朱家寶，沈 尋，周新管，任登鵬，原睿智，梁曉波，王 磊，李夢凱

（1．運(yùn)城市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 運(yùn)城 044000；2．煤炭總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100028）

156例基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后療效分析

朱家寶1，沈 尋2，周新管1，任登鵬1，原睿智1，梁曉波1，王 磊1，李夢凱1

（1．運(yùn)城市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 運(yùn)城 044000；2．煤炭總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100028）

目的 通過對156例基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后療效分析，探討顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉與經(jīng)顳葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 回顧性分析顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)（89例，A組）與經(jīng)顳葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)（67例，B組）的患者術(shù)前GCS評分、血腫量及術(shù)后GCS評分、血腫清除率、改良Rankin量表評分，評估療效。結(jié)果 分析兩組間術(shù)前患者的GCS評分、血腫量，結(jié)果顯示兩組有良好的可比性，術(shù)后兩組患者GCS評分、血腫清除率、改良Rankin量表評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)組療效優(yōu)于經(jīng)顳葉皮層血腫清除術(shù)組，需結(jié)合術(shù)中情況靈活選用。

基底節(jié)區(qū)腦出血；經(jīng)外側(cè)裂-島葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)；經(jīng)顳葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)

基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病率約占高血壓腦出血的70%左右[1]，是致殘率、致死率最高的疾病之一。本文回顧性分析自2010年1月1日至2016年1月1日，我院顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)或經(jīng)顳葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)治療156例基底節(jié)區(qū)腦出血的療效，探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

156例患者中顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)治療的89例（A組），經(jīng)顳葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)治療的67例（B組）。其中，A組男性49人，女性40人，B組男性36人，女性31人；年齡方面，A組45～60歲55人，60～75歲34人；B組45～60歲35人，60～75歲32人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）頭顱CT掃描確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量30～80 mL；（2）患者年齡45～75歲；（3）手術(shù)時(shí)間均為發(fā)病后4～24小時(shí)；（4）均為非自動(dòng)出院，且隨訪超過6個(gè)月的病例；

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）創(chuàng)傷性腦出血、繼發(fā)性腫瘤卒中、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（2）有凝血功能障礙，或者長期口服抗凝藥物；（3）復(fù)發(fā)性顱內(nèi)出血；（4）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 術(shù)前一般資料分析

A、B組GCS評分3～8分別為16例、11例，9～12分別為34例、27例，13～14分別為29例、21例，15分別為10例、8例，x2=0.131，P=0.988。A、B組血腫量30～40 mL分別為23例、11例，41～50 mL分別為28例、15例，51～60 mL分別為20例、18例，61～70 mL分別為11例、12例，71～80 mL分別為7例、11例，x2=6.224，P=0.183。

1.6 手術(shù)方法

兩種術(shù)式均采用額顳部弧形切口入路。

經(jīng)側(cè)裂-島葉皮質(zhì)入路：術(shù)前無腦疝形成的患者骨窗大小約4 cm*6 cm，若術(shù)前合并腦疝的患者骨窗大小約6 cm*8 cm。去除骨窗后咬除蝶骨嵴至中顱窩底，馬蹄形或放射狀剪開硬腦膜。在顯微鏡下，先解剖外側(cè)裂池，釋放部分腦脊液，降低顱內(nèi)壓；再沿外側(cè)裂分開額顳葉，顯露深部的島葉，在島葉皮層無血管區(qū)做長約1 cm造瘺口，暴露血腫腔，沿血腫腔抽吸血腫，適當(dāng)殘留與血腫腔壁粘連較緊密的血腫，徹底止血，置引流管。

經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路：開顱方式、方法同經(jīng)側(cè)裂-島葉入路。在血腫距皮層最淺處，于顳中回或顳上回行長2～3 cm皮質(zhì)造瘺口，沿切口深入逐漸吸除部分腦組織直至暴露血腫腔，于顯微鏡下沿血腫腔抽吸血腫，適當(dāng)殘留與血腫腔壁粘連較緊密的血腫，徹底止血，置引流管。

2 結(jié) 果

術(shù)后進(jìn)行GCS評分及血腫清除率的比較，并采用改良Rankin量表對患者的神經(jīng)功能、生存質(zhì)量進(jìn)行評分，見表1。

術(shù)后A組患者中因再出血且患者家屬拒絕二次手術(shù)死亡1例；合并重癥肺部感染、腎功能障礙死亡1例。B組患者中因顱內(nèi)感染死亡1例；合并肝腎功能衰竭死亡1例。

A、B組GCS評分3～8均為0例，9～12分別為6例、9例，13～14分別為15例、20例，15分別為66例、36例，x2=7.102，P=0.029。A、B組血腫清除率≥90%分別為39例、22例，70%～90%分別為33例、18例，50%～70%分別為11例、17例，≤50%分別為6例、10例，x2=8.502，P=0.037。

表1 改良Rankin量表評分

可見，經(jīng)外側(cè)裂-島葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)組（A組），在患者GCS評分、血腫清除率、改良Rankin量表評分上均優(yōu)于經(jīng)顳葉皮層血腫清除術(shù)組（B組）。

3 討 論

手術(shù)是治療高血壓腦出血的有效方法之一，手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓（而不是破壞）的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)[2]。其手術(shù)方式主要有開顱血腫清除術(shù)、穿刺血腫引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、腦室穿刺血腫引流術(shù)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)與適應(yīng)癥。其中，開顱血腫清除術(shù)仍是主要的手術(shù)方式，具體手術(shù)方法主要為經(jīng)顳葉皮質(zhì)血腫清除或經(jīng)外側(cè)裂-島葉皮質(zhì)血腫清除顯微外科血腫清除術(shù)，前者為經(jīng)典術(shù)式；后者于1972 年由Suzuki等[3]首先提出，隨后該術(shù)式在國內(nèi)外得到逐步推廣應(yīng)用。

在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，盡量選擇在發(fā)病4小時(shí)后、24小時(shí)內(nèi)，爭取獲得良好的臨床療效。這是因?yàn)槟X出血一般30分鐘形成血腫，6～7小時(shí)血腫周圍腦組織由于凝血酶、血清蛋白等的毒性作用出現(xiàn)水腫。

在手術(shù)方式上采取經(jīng)外側(cè)裂-島葉皮質(zhì)血腫清除手術(shù)入路，可充分利用外側(cè)裂為顱腦的自然解剖間隙，并且多數(shù)情況下島葉皮質(zhì)與血腫腔的距離較顳葉與血腫腔的距離更近，經(jīng)島葉皮質(zhì)造瘺進(jìn)行血腫清除，腦組織損傷更小[4]，術(shù)后或者恢復(fù)較快。

在解剖分離外側(cè)裂的過程中，一般解剖外側(cè)裂的前升支和后支，長約3～5 cm，便可暴露島葉的一部分，大部分情況下，于島葉造瘺約1 cm，便可見血腫涌出。用雙極和吸引器相配合，伴隨著腦組織的波動(dòng)，以及周圍腦組織對血腫腔的擠壓，從該造瘺口緩慢吸出血腫后，再逐步深入血腫腔內(nèi)尋找責(zé)任血管，出血點(diǎn)常位于造瘺口下方附近。在處理血腫腔內(nèi)部時(shí)，要防止吸引器或腦壓板造成的二次損傷，處于水腫狀態(tài)下的血腫壁止血困難，易引起醫(yī)源性損傷，甚至誘發(fā)術(shù)后再出血。

在解剖外側(cè)裂時(shí)，對于單干型的外側(cè)裂靜脈，由于額側(cè)靜脈條數(shù)較多，易約束手術(shù)野，因此應(yīng)從側(cè)裂的顳側(cè)解剖。對于雙干、三干型外側(cè)裂靜脈，可在外側(cè)裂靜脈之間分離外側(cè)裂，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)該類型外側(cè)裂區(qū)淺靜脈的各干之間不存在吻合靜脈，且此處蛛網(wǎng)膜脆弱，容易分離，也不易損傷外側(cè)裂靜脈的屬支。對于血腫量較多的患者，腦組織腫脹明顯，可先行顳中回穿刺釋放部分血腫，待顱內(nèi)壓部分下降，再逐步分離外側(cè)裂，打開島葉，進(jìn)入血腫腔。

從入選的病例分析，顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)組療效優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)組，但需結(jié)合手術(shù)中的具體情況靈活選用，其目的在于以最小的創(chuàng)傷獲得最優(yōu)的臨床療效，盡力挽救患者生命，改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

[1] 游 潮,李 浩.進(jìn)一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(8):757-758.

[2] 王忠誠,主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:866.

[3] Suzuki J,Sato S.The new transinsular approach to the hypertensive intracerebral heamatoma[J].Jpn J Surg,1972,2(6):47-52.

[4] 萬曉強(qiáng),鄭念東.側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(3):410-411.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-6681.2017.01.55.02