陳其亮 李軍孝 許軍利 崔淵博 王直

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·論著·

改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸老年患者的效果分析

陳其亮 李軍孝 許軍利 崔淵博 王直

目的 探討改良胸膜纖維板剝脫手術(shù)對老年結(jié)核性膿胸患者的治療效果。 方法 收集2014年3月至2015年6月在陜西省結(jié)核病防治院外科接受治療，年齡≥65歲的85例結(jié)核性膿胸患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為傳統(tǒng)手術(shù)組(40例)和改良手術(shù)組(45例)，其中傳統(tǒng)手術(shù)組采用常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行治療，改良手術(shù)組在常規(guī)手術(shù)方式的基礎(chǔ)上于術(shù)中游離肺葉裂，擴(kuò)大肺裂間隙。觀察兩組患者的手術(shù)情況，比較兩組患者的治療效果、炎癥細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-12(IL-12)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應(yīng)蛋白(CRP)]變化情況、肺功能[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)和第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)]恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 改良手術(shù)組的手術(shù)時間[(109.76±9.14) min]長于傳統(tǒng)手術(shù)組[(82.93±8.04) min]，住院時間[(14.42±2.42) d]短于傳統(tǒng)手術(shù)組[(18.37±3.12) d]，術(shù)中出血量[(235.85±18.22) ml]多于傳統(tǒng)手術(shù)組[(172.46±15.37) ml]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-14.29、6.46、-17.22，P值均<0.01)；改良手術(shù)組治療6個月有效率(97.78%，44/45)明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組(82.50%，33/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.80，P=0.016)；治療后，改良手術(shù)組患者的IL-12[(8.68±0.43) pg/ml]、TNF-α[(8.22±2.06) pg/ml]和CRP[(22.26±8.45) mg/L]水平均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者[分別為(11.92±0.54) pg/ml、(14.25±2.25) pg/ml和(28.17±11.63) mg/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為30.75、12.90、2.70，P值均<0.01)；改良手術(shù)組患者的FVC[(2.32±0.65) L]、FEV1[(2.13±0.52) L]和FEV1/FVC[(48.26±8.26)%]水平均明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組[分別為(1.83±0.48) L、(1.68±0.34) L和(43.45±6.85)%](t值分別為-3.91、-4.66、-2.90，P值均<0.01)；兩組患者并發(fā)癥(包括術(shù)后感染、結(jié)核播散和復(fù)發(fā))發(fā)生率[分別為17.50%(7/40)、6.67%(3/45)]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.39，P=0.122)。結(jié)論 改良胸膜纖維板剝脫術(shù)對老年結(jié)核性膿胸患者有較好的治療效果，可明顯改善患者的肺功能，具有臨床應(yīng)用價值。

膿胸, 結(jié)核性； 外科手術(shù)； 診斷技術(shù)和方法； 治療結(jié)果； 評價研究

結(jié)核性胸膜炎如果治療不及時或治療不當(dāng)，可發(fā)展成為慢性老年結(jié)核性膿胸，患者肺部膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)造成化膿性感染，導(dǎo)致胸膜纖維板的形成，甚至引起患側(cè)胸壁塌陷，壓迫肺部，嚴(yán)重?fù)p傷肺功能，影響患者的生命安全[1]。目前，老年結(jié)核性膿胸的主要治療方法是實(shí)施外科手術(shù)，胸膜纖維板剝脫術(shù)是理想的術(shù)式[2-3]，但傳統(tǒng)開胸胸膜纖維板剝脫術(shù)創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復(fù)[4-5]。陜西省結(jié)核病防治院外科對傳統(tǒng)胸膜纖維板剝脫術(shù)進(jìn)行了改良，以期探討改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療老年結(jié)核性膿胸的效果。

對象和方法

一、研究對象及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析2014年3月至2015年6月在陜西省結(jié)核病防治院外科接受治療的老年結(jié)核性膿胸患者的臨床資料，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共85例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲，且<75歲；(2)符合老年結(jié)核性膿胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)病程≤6周；(4)接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他嚴(yán)重疾病者；(2)凝血功能嚴(yán)重障礙者。

85例患者中，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者共40例，作為傳統(tǒng)手術(shù)組患者；采用改良胸膜纖維板剝脫術(shù)的患者共45例，作為改良手術(shù)組患者。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，所有患者均知情同意。

二、手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)前用藥4周，治療方案為3H-R-E-Z/9H-R-E。

傳統(tǒng)手術(shù)組：采用雙腔支氣管插管靜脈全身麻醉。取后外側(cè)切口進(jìn)入膿腔，先吸出膿腔內(nèi)的膿液，用干紗布擦拭膿液及壞死組織，用生理鹽水對膿腔進(jìn)行第一次沖洗，然后吸凈。使用刮匙清除膿腔壁層上的干酪樣物質(zhì)及炎性肉芽腫，徹底切除膿腔臟層纖維板，搔刮壁層纖維板，使用過氧化氫、異煙肼及甲硝唑進(jìn)行第二次沖洗膿腔，并吸凈，仔細(xì)分離并切除臟層胸膜，有效修補(bǔ)肺臟，剝離破損處。對胸膜壁層纖維板進(jìn)行再次搔刮及擦拭，將壁層纖維板上的鈣化灶刮凈，至表面見白色纖維板且有微量滲血為止，然后對胸腔進(jìn)行第三次沖洗、吸凈。徹底清除膿腔內(nèi)積液及壞死組織，對點(diǎn)狀出血的部位采用電凝止血。

改良手術(shù)組：在常規(guī)手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，于術(shù)中游離肺葉裂，擴(kuò)大肺葉裂之間間隙，將肺底和膈肌之間的粘連松解，剝離縱隔面和膈肌表面的纖維板，提高膈肌的活動度，為肺葉的膨脹創(chuàng)造良好的條件。直到肺膨脹滿意，充滿胸腔。

手術(shù)中對兩組存在食管吻合口瘺、支氣管胸膜瘺的患者，行瘺修補(bǔ)術(shù)。

三、評價指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均隨訪12個月。觀察兩組患者手術(shù)的一般情況，比較兩組患者的治療效果、治療前后細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-12(IL-12)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應(yīng)蛋白(CRP)]水平和肺功能[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)和第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)]的變化情況。其中治療效果的判定為：(1)治愈：膿腔消除、癥狀消失、全身狀況均改善；(2)好轉(zhuǎn)：膿腔消除、創(chuàng)口有瘺道、全身狀況均良好；(3)無效：術(shù)后有肺不張等并發(fā)癥?？偟闹委熡行Оㄖ斡秃棉D(zhuǎn)。治療有效率(%)=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

40例傳統(tǒng)手術(shù)組患者中，男22例，女18例，年齡65～73歲，平均(69.95±2.98)歲；45例改良手術(shù)組患者中，男24例，女21例，年齡65～74歲，平均年齡(70.02±3.02)歲。兩組患者年齡、性別、術(shù)前PDD皮膚試驗(yàn)陽性水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

二、兩組患者手術(shù)情況比較

相比于傳統(tǒng)手術(shù)組，改良手術(shù)組患者的手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，住院時間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

三、兩組患者治療效果的比較

治療6個月后，改良手術(shù)組患者的治療有效率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

四、兩組患者治療前后細(xì)胞因子水平的比較

兩組患者治療前IL-12、TNF-α和CRP等細(xì)胞因子水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6個月后，改良手術(shù)組患者的IL-12、TNF-α和CRP水平均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

五、兩組患者治療前后肺功能水平的比較

兩組患者治療前的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)[FVC、FEV1和FEV1/FVC]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6個月后，改良手術(shù)組患者的FVC、FEV1和FEV1/FVC水平均明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組(表5)。

六、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者并發(fā)癥(術(shù)后感染、結(jié)核播散和復(fù)發(fā))發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。

表1 一般資料在兩組患者中的對比情況

注a：PDD皮膚試驗(yàn)結(jié)果判定：“++”表示局部紅腫、硬結(jié)平均直徑在11～20 mm之間；“+++”表示局部紅腫、硬結(jié)平均直徑>20 mm

表2 兩組患者手術(shù)治療情況的比較

表3 兩組患者治療效果的比較

注 治療有效率(%)=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%

表4 兩組患者治療前后細(xì)胞因子水平的比較

注 IL-12正常標(biāo)準(zhǔn)為<5 pg/ml；TNF-α正常標(biāo)準(zhǔn)為5～100 pg/ml；CRP正常標(biāo)準(zhǔn)為<10 mg/L

表5 兩組患者治療前后肺功能水平的比較

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

討 論

一、老年結(jié)核性膿胸的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

臨床上老年結(jié)核性膿胸大部分是由結(jié)核性胸膜炎發(fā)展而成。結(jié)核性胸膜炎治療不及時或不當(dāng)，病程超過6周，不能排出的膿液逐漸變得黏稠并伴有大量纖維蛋白，附著于胸膜上，形成胸膜纖維板，導(dǎo)致老年結(jié)核性膿胸[6]。老年結(jié)核性膿胸可導(dǎo)致患側(cè)肺無法正常膨脹，嚴(yán)重?fù)p傷肺功能，造成慢性缺氧，此時藥物干預(yù)已無明顯效果，常需進(jìn)行手術(shù)治療。

二、改良胸膜纖維板剝脫術(shù)的優(yōu)勢

胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療老年結(jié)核性膿胸的有效手段。該手術(shù)能夠徹底清除胸壁和肺組織表面附著的纖維板，解除其對肺擴(kuò)張運(yùn)動的限制，從而恢復(fù)肺通氣功能[7]；同時還能控制感染、消滅膿腔，避免出現(xiàn)支氣管胸膜瘺、膿胸外穿胸壁等并發(fā)癥[8]。但是常規(guī)開胸手術(shù)切口大、術(shù)后恢復(fù)緩慢；而且由于手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致疼痛劇烈，咳嗽受限，肺復(fù)張不良，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果[9-10]。李中正和王錦鵬[11]報(bào)道了改良胸膜纖維板剝脫術(shù)的臨床應(yīng)用情況，可以充分的游離肺葉裂、肺底及心膈角，可以通過游離促進(jìn)肺組織自身的膨脹，減少術(shù)后殘腔的形成，有利于終末細(xì)支氣管內(nèi)分泌物的充分引流，進(jìn)而提高手術(shù)的治療效果。本研究分析了陜西省結(jié)核病防治院45例改良胸膜纖維板剝脫術(shù)患者，與常規(guī)胸膜纖維板剝脫術(shù)患者進(jìn)行比較，探討改良胸膜纖維板剝脫術(shù)的應(yīng)用價值。改良手術(shù)組的手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)組長，住院時間較傳統(tǒng)手術(shù)組短，雖然術(shù)中出血量較傳統(tǒng)手術(shù)組稍多，但是總體治療有效率更高，說明改良胸膜纖維板剝脫術(shù)可有效縮短住院時間，手術(shù)徹底，預(yù)后情況良好，可減輕患者的病痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，改良胸膜纖維板剝脫術(shù)能夠降低患者炎癥反應(yīng)，提高肺功能指標(biāo)和臨床有效率，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道基本一致。分析其原因，筆者認(rèn)為，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，改良胸膜纖維板剝脫術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)切口小，能夠降低患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。Gonzalez-Rivas等[13]研究表明，炎癥因子水平與肺功能存在明顯相關(guān)性。通過減輕手術(shù)應(yīng)激，能夠促進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)；(2)改良胸膜纖維板剝脫術(shù)可有效分離胸內(nèi)組織粘連，能夠減輕手術(shù)損傷，因此術(shù)后恢復(fù)較快。

三、改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療老年患者的重點(diǎn)注意事項(xiàng)

根據(jù)以往的研究資料[14-15]，結(jié)合現(xiàn)有的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，應(yīng)用改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療老年患者的重點(diǎn)注意事項(xiàng)有：(1)手術(shù)適應(yīng)證為患者的病程大于6周，能夠耐受雙腔氣管插管進(jìn)行單肺通氣麻醉，纖維板與肺組織界限清晰，肺組織沒有廣泛破壞性病變。(2)由于膿胸患者肋膈角處臟壁層胸膜明顯增厚，存在嚴(yán)重的組織粘連，這種情況下先取探查孔，容易導(dǎo)致膈肌的損傷，而且在未清除積液和壞死組織的情況下，也無法清晰觀察包裹腔。因此，筆者先從包裹腔中點(diǎn)選取單操作孔，再通過手指游離打開壁層胸膜與胸壁間隙，顯露包裹腔邊緣，并用手指從胸腔內(nèi)協(xié)助探查孔的定位，從而避免膈肌損傷，使手術(shù)操作更加容易。(3)為減少出血，術(shù)中可保留壁層纖維板，這不會導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。但筆者認(rèn)為，壁層胸膜纖維板的攣縮可導(dǎo)致肋間隙狹窄，并進(jìn)而引起胸廓塌陷，因此手術(shù)應(yīng)同時清除壁層纖維板。(4)手術(shù)前后的治療措施要完善。術(shù)前行CT檢查，應(yīng)詳細(xì)查明膿腔范圍、胸膜厚度、肺實(shí)質(zhì)受破壞程度等；術(shù)后應(yīng)聯(lián)合使用廣譜抗生素，并采取營養(yǎng)支持等各項(xiàng)治療手段，改善患者全身狀況。另外，還應(yīng)保證手術(shù)前后常規(guī)抗結(jié)核治療的實(shí)施。

本次研究發(fā)現(xiàn)改良手術(shù)組的手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)組長，住院時間較傳統(tǒng)手術(shù)組短，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)手術(shù)組稍多。其原因在于改良手術(shù)為防止出現(xiàn)肋間隙狹窄，引起胸廓塌陷，在治療過程中對清除壁層纖維板要求高，這樣可防止復(fù)發(fā)。改良手術(shù)組的治療有效率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)后6個月，改良手術(shù)組患者的IL-12、TNF-α和CRP水平均低于傳統(tǒng)手術(shù)組患者，且改良手術(shù)組患者的FVC、FEV1和FEV1/FVC水平均高于傳統(tǒng)手術(shù)組。因此，改良胸膜纖維板剝脫術(shù)治療老年結(jié)核性膿胸創(chuàng)傷小、療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 唐文，王盛，陳存存，等. 單操作孔胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性包裹性膿胸21例. 中華胸心血管外科雜志，2015，31(7)：425，430.

[2] 葉敏華，張健，朱成楚，等. 電視胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫治療包裹性結(jié)核性胸腔積液274例. 中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13(4)：592-593，615.

[3] 陳其亮，李軍校，許軍利，等. 改良纖維板剝脫術(shù)對慢性結(jié)核性膿胸患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、肺功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(11)：901-903.

[4] 趙純. 老年慢性膿胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療方式的臨床研究. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37(23)：12-14.

[5] 劉瑋，韋鳴，廖勇，等. 電視胸腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)核性膿胸120例臨床分析. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，37(1)：85-88.

[6] 李軍孝, 陳其亮, 許軍利. 改良式胸膜剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的效果. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12(8)：98-100.

[7] 張濤，肖建軍，李慶華，等. 電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸36例. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(15)：1752-1753.

[8] 吳小勤，張廣云，薛瑞，等. 全胸腔鏡下包裹性胸腔積液的處理. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(10)：799-800.

[9] 胡汶斌，袁順達(dá)，俞幼林，等. 胸腔鏡輔助小切口與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療結(jié)核性毀損肺效果比較. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(2)：143-144.

[10] 王軍岐，仝瑞鋒，張保平. 單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)自發(fā)性氣胸62例.中國綜合臨床，2016，32(1)：80-82.

[11] 李中正，王錦鵬. 胸腔鏡肺葉切除術(shù)后心肺功能的快速康復(fù). 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10(2)：91-92.

[12] Chen FF, Zhang D, Wang YL, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus open lobectomy in patients with clinical stage Ⅰ non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Eur J Surg Oncol, 2013, 39(9): 957-963.

[13] Gonzalez-Rivas D, de la Torre M, Fernandez R, et al. Video: Single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy. Surg Endosc, 2012, 26(7): 2078-2079.

[14] Gonzalez-Rivas D, Fieira E, Delgado M, et al. Uniportal video assisted thoracoscopic lobectomy. J Thorac Dis, 2013, 5 Suppl 3: S234-245.

[15] 王光鎖，王正. 單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展. 中華胸心血管外科雜志，2014，30(4): 252-255.

(本文編輯：郭萌)

The clinical effect of modified decortication of pleural fibreboard on elderly patients with tuberculous empyema

CHENQi-liang,LIJun-xiao,XUJun-li,CUIYuan-bo,WANGZhi.

DepartmentofSurgery,ShaanxiProvincialTuberculosisControlHospital,Xi’an710100,China

LIJun-xiao,Email：3252827374@qq.com

Objective To explore the clinical effect of modified decortication of pleural fibreboard on elderly patients with tuberculous empyema. Methods The clinical data of patients with tuberculous empyema who aged ≥65 years and treated in the Department of Surgery, Shaanxi Provincial Tuberculosis Control Hospital from March 2014 to June 2015 were collected. According to the treatment method, patients were divided into traditional surgery group (40 cases) and modified operation group (45 cases). Traditional operation group was operated by routine method; while in the modified operation group, pulmonary lobes were freed and the gap was enlarged. The treatment effect, the levels of cytokines (IL-12, TNF-α and CRP), lung function (FVC, FEV1, and FEV1/FVC) and complication rate were compared between the two groups. Results The operation time of the modified group ((109.76±9.14) min) was longer than the traditional surgery group ((82.93±8.04) min), the hospitalization time ((14.42±2.42) d) was shorter than traditional surgery group ((18.37±3.12) d), and the level of peroperative bleeding ((235.85±18.22) ml) was higher than traditional surgery group ((172.46±15.37) ml); the differences were statistically significant (t=-14.29, 6.46, -17.22, respectively, allP<0.01). The treatment efficiency (97.78%, 44/45) of the modified group was significantly higher than that of the traditional surgery group (82.50%, 33/40); the difference was statistically significant (χ2=5.80,P=0.016). Six months after surgery, patients in the modified group had lower levels of IL-12 ((8.68±0.43) pg/ml), TNF-α ((8.22±2.06) pg/ml) and CRP ((22.26±8.45) mg/L) compared with the traditional surgery group (IL-12, (11.92±0.54) pg/ml; TNF-α, (14.25±2.25) pg/ml; CRP, (28.17±11.63) mg/L;t=30.75, 12.90, 2.70, respectively, allP<0.01). In the modified group, FVC ((2.32±0.65) L), FEV1((2.13±0.52) L) and FEV1/FVC ((48.26±8.26) %) were higher than the traditional surgery group (FVC, (1.83±0.48) L; FEV1, (1.68±0.34) L; FEV1/FVC, (43.45±6.85) %;t=-3.91, -4.66, -2.90, allP<0.01). There was no significant difference in the incidence of complications (including postoperative infection, tuberculosis spread and recurrence) between the two groups (17.50% (7/40) versus 6.67% (3/45);χ2=2.39,P=0.122). Conclusion Modified decortication of pleural fibreboard has good therapeutic effect or elderly patients with tuberculous empyema. It can obviously improves the pulmonary function of the patients, with the value of clinical application.

Empyema, tuberculous; Surgical procedures, operative; Diagnostic techniques and procedures; Treatment outcome； Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.014

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2012K16-12-05)

710100 西安，陜西省結(jié)核病防治院外科

李軍孝，Email：3252827374@qq.com

2017-03-10)