鐘鳴谷 伍益 李智斌 董家軍

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去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死(附30例報(bào)道)

鐘鳴谷 伍益 李智斌 董家軍

目的 探討去骨瓣減壓治療大面積腦梗死的意義、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧。方法 回顧分析2010年7月～2015年7月江門(mén)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的30例大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)分析其手術(shù)的意義、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)操作的體會(huì)。結(jié)果 25例患者術(shù)后存活，5例死亡。去骨瓣減壓術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)較術(shù)前明顯改善(t=-5.08，P<0.05)。術(shù)前瞳孔散大24例，術(shù)后有16例瞳孔縮小(80%)。術(shù)后絕大多數(shù)病例CT中線移位較術(shù)前回復(fù)(28/30)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分4分7例，3分17例，2分1例，1分5例。結(jié)論 去骨瓣減壓術(shù)是大面積腦梗死的有效治療手段，早期外科干預(yù)、術(shù)中充分減壓可提高大面積腦梗死患者的生存率。

大面積腦梗死 去骨瓣減壓術(shù) 療效

腦梗死作為常見(jiàn)腦血管病，通常接受內(nèi)科治療，但大腦中動(dòng)脈主干閉塞、甚至同時(shí)累及大腦前、后動(dòng)脈的大面積腦梗死，經(jīng)傳統(tǒng)內(nèi)科治療多數(shù)療效欠佳，具有較高致死、致殘率。去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死對(duì)于挽救患者生命具有積極意義。本研究總結(jié)近5年來(lái)本科收治的大面積腦梗死手術(shù)治療的30例病例的臨床資料及手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月～2015年7月在江門(mén)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科接受開(kāi)顱手術(shù)的大面積腦梗死患者共30例，其中男22例，女8例，發(fā)病年齡40～72歲，平均年齡(53.6±7.5)歲。既往史中存在腦梗死危險(xiǎn)因素者為53.3%(16/30)，最常見(jiàn)為高血壓病(12例)，其次為心律失常(4例)和糖尿病(3例)，13例既往史中無(wú)特殊記載。

1.2 術(shù)前診斷

所有病例均是根據(jù)臨床、體征及影像學(xué)檢查確診。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～13分，平均(7.4±2.9)分，其中≤5分者8例，≤8分者17例，9-13分者5例。大部分均伴有偏癱體征，位于主側(cè)半球者尚伴有失語(yǔ)。30例患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查，2例經(jīng)MR、28例經(jīng)CT確診。病灶位于左側(cè)10例，右側(cè)20例。病灶單純位于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)者17例，大腦前、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)者8例，大腦中、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)者5例。中線移位<10 mm 12例，≥10 mm 18例。

1.3 治療

26例首診入神經(jīng)內(nèi)科住院，入院后均經(jīng)過(guò)較為正規(guī)的內(nèi)科治療，包括脫水(甘露醇、呋塞米等)、抗血小板聚集(阿司匹林、奧扎格雷鈉等)、自由基清除劑依達(dá)拉奉及對(duì)癥治療。2例患者尚進(jìn)行了靜脈溶栓治療。患者經(jīng)上述保守治療效果欠佳，均出現(xiàn)不同程度意識(shí)水平惡化，24例尚伴有一側(cè)瞳孔散大的腦疝征象，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科行急診手術(shù)治療。4例因腦疝首診入神經(jīng)外科的病例術(shù)前也經(jīng)脫水治療以爭(zhēng)取術(shù)前準(zhǔn)備。從發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間間隔為16～150 h。

所有患者均行去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)方法如下：采用全身麻醉后患者仰臥位，頭托固定，頭偏健側(cè)，取額顳頂“？”形切口，起自顴弓上方外耳道前1 cm處，向后繞過(guò)頂結(jié)節(jié)，行向前至發(fā)際內(nèi)近中線處；額顳頂部大骨瓣開(kāi)顱，棄去骨瓣，咬平蝶骨嵴、并向下咬除顳鱗至中顱窩底；骨窗緣提吊硬膜，創(chuàng)面妥為止血后星狀剪開(kāi)硬膜，自體筋膜或人工膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜，根據(jù)情況切除額顳葉腦組織及顳肌以增強(qiáng)減壓效果，硬膜外置引流管，分層縫合皮下及頭皮。

術(shù)后針對(duì)性治療包括脫水、改善循環(huán)、抗血小板凝集、促醒等，若術(shù)中止血徹底，術(shù)后不用止血?jiǎng)?。術(shù)后盡早行肢體功能鍛煉、針灸刺激及高壓氧等治療。

1.4 療效評(píng)定

記錄并比較患者術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)的GCS評(píng)分，手術(shù)前后的瞳孔變化情況及CT上的中線移位情況(表1)。預(yù)后的判斷根據(jù)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)測(cè)，評(píng)價(jià)其在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的預(yù)后情況。

表1 患者情況手術(shù)前后比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后均數(shù)的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

本組病例存活25例，5例死亡。術(shù)后GCS為3～15分，平均(11.1±3.7)分，術(shù)前、術(shù)后GCS評(píng)分明顯提高(t=-5.08，P<0.05)。術(shù)前瞳孔散大24例，術(shù)后有16例瞳孔縮小(80%)。術(shù)后病例均在24 h內(nèi)復(fù)查CT，有28例中線移位較術(shù)前回復(fù)(圖1)，2例移位加重，考慮顳肌腫脹所致，后再次手術(shù)切除顳肌。死亡5例，有3例因術(shù)后并發(fā)癥死于多器官功能衰竭，另2例家屬放棄治療后死亡。

圖1 患者手術(shù)前后CT顯示手術(shù)后中線移位明顯回復(fù)

術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)估所有病例的GOS情況，其中GOS評(píng)分4分7例，3分17例，2分1例，1分5例。3分病例多因一側(cè)肢體癱瘓所致，優(yōu)勢(shì)半球梗死患者均存在不同程度的失語(yǔ)。

3 討 論

大面積腦梗死又稱(chēng)為惡性大腦中動(dòng)脈閉塞，指大腦中動(dòng)脈主干阻塞所致的大面積腦缺血、壞死，一般梗死面積超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的50%，可伴有大腦前、大腦后動(dòng)脈梗死，其發(fā)生率約占全部腦梗死病例的5%[1]。腦梗死后誘發(fā)的腦腫脹導(dǎo)致組織供血減少，腦細(xì)胞缺血加重細(xì)胞水腫，如此交替作用導(dǎo)致惡性顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)病情加重、腦疝。因梗死面積大，水腫反應(yīng)重，既往經(jīng)傳統(tǒng)內(nèi)科治療的病死率達(dá)70%-80%[2]。外科手術(shù)通過(guò)去除梗死側(cè)顱骨、敞開(kāi)硬膜，使腫脹腦組織獲得額外空間，減少對(duì)血管、腦干的壓迫，阻斷了上述惡性循環(huán)過(guò)程。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及多家外科中心的臨床研究，去骨瓣減壓術(shù)可顯著降低病死率、縮短住院時(shí)間[3-5]。本組病例手術(shù)后GCS較術(shù)前大部分均有提高，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

目前較為一致的手術(shù)適應(yīng)癥包括(1)患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效而處于腦疝前期或早期；(2)CT見(jiàn)大面積腦梗死，中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)10 mm，基底池受壓；(3)排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變。近年來(lái)研究多數(shù)傾向于早期手術(shù)干預(yù)。Schwab等[6]的主張腦卒中發(fā)病后24 h內(nèi)手術(shù)治療可獲得較好療效。一項(xiàng)近期進(jìn)行的腦梗死大骨瓣減壓的RCT研究提示發(fā)病以后48 h內(nèi)手術(shù)治療可獲得較好預(yù)后[7]。本組中隨訪的GOS評(píng)分偏低(≤3分病例數(shù)為76.7%)，分析可能由于本組患者中大部分發(fā)生了腦疝才轉(zhuǎn)入外科手術(shù)(24/30，80%)，未在腦疝前或腦疝早期及時(shí)干預(yù)，導(dǎo)致本組的致死、致殘率較高。故在保守治療過(guò)程中如出現(xiàn)神志、肌力惡化及腦疝早期表現(xiàn)時(shí)應(yīng)積極考慮外科干預(yù)。

手術(shù)方法目前均采用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，在具體手術(shù)操作上本研究有如下體會(huì)(1)減壓要充分骨窗上緣、后緣要充分暴露出顳、頂葉腫脹腦組織，下緣要基本平中顱底、并咬平蝶骨嵴，以減少顳葉嵌頓的可能，同時(shí)硬腦膜減張要充分。Ronchetti等[8]主張減壓范圍的前后徑應(yīng)不低于12 cm。本研究有2例患者，術(shù)中顳鱗骨質(zhì)未充分去除，術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦組織嵌頓、未能充分向外膨出，使中線移位較術(shù)前加重，應(yīng)該吸取教訓(xùn)；(2)切除腦組織內(nèi)減壓要根據(jù)實(shí)際情況決定術(shù)中是否切除腦組織目前各方說(shuō)法不一，Robertson[9]等主張去除骨瓣時(shí)同時(shí)切除部分額顳葉腦組織，以增加減壓效果，并報(bào)道手術(shù)后病死率為16.7%；而B(niǎo)ian等[10]在大鼠模型中發(fā)現(xiàn)梗死組織在去骨瓣后體積有縮小趨勢(shì)，Cheung等[11]通過(guò)DWI研究后認(rèn)為單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)預(yù)后優(yōu)于同時(shí)行內(nèi)減壓的病例。本組中有4例去骨瓣后同時(shí)行切除部分額顳葉的內(nèi)減壓術(shù)，術(shù)前CT提示中線移位均超過(guò)12 mm，其中有3例為急診入院后立即手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦腫脹嚴(yán)重，腦組織無(wú)搏動(dòng)，梗死區(qū)組織硬化、壞死明顯，已無(wú)功能，遂決定行內(nèi)減壓術(shù)。因此，本研究認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況謹(jǐn)慎決定是否行內(nèi)減壓術(shù)，盡量保留可能存活的腦組織；(3)必要時(shí)可考慮行顳肌切除減壓。本組病例早期處理時(shí)單純施行棄去顳部骨瓣的減壓術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分患者顳肌腫脹明顯，減壓效果不佳，遂再次手術(shù)切除顳肌后經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)減壓效果較好，且對(duì)患者咀嚼功能未有明顯影響(最長(zhǎng)者術(shù)后近5年)。Park[12]等學(xué)者也建議行擴(kuò)大去骨瓣減壓術(shù)(去骨瓣+去顳肌及筋膜)，手術(shù)病死率20%。本組病例手術(shù)病死率16.7%，與Park報(bào)道接近。

總之，大面積腦梗死作為腦血管閉塞后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其外科干預(yù)的效果已為多數(shù)外科醫(yī)生肯定。對(duì)于保守治療無(wú)效的大面積腦梗死患者通過(guò)早期手術(shù)，充分減壓可以挽救大部分患者的生命。

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(2016-06-20收稿)

Decompressive craniectomy for massive ischemic stroke (a report of 30 cases)

ZhongMinggu,WuYi,LiZhibin,etal.

DepartmentofNeurosurgery,JiangmencentralHospital,Jiangmen,GuangdongProvince，Jiangmen529000

Objective To explore the significance, indication and operative skills of decompressive craniectomy in treatment of massive cerebral infarction.Methods The data of 30 patients with massive cerebral infarction who underwent decompressive craniectomy from July 2009 to July 2015 were retrospectively analyzed.Results 25 cases survived after operation,5 died.Most of the patients had significant increase in Glasgow coma scale (GOS) after surgery(t=-5.08,P<0.05).The midline shift in most of the cases alleviated(28/30).Glasgow outcome score (GOS) at the three-month follow-up after surgery were 4 points in 7 cases,3 points in 17 cases,2 points in 1 cases,and 1 points in 5 cases.Conclusion Decompressive craniectomy was regarded as an effective treatment for the massive cerebral infarction.Surgical intervention in the early stage and thorough decompression contributed to better survival.

Massive cerebral infarction Decompressive craniectomy Efficacy

52900 廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

R743.3

A

1007-0478(2017)02-0118-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.009