輸尿管等方法同胸腰段。盡可能選擇髂骨塊支撐植骨后路內固定，有利于結核治愈后取出內固定。

結 果

本組患者發(fā)生與手術技術相關的并發(fā)癥57例，發(fā)生率14.23%。所有患者隨訪1～2年，停藥前均能做到每個月門診就診1次，有并發(fā)癥患者就診次數(shù)相對較多；28例切口并發(fā)癥患者中，6例在出院時已治愈，22例在出院后給予門診傷口換藥。所有發(fā)生并發(fā)癥的患者經治療后療效滿意，未對患者日后生活質量造成影響(表1)。

1.頸椎結核：發(fā)生并發(fā)癥2例，1例術后輕微聲音嘶啞，經脫水消腫、營養(yǎng)神經治療2周后癥狀基本消失；考慮由于術者做頸椎手術患者較少，手術技巧不夠熟練，以致于術中暴露手術視野時過度牽拉及手術時間相對較長，造成神經牽拉傷。除了通過逐步提高術者手術熟練程度加以避免外，術前進行頸肩部墊枕盡量使頸部后仰，必要時給予枕頜帶牽引，使頸椎“閉合性病灶變?yōu)殚_放性病灶”，便于術中暴露，可減少手術時間及牽拉損傷。另外1例發(fā)生墜積性肺炎，后轉入重癥加強護理病房(ICU)治療后治愈出院。

2.胸腰椎結核：胸椎及胸腰段結核手術時發(fā)生胸膜破裂8例，術中配合麻醉師給予“鼓肺”，及時修補；術后定期復查胸片，可見少量氣胸逐漸吸收，其中6例因胸腔積液較多行胸腔閉式引流術后逐漸治愈。胸椎結核發(fā)生術后肋間神經支配區(qū)麻木7例，術后給予神經營養(yǎng)治療，2～5個月全部緩解。胸腰段及腰椎前路病灶清除術未發(fā)生腹膜破裂。術后3例患者結核性膿腫復發(fā)，1例考慮由于術中病灶清除遺留小死骨，病灶清除不徹底導致復發(fā)；另外2例考慮術后引流不暢所致。由于術中C形臂X線儀透視不能很好定位較小死骨，故術前就應該仔細閱讀CT掃描片，對死骨進行精確定位，減少術中遺漏可能。解決引流不暢首先要選擇合適直徑的引流管，還要加強術后護理(如避免引流管受壓、打折，定期擠壓引流管)措施，防止堵管。胸、腰椎手術均有硬脊膜撕裂并發(fā)癥，共8例；這也是脊柱手術常見的并發(fā)癥。本組發(fā)生此并發(fā)癥的8例患者，術中給予5-0無損傷單股縫合線縫合修補；并且放置引流管，術后24 h引流量低于50 ml時拔除引流管，引流管保留時間4～7 d，未發(fā)生感染。發(fā)生大出血1例，此例患者為腰5骶1結核伴有椎旁膿腫，術中由于粘連嚴重，分離過程中髂總靜脈破裂，隨即給予按壓止血及輸血，請血管外科醫(yī)師緊急會診給予修補血管，雖然延長了住院時間，最終患者未發(fā)生其他并發(fā)癥，順利出院。其余28例均有切口并發(fā)癥，延遲愈合及竇道形成。絕大部分經換藥、引流逐步愈合，時間約1～6個月；其中1例間斷愈合，多次破潰，術后8個月時給予清創(chuàng)后愈合，目前植骨已完全融合，內固定取出術后1年復查，患者恢復滿意。1例為外院誤診患者，以腰椎間盤突出癥行后路全椎板減壓、椎弓根釘內固定術，6個月后出現(xiàn)釘棒斷裂而入我院治療；給予正規(guī)抗結核藥物治療4周后行病灶清除、重新內固定術后治愈。

表1 發(fā)生手術技術相關并發(fā)癥的57例患者分布情況

討 論

手術是脊柱結核治療的重要手段，但相對較高的手術并發(fā)癥會給患者的生活質量及治療效果帶來嚴重的不良影響。因此，并發(fā)癥的發(fā)生是脊柱結核手術必須面對的問題。張宏其等[3]經過 logistic 回歸分析顯示: 是否規(guī)范化療、是否嚴格制動、是否嚴格把握各術式的適應證、營養(yǎng)狀況、病灶范圍廣、術后病灶清除是否徹底與脊柱結核手術并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關。

嫻熟的手術技巧及手術經驗是手術成功的關鍵，下頸椎手術發(fā)生喉返神經損傷其主要原因為頸部前方解剖結構復雜，術中拉鉤過度牽拉，血管鉗誤夾所致，牽拉傷多能恢復[4]。本組頸椎結核發(fā)生術后聲音嘶啞的患者，筆者考慮為術中牽拉所致。有文獻報道頸椎前路手術喉返神經損傷發(fā)生率和喉上神經損傷的發(fā)生率分別為1.33%～1.50%、1.02%～3.00%，總的發(fā)生率為2.66%～3.06%[5-6]。減少喉上神經與喉返神經損傷，應熟練掌握神經走行，術中操作仔細、輕柔，不隨意鉗夾或切斷組織，尤其在術野不清晰時，盡量不使用電刀燒灼止血，而用止血鉗鉗夾準確止血，并且注意不要鉗夾過多組織[7]。

胸椎結核的手術方法主要為經胸或經胸膜外肋橫突關節(jié)入路，結合本組患者發(fā)生胸膜破裂、術中發(fā)生氣胸、術后發(fā)生胸腔積液，以及術中出現(xiàn)硬脊膜撕裂造成腦脊液漏、相應肋間神經支配區(qū)出現(xiàn)麻木感等并發(fā)癥的情況，考慮由于結核炎癥刺激形成結核性肉芽腫組織、周圍組織粘連嚴重使得失去正常組織層次結構等原因，致使手術中在松解脊髓壓迫過程中造成硬脊膜撕裂、在切除部分肋骨過程中出現(xiàn)肋間神經損傷及胸膜損傷等并發(fā)癥。文獻報道，通過肋橫突與關節(jié)突手術入路術中顯露病灶過程中易出現(xiàn)胸膜損傷,這與術者手術經驗、操作技巧及胸膜粘連有關[8]。施力等[9]認為硬脊膜損傷的預防措施如下：(1)術前充分評估脊髓受壓的程度、病變組織與硬膜粘連的程度；(2)術中仔細分離粘連組織，鈍性剝離，避免撕裂硬脊膜。一旦出現(xiàn)腦脊液漏，一定要保持引流通暢。賀愛軍[10]的研究結果表明，采用持續(xù)引流法治療脊柱手術后腦脊液漏可促進癥狀消失，縮短術后康復進程，值得臨床推廣應用。肋間神經損傷主要由于切除肋骨時鉗夾肋間血管出血點、切口過度撐開引起肋間神經牽拉傷，所以術中要嚴格注意手術操作技巧[11]。筆者認為除了注意上述情況，術中要注意一些技巧，如：在切除肋骨時要嚴格骨膜下操作，剝離方向要逆著抵止點的肌纖維方向進行，病灶清除應盡量從病灶內小心向外清除，這樣可能會減少肋間神經、胸膜損傷的概率。

由于解剖關系，腰骶段結核前路病灶清除術的大血管損傷風險相對較高，尤其在有炎性粘連時暴露與剝離甚感困難。 此時必須特別小心，以免造成嚴重的后果。一般動脈壁較厚，又有明顯的搏動，容易辨認；而靜脈壁薄、粗但無搏動，損傷的機會增多，手術時可沿膿腫進入較為安全，因大血管均在膿腫壁的外方；腰4～腰 5椎體結核病灶清除最好以左側入路，腰5～骶1椎體結核最好以右側入路；骨病灶臨近動脈時，由于動脈搏動明顯易引起術者注意而避免損傷。 腰5～骶1椎體結核手術時易損傷髂總動靜脈及髂內動靜脈，多因粘連剝離處理時術中失誤所致[12]。另外，在實在無法確定血管位置(特別是靜脈)時，可用細針穿刺抽吸，即用5 ml 注射器在負壓狀態(tài)下穿刺，有助于協(xié)助確定病灶壁的厚度及血管位置。本組1例患者術中造成血管損傷，是由于術者過于“自信”，采用了銳器分離病灶組織，造成損傷。出血后迅速給予紗布壓迫止血，然后即刻請血管外科醫(yī)師會診；由于破裂口較小，術中給予靜脈修補。除了術中修補外，用輸血器管路建立“臨時血管通路”，既保持了血流通暢，避免了血栓、缺血壞死等并發(fā)癥，又贏得了時間等待血管外科醫(yī)生進行人工血管移植，也是一種不錯的方法[13]。筆者認為，在一些不具備行血管修補條件的地方，采用碘伏紗布填塞壓迫止血，關閉病灶，術后給予預防混合感染及止血等治療， 2～3 周后，腹腔內紗布周圍有膿性分泌物形成后,血管損傷已愈合,可取出紗布，也不失為一種急救處理的辦法。

本組1例患者內固定裝置斷裂主要是因為術前誤診所致，術前后均未給予抗結核藥物治療，椎體持續(xù)破壞，最終導致斷裂。脊柱承載功能主要由前、中柱承擔，后柱主要承受牽引力控制脊柱活動，因此椎弓根螺釘前半部分承受脊柱的載荷[14]；實驗表明，釘棒固定完整的脊柱僅約10%的載荷通過內固定器而切除前、中柱后經固定器傳導的應力增加了11倍[15]。而本患者恰恰是由于誤診原因，未給予及時抗結核治療造成脊柱前中柱持續(xù)破壞，從而不斷增加內固定裝置應力，造成斷裂。為了預防和減少脊柱內固定材料斷裂，術前對患者病情應當進行充分的評估，根據(jù)生物力學穩(wěn)定性重建的需要來選擇恰當?shù)氖中g方式和適當?shù)膬裙潭ú牧?，必要時應在術中進行一期植骨，以利于重建其穩(wěn)定性； 此外術后康復期佩戴適當?shù)耐夤潭ㄖЬ撸矊εR床治療有重要意義[16]。

切口延遲愈合，切口紅腫、竇道形成等是脊柱結核手術最常見的并發(fā)癥之一。劉志安等[17]研究表明，脊柱后路內固定手術切口感染要早發(fā)現(xiàn)，按照病情進行“五聯(lián)”或“六聯(lián)”抗結核藥物治療，傷口切開引流、多次換藥、對癥支持、抗生素抗感染、傷口持續(xù)灌洗，必要時取出內固定物。筆者認為，結核作為特殊的感染，除了手術時注意保護切口、避免膿液污染外，要特別注意進行規(guī)范化抗結核藥物治療, 必要時及時進行二次病灶清除手術。

[1] 胡勝平，石仕元，賴震. 脊柱結核外科治療進展.浙江中西醫(yī)結合雜志, 2014:24(7):657-659.

[2] 馬遠征，王自立，金大地，等.脊柱結核. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:179-185.

[3] 張宏其，尹新華，黎峰，等. 脊柱結核手術治療并發(fā)癥及相關危險因素的探討.中國矯形外科雜志，2014，22(1): 20-27.

[4] 江兵，朱成潤，曹燕慶，等. 頸椎前路手術早期并發(fā)癥及防范措 施.疑難病雜志,2014,13(1):67-69.

[5] 徐侃，邱斌松，陳正形，等. 頸椎前路帶鎖鋼板內固定的并發(fā)癥及預防.中華骨科雜志，2003,23(9):562-563.

[6] Laheri VJ,Badhe NP,Dewnany GT.Single stage decom pres-sing,anterior interbody fusion and posterior instrlu-mentation for tuberculous kyphosis of the dorso-lumbar spine.Spinal Cord, 2001,39(8):429-436.

[7] 葉偉，李春海，梁安靖，等. 脊柱結核一期手術治療的并發(fā)癥分析及對策.中國醫(yī)師進修雜志，2010，33(17):18-20.

[8] 楊利斌，路坦，楊素敏.一期經肋橫突與關節(jié)突入路治療胸椎結核臨床療效. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2015,32(7):632-934.

[9] 施力，溫蕾，王芳芳. 脊柱結核術后常見并發(fā)癥的臨床分析.井岡山大學學報(自然科學版)，2014,35(4):88-92.

[10] 賀愛軍. 脊柱手術后腦脊液漏的治療. 當代醫(yī)學,2015,21 (5):36-37.

[11] 張勇，張凱，黃世龍. 胸腰椎結核前路手術的并發(fā)癥.深圳中西醫(yī)結合雜志,2015,25(19):133-135.

[12] 王中吉. 脊柱結核手術并發(fā)癥的預防與處理. 中國實用醫(yī)藥, 2010,5(20):94-95.

[13] 李士學，裴世深，康肖，等. 脊柱手術血管相關并發(fā)癥的預防及處理. 海南醫(yī)學,2010, 25(17):2594-2596.

[14] 哈巴西·卡肯，瓦熱斯江·尼牙孜，孫俊剛，等. 胸腰段后路手術內固定系統(tǒng)斷裂松動原因分析.北京醫(yī)學，2011,33(10): 819-821.

[15] Duffield RC, Carson WL, Chen LY, et al. Longitudinal element size effect on load sharing internal loads and fatigue life of tri-level spinal implant constructs. SpineSpine (Phila Pa 1976),1993,18(12):1695-1703.

[16] 王培，楊斌輝，劉豐虎. 生物力學角度分析胸腰段脊柱骨折內固定斷裂原因及預防措施. 航空航天醫(yī)學雜志,2012,23(5): 515-517.

[17] 劉志安，戈才華，方虎，等.脊柱后路內固定術后早起傷口感染危險因素分析及治療方法的研究.中華醫(yī)院感染學雜志，2013,23(19):4704-4706.

(本文編輯：范永德)

Treatment and prevention of surgical complications of spinal tuberculosis

ZHANGWen-long,MIAORui-rui,BAOYu-cheng,HANChen-fu,SUNXiao-chen,TANGLiang,QIUNan-hai.

DepartmentofOrthopedics，TianjinHaiheHospital,Tianjin300350，China

ZHANGWen-long,Email: 18920180058@189.cn

Three hundred and eighty-one cases with spinal tuberculosis hospitaled in Tianjin Haihe Hospital from 2009 to 2014 were analysed retrospectivly, among which there were 209 male and 172 female cases. One stage anterior lesion debridement combined with iliac bone grafting internal fixation was performed in 5 cases of cervical vertebra; one/multiple-stage lesions debridement combined with posterior pedicle screw fixation and the artificial bone grafting by trans-rib joint approach was performed in 143 cases of thoracic spinal tuberculosis; the lesions debridement combined with posterior pedicle screw fixation and the artificial bone grafting by anterior trans-thoracic approach was performed in 7 cases of thoracic spinal tuberculosis; 226 cases of lumbar spinal tuberculosis undertook lesion debridement in anterior approach, iliac bone grafting and posterior pedicle screw fixation by one or multiple stages;showed urgical complications were occurred in 57 cases (14.96%). All of the cases were followed up for 1-2 years, with the frequency of no less than 1 time per month before discontinuation, while those patients who suffered complications tended to more frequent visits patients with delayed incision healing were cured 3-6 months later. Satisfactory curative effects was obtained in all patients by standard operation intraoperatively and pertinent management complication. The surgical operation did not impact on the quality of life of patients significantly.

Tuberculosis, spinal; Surgical procedures; Postoperative complications; Factor analysis, statistical; Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.023

300350 天津市海河醫(yī)院骨科

，張文龍，Email:18920180058@189.cn

2017-02-03)