畢娜 丁紅 蘇天嬌 楊雪

1. 解放軍第309醫(yī)院骨科中心，北京 100091 2. 解放軍第309醫(yī)院外聯(lián)辦，北京 100091

人口老齡化使骨質(zhì)疏松對我國人民生命健康的危害日益嚴(yán)重。在歐美國家骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為僅次于心腦血管疾病的危害健康的疾病。根據(jù)全國流行病學(xué)調(diào)查估算，我國有2億以上的人群存在低骨量問題。50歲以上人群中骨質(zhì)疏松總患病率為15.7%，其中女性為30.8%，男性為8.8%[1]。骨質(zhì)疏松癥綜合診療模式包括合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、補(bǔ)充鈣劑和維生素D、藥物治療及必要的手術(shù)治療。在正規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，通過健康指導(dǎo)建立健康飲食行為，是骨質(zhì)疏松綜合治療的基礎(chǔ)。由于多數(shù)骨質(zhì)疏松患者不需要住院治療，因此了解其居家飲食行為及影響因素，可以有針對性地調(diào)整健康管理策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年5月在解放軍第309醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體所屬的8個社區(qū)隨機(jī)選擇160例(每社區(qū)20例)電子健康檔案登記患有骨質(zhì)疏松的患者。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)雙能X線骨密度測定正位腰椎、股骨頸及Ward三角任意一個部位所得的T值≤-2.5SD。納入標(biāo)準(zhǔn)：以往接受過骨質(zhì)疏松飲食健康教育指導(dǎo)；患者可以獨立或輔助下購買和制作日常飲食；患者或家屬具有閱讀能力，了解本研究目的并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙、智力障礙者；體能不佳者；聽力、視力障礙不適合現(xiàn)場問卷調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方法：符合研究入選標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松患者，在所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行集體現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查者經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，首先說明本次調(diào)查的目的是為了解骨質(zhì)疏松患者飲食行為現(xiàn)狀及相關(guān)因素，并承諾匿名調(diào)查。調(diào)查時間為10 min。

1.2.2調(diào)查項目：(1)骨質(zhì)疏松患者飲食行為：參考華中科技大學(xué)魏晟的《成年人飲食行為評價量表》[2]，結(jié)合骨質(zhì)疏松患者飲食指導(dǎo)要點，選擇并修訂其中“食物選擇、食物制作、健康飲食意識和飲食偏好”4個部分，共30項，每項分為“很不符合”“不符合”“不確定”“符合”“非常符合”。其中正向問題18項，采用1～5賦分法；反向問題11項，采用5～1賦分法，滿分150分。(2)骨質(zhì)疏松患者獨立生活能力：采用美國Lawton和Brody制定的日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[3]，由軀體生活自理量表(physical self-maintenancescale，PSMS)和工具性日常生活能力量表(instrumental activities of daily living scale，IADL)組成(見表1)。ADL共14項，其中PSMS共6項，分別為行走、吃飯、穿衣、梳頭刷牙、洗澡和定時上廁所；IADL共8項，分別為使用公共車輛、做飯菜、做家務(wù)、吃藥、洗衣、購物、打電話和處理自己錢物。評分為4個等級，1=自己完全可以做，2=有些困難，3=需要幫助，4=根本無法完成。單項分1分為正常，2～4分為功能下降。(3)骨質(zhì)疏松患者家庭關(guān)懷度：采用美國西雅圖華盛頓大學(xué)Smilkstein編制的《家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷》(PAGAR)[3]評價骨質(zhì)疏松患者個體對家庭功能滿意度，包括5個問題：①當(dāng)我遇到問題時，可以從家人得到滿意的幫助；②我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式；③當(dāng)我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持；④我很滿意家人對我的情緒(喜、怒、衰、樂)表示關(guān)心和愛護(hù)的方式；⑤我很滿意家人與我共度時光的方式。每個問題按照0～2進(jìn)行3級計分，“幾乎很少”計0分，“有時這樣”計1分，“經(jīng)常這樣”計2分。滿分10分，總分7～10分表示家庭功能良好，總分4～6分表示家庭功能中度障礙，總分0～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。(4)健康飲食知曉程度：采用自行設(shè)計的《骨質(zhì)疏松飲食健康知識調(diào)查表》，共10個問題，每題采用0～1進(jìn)行評分，1=正確，0=不正確，滿分10分。(5)社會支持度：采用肖水源編制的《社會支持評定量表》(SSRS)[3]，分別對骨質(zhì)疏松患者客觀支持、主觀支持和支持利用度進(jìn)行測評。包括與朋友關(guān)系、近一年來居住情況、與鄰居關(guān)系、與同事關(guān)系、從家庭成員得到的支持和照顧程度、遇到急難情況時曾經(jīng)得到的經(jīng)常支持和解決實際問題的幫助的來源、遇到急難情況時曾得到的安慰和關(guān)心的來源、遇到煩惱時的傾訴方式、遇到煩惱時的求助方式以及參加團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動情況10個問題。每個問題4個選項，分別按照1～4進(jìn)行計分。(6)其他項目：包括年齡、文化程度、是否與子女共同生活、患有其他慢性病種類和名稱。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，CHISS2011統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用多元回歸方法，以骨質(zhì)疏松患者飲食行為評價結(jié)果為因變量進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問卷160份，回收有效問卷131份，有效回收率81.88%。131例骨質(zhì)疏松患者平均年齡(68.22±12.31)歲，男性48例，女性83例。與子女共同生活的有55人，占41.98%；骨質(zhì)疏松患者飲食行為評分為(98.80±23.74)分，PSMS評分為(9.27±3.14)分，IADL評分為(18.31±7.42)分，家庭關(guān)懷度評分為(3.96±1.72)分，社會支持度評分為(32.28±8.01)分，飲食健康教育知曉率為89.32%。同時患有一種非傳染性慢性病者61人，占46.56%；兩種非傳染性慢性病者49人，占37.40%；3種及以上非傳染性慢性病者14人，占10.69%。

2.1 骨質(zhì)疏松患者飲食行為相關(guān)因素分析

采用多元回歸方法，以骨質(zhì)疏松患者飲食行為評價結(jié)果為因變量進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表1。模型復(fù)相關(guān)系數(shù)為0.5806，P<0.01。

表1 骨質(zhì)疏松患者飲食行為相關(guān)因素多元分析結(jié)果Table 1 Multiple regression analysis of related factors of dietary behavior in osteoporosis

2.2 社區(qū)骨質(zhì)疏松患者飲食行為評分(表2)

表2 骨質(zhì)疏松患者飲食行為評分Table 2 Scores of dietary behavior in

3 討論

骨質(zhì)疏松癥隨著老年人口的不斷增加成為世界各國日益關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。骨質(zhì)疏松癥的影響因素很多，而膳食因素是其中一個最方便的人為可控因素。合理的膳食構(gòu)成、良好的飲食習(xí)慣與方式有助于盡可能地減少骨丟失[4]。對于均衡飲食，食物購買和選擇是基礎(chǔ)。但是本調(diào)查研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松患者食物選擇原則得分最高的是“考慮便利原則”，其次是“考慮是否新鮮”。對于“變換飯菜花樣”“注意不同食物搭配”考慮較少。在食物制作過程中“經(jīng)常按照健康食譜做飯”得分為(3.46±1.21)分，并不理想，很多患者還存在“經(jīng)常熱一些剩飯剩菜”“過了保質(zhì)期的食物，只要沒壞也可以吃”的現(xiàn)象。在飲食偏好方面，豆制品、奶制品等骨質(zhì)疏松飲食處方中推薦食物的并不是本組骨質(zhì)疏松患者的優(yōu)先選擇。在健康飲食意識方面，比較“關(guān)注健康飲食方面的信息”，但是不會“因為健康的需要選擇不喜歡的食物”，并且不會“為了補(bǔ)充鈣質(zhì)選擇或限制某些食物”，“吃維生素或鈣片”的情況也不樂觀。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松患者的飲食行為依從性并不樂觀，影響其疾病預(yù)后和生活質(zhì)量?；诿绹】倒芾韺W(xué)家勞倫斯·格林的PRECEDED-PROCEED健康管理模式[4]，從傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素3個方面制定健康管理策略，提高骨質(zhì)疏松患者飲食行為的依從性。

3.1 制定適合地區(qū)飲食特點、直觀的骨質(zhì)疏松營養(yǎng)處方

傾向因素指產(chǎn)生某種行為的動機(jī)，或是誘發(fā)某種行為的因素。由表1可見，以骨質(zhì)疏松患者飲食行為為因變量，“健康飲食知曉率”偏回歸系數(shù)為5.8281，P=0.0246。結(jié)果提示提高健康飲食知曉率，可以從傾向因素干預(yù)角度，改善骨質(zhì)疏松患者飲食行為依從性。目前國內(nèi)骨質(zhì)疏松飲食指導(dǎo)主要以健康宣教和營養(yǎng)處方為主要形式。

在健康教育方面，包括營養(yǎng)原則，即高鈣、低鹽、適量蛋白質(zhì)的均衡飲食，以及適宜和不適宜的食物種類。但是由于我國居民飲食習(xí)慣的地域性特點，以及語言習(xí)慣差異，食物的喜好程度、食用頻度，甚至稱呼均有可能不同。如海鮮類食品是推薦的高鈣和富含優(yōu)質(zhì)蛋白食物，沿海地區(qū)居民食用較多，但本調(diào)查結(jié)果顯示京西北社區(qū)居民食用較少；奶制品也是推薦的高鈣食物，但由于自幼養(yǎng)成的飲食習(xí)慣，奶制品[5]并不為本組研究對象普遍接受，而以豆制品為主要的補(bǔ)鈣食品(表2)。因此，通用的營養(yǎng)健康教育并不完全符合本組居民的飲食特點。

在營養(yǎng)處方方面，主要為每日各種營養(yǎng)素攝入量[6]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，“經(jīng)常按照健康食譜做飯”評分為(3.46±1.21)分，提示骨質(zhì)疏松營養(yǎng)處方的利用率并不高。分析原因，目前的營養(yǎng)處方多為依據(jù)膳食指南的食物分類，未具體到每一日、每一餐的菜譜。以各種營養(yǎng)素攝入量為處方開具內(nèi)容，使用過程中需要換算成食品量，過程繁瑣且缺乏直觀性。另外，本調(diào)查結(jié)果顯示，131例調(diào)查對象中，同時患有其他非傳染性慢性病者124人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的94.66%。由于不同的慢性病對飲食均有不同程度的要求，也影響了骨質(zhì)疏松患者飲食行為的依從性。因此，需要根據(jù)本醫(yī)聯(lián)體社區(qū)居民的飲食種類和飲食習(xí)慣，制定可操作性的、符合不同人群口味的周或月食譜。制作直觀的骨質(zhì)疏松患者健康飲食指導(dǎo)卡片，采用減法原則，指導(dǎo)老年人選擇適合自身健康和患病特點的食物種類，而不是目前常用的列舉哪些食物適合，哪些食物不適合。醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院發(fā)揮專業(yè)指導(dǎo)作用，為社區(qū)提供飲食健康指導(dǎo)業(yè)務(wù)和技術(shù)支持，切實提高骨質(zhì)疏松患者個性化的飲食知曉率。

3.2 建立符合骨質(zhì)疏松患者活動能力和飲食需求的社區(qū)副食供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)

促成因素是指促使某種行為動機(jī)或愿望得以實現(xiàn)的技術(shù)和資源。從飲食行為角度考慮，購買食品的場所和途徑、到達(dá)場所的工具及其可利用度屬于促成因素。本組調(diào)查結(jié)果顯示，購買便利、食物新鮮是調(diào)查對象選擇食物的主要原則，對食物價格考慮較多(見表2“食物選擇”)。骨質(zhì)疏松患者由于骨量減少引起骨骼微結(jié)構(gòu)變化、彈性下降和骨質(zhì)變脆，常伴有骨骼疼痛以及易發(fā)生骨折，因此步行、負(fù)重能力有別于同齡其他人群，不適合到距離較遠(yuǎn)的大型市場購買新鮮、價廉的主副食品。另外，本組調(diào)查對象與子女共同生活的有55人，占41.98%。多數(shù)老年人不具備駕駛私家車的能力，因此購物特點也不同于中青年人群。由表1可見，IADL(包括使用公共車輛、購物、打電話和處理自己錢物等的能力)的偏回歸系數(shù)為-1.1617，P<0.01；社會支持度偏回歸系數(shù)為1.3108，P<0.01。研究結(jié)果提示，有必要關(guān)注骨質(zhì)疏松老年人購物能力，并采取多種措施滿足健康飲食行為購物需求。醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站定期進(jìn)行骨質(zhì)疏松患者運(yùn)動能力和負(fù)重能力評估，指導(dǎo)合理使用輔助用具，提高日常生活活動能力。調(diào)查本社區(qū)居民主副食購物需求，結(jié)合骨質(zhì)疏松健康飲食特點，在社區(qū)或步行能力允許范圍內(nèi)設(shè)置小型菜市場，主副食種類滿足日常購買和健康飲食需要；在社區(qū)和周邊大型超市之間建立社區(qū)購物班車，根據(jù)社區(qū)居民需求，每日定時或每周幾次，滿足大量購物需求。同時關(guān)注購物上樓問題，對于沒有電梯的社區(qū)，可以建立志愿者服務(wù)隊，為老年患者提供購物支持。對于不能獨立上下樓的骨質(zhì)疏松患者，可以建立社區(qū)預(yù)約購物熱線電話，由社區(qū)志愿服務(wù)隊提供上門服務(wù)，并可同時開展健康飲食指導(dǎo)。

3.3 開展以家庭養(yǎng)老為重點的骨質(zhì)疏松社區(qū)健康指導(dǎo)

強(qiáng)化因素指激勵行為維持、發(fā)展或減弱的因素。我國的養(yǎng)老方式主要包括居家養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老3種。對于社區(qū)骨質(zhì)疏松患者，大多數(shù)以家庭養(yǎng)老為主。家庭模式和關(guān)系是骨質(zhì)疏松患者健康飲食行為的強(qiáng)化因素。本研究結(jié)果顯示，“家庭關(guān)懷度”偏回歸系數(shù)為2.8422，P<0.01；“是否與子女共同生活”偏回歸系數(shù)為14.8076，P<0.01。提示家人的有效參與和恰當(dāng)?shù)募畲胧┯欣诮⒔】碉嬍承袨椤?/p>

醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)了解骨質(zhì)疏松患者家庭生活狀況，并定期進(jìn)行家庭關(guān)懷度評估，指導(dǎo)家庭成員合理利用正向激勵技巧。例如，考慮到老年人節(jié)儉的生活特點，指導(dǎo)家庭成員與老年人一起計算健康飲食的購物支出和骨質(zhì)疏松患病治療護(hù)理支出，用節(jié)省經(jīng)濟(jì)開支的辦法激勵健康飲食行為。調(diào)查顯示，本組調(diào)查對象中，食用剩飯剩菜或過了保質(zhì)期但未變質(zhì)食品的現(xiàn)象較明顯(見表2“食物制作”)。此種行為可以采用負(fù)向激勵與正向激勵相結(jié)合的方法，用多媒體演示食物腐敗和變質(zhì)的過程，列舉食用不新鮮食物引發(fā)食源性疾病的案例。結(jié)合個性化營養(yǎng)食譜，鼓勵每餐定量制作食物。定期組織社區(qū)居民健康飲食活動，對每餐定量較好的家庭給予表揚(yáng)和頒發(fā)小禮物。本組調(diào)查對象“買食物前總要做個計劃”(見表2“食物制作”)的情況不太理想，因此醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院在患者就診時提供門診健康咨詢，或提供延伸服務(wù)[7]上門指導(dǎo)患者和家庭成員共同制定食物購買計劃，避免剩余食品，保證骨質(zhì)疏松患者飲食安全、健康、均衡。